Medicina

Ibero-Latino-Americana

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

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Luciano Domínguez Soto, José Gay Prieto, David Grinspan, Francisco Kerdel-Vegas, Antar Padilha Gonçalves,
Joaquín Piñol Aguadé, Juan di Prisco, Augusto Salazar Leite

Consejo Editorial Coordinadores de Secciones

Director Comité Editorial Educación Médica Continuada Dermatopatología

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Mario Lecha Enrique Herrera Ceballos Carlos Fernando Gatti Margarita Larralde
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Antonio Massa
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Octavio Servitje Bedate Dr. Jorge Ocampo Candiani
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Antonio Vilalta Solsona
Mercedes Florez White Joan Vilaplana Vilaplana
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María Esther Villarreal Mario Sancho Torres Patricia Chang Paraguay Uruguay
Brasil Cuba Walter Morales Arnaldo Aldama Caballero Mariela Álvarez
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Mauricio Alchorne Ecuador Carlos Villanueva Ochoa Elisa Isabel Cubilla Spezzini Pablo Pera Pirotto
Marcia Ramos e Silva Patricio Freire Murgueytio Honduras Antonio José Guzmán Fawcett
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de Dermatología

Directorio
Comité Ejecutivo (2018-2020) Comité de Directores
Presidente Dirección de Educación Médica
Horacio Cabo (Argentina)
Director: Carlos Fernando Gatti (Argentina)
Vicepresidente 1 Directora adjunta: Esperanza Meléndez (Colombia)
Omar Lupi (Brasil)
Dirección de Asuntos Internacionales
Vicepresidente 2
Félix Fich (Chile) Directora: Judith Domínguez Cherit (México)
Directora adjunta: Rosalía Ballona (Perú)
Vicepresidente 3
José Luis López Estebaranz (España)
Dirección de Certificaciones y Acreditaciones
Secretaria General
Directora: Caroline Agorio (Uruguay)
Ivonne Arellano (México)
Directora adjunta: Almudena Nuño (España)
Secretario General Adjunto
Denise Steiner (Brasil) Dirección de Asuntos Científicos

Tesorero Director: Renato Bakos (Brasil)

Patricio Freire (Ecuador) Directora adjunta: Emilia Cohen Sabban (Argentina)

Tesorera adjunta
Dirección del Programa de Asistencia Médica y Educación
Diana Santiago (Panamá)
Director: Antonio Guzmán (Paraguay)
Vocal 1
Directora adjunta: Emma Guzmán (República Dominicana)
Patricia Chang (Guatemala)

Vocal 2 Revista Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana

Mariel Isa Pimentel (República Dominicana) Director: Julián Conejo Mir (España)

Direcciones Asesoras
Dirección de Becas y Pasantías
Directora: Elda Giansante (Venezuela)
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Dirección de Reglamentos y Estatuto

Director: Paulo Cunha (Brasil)
Director Adjunto: Cándido Mejía Padilla (Honduras)

Dirección de Avales Científicos

Director: Gonzalo Marrugo (Colombia)
Directora Adjunta: Patricia Troielli (Argentina)

Dirección de Innovación y Tecnología

Director: José Manuel Ríos Yuil (Panamá)
Director adjunto: Román Miñano (España)
Integrantes: Carolina Marçon (Brasil)
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Co-Coordinador de Delegados Nacionales del CILAD

Jhonny De La Riva Salinas (Bolivia)

Secretaría Administrativa del CILAD

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Contenido Vol. 48, Núm. 1 Enero-Abril 2020

Editorial Revisión

5 El mundo cambió 47 Secuenciación de nueva generación:

Omar Lupi* utilidad en dermatología
Sandra Pinedo-Donelli,* Elizabeth Ball‡
Originales
Cirugía
7 Lupus eritematoso tumidus:
estudio clínico y epidemiológico 63 Carcinoma de células de Merkel.
Candela Preti,* Estudio observacional
Gabriela Bendjuia,‡ retrospectivo (1998-2018)
Roberto Schroh,§ del Hospital Universitario Basurto
José Manuel Mascaro| Nerea González-Romero,*
Ane Lobato-Izagirre,*
16 Prevalencia de manifestaciones Laura Blanch-Rius,‡
mucocutáneas en pacientes con Goikoane Cancho-Galán,§
diabetes mellitus tipo 2 Rosa Izu-Belloso‡
Luis Carlos Morales-Godínez,*
Irlin Roselí Hernández-Pérez* Casos clínicos / Terapéuticos

21 Sífilis secundaria, 590 dilemas resueltos 69 Esclerodermia sistémica juvenil en

Alcira Bermejo,* una lactante: reporte de caso
Viviana Leiro,* Alexandra Romero Flores,*
Malena Colasanti, ‡ Noemí Chávez Dávila,‡
Mercedes Solís Ramírez, ‡ Marcelo Toro Arias,§
Mariel McGuire,§ Liliana Olivares| María Cecilia Vivar|

29 Evaluación de calidad de vida 75 Infección gonocócica diseminada:

en pacientes con acné: validación otra gran simuladora
de una escala de medición Andrés Label,*
Sandra Muvdi,* Luciana L Tirelli,‡
Socorro Moreno,‡ Paula C Luna,§
Viviana Rodríguez,§ Verónica L Llorca,§
Laura Charry|| Juan J Solé,§
Félix A Vigovich,||
41 Fibroxantomas atípicos: Margarita Larralde¶
estudio en 52 casos
José Juan Pereyra Rodríguez,* 80 Pigmentación lentiginosa mastocítica
Nahyr Parra Manrique,* Eduardo Marín Hernández,*
Javier Domínguez Cruz,‡ Pamela Orozco Olguín,‡
Rosa Corbis Llopis, ‡
Ángeles Monserrat Rodríguez Sánchez,§
Julián Conejo‑Mir ‡
Alfredo Valero Gómez|

www.medigraphic.com/medicinacutanea
Contents Vol. 48, No. 1 January-April 2020

Editorial Review

5 The world changed 47 Next generation sequencing:

Omar Lupi* use in dermatology
Sandra Pinedo-Donelli,* Elizabeth Ball‡
Original articles
Surgery
7 Lupus erythematosus tumidus: a
clinical and epidemiological study 63 Merkel cell carcinoma.
Candela Preti,* A retrospective observational
Gabriela Bendjuia,‡ study (1998-2018) in a
Roberto Schroh,§ University Hospital
José Manuel Mascaro| Nerea González-Romero,*
Ane Lobato-Izagirre,*
16 Prevalence of mucocutaneous Laura Blanch-Rius,‡
manifestations in patients Goikoane Cancho-Galán,§
with diabetics type 2 Rosa Izu-Belloso‡
Luis Carlos Morales-Godínez,*
Irlin Roselí Hernández-Pérez* Clinical cases / Therapeutic

21 Secondary syphilis, 590 dilemmas resolved 69 Juvenile systemic sclerosis in an infant:

Alcira Bermejo,* case report
Viviana Leiro,* Alexandra Romero Flores,*
Malena Colasanti,‡ Noemí Chávez Dávila,‡
Mercedes Solís Ramírez,‡ Marcelo Toro Arias,§
Mariel McGuire,§ Liliana Olivares|| María Cecilia Vivar||

29 Evaluation of quality of life in 75 Disseminated gonococcal infection:

patients with acne: validation another great simulator
of a measurement scale Andrés Label,*
Sandra Muvdi,* Luciana L Tirelli,‡
Socorro Moreno,‡ Paula C Luna,§
Viviana Rodríguez,§ Verónica L Llorca,§
Laura Charry|| Juan J Solé,§
Félix A Vigovich,||
41 Atypical fibroxanthomas: Margarita Larralde¶
study in 52 cases
José Juan Pereyra Rodríguez,* 80 Mastocytic lentiginous pigmentation
Nahyr Parra Manrique,* Eduardo Marín Hernández,*
Javier Domínguez Cruz,‡ Pamela Orozco Olguín,‡
Rosa Corbis Llopis, ‡
Ángeles Monserrat Rodríguez Sánchez,§
Julián Conejo‑Mir‡ Alfredo Valero Gómez||

www.medigraphic.com/medicinacutanea

Localizador: 20006
doi: 10.35366/93972
* Primer Vicepresidente
del CILAD, Profesor titular
y Jefe del Servicio de
Dermatología de Policlínica
General de Río de Janeiro
(PGRJ), Profesor asociado
de dermatología en la
Universidad Federal del
Estado de Río de Janeiro
(UNIRIO).
Conflicto de intereses:
Ninguno.
Recibido:
01/Junio/2020.
Aceptado:
01/Junio/2020.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 5
El mundo cambió
The world changed
Omar Lupi*
L a pandemia de COVID-19 se ha extendido
por todo el mundo en los últimos meses.
Miles de personas están muriendo y sufriendo
como no se había visto en 100 años, desde la
gran pandemia de 1917/18, causada por el
virus de la gripe, la más grande de toda la his-
toria. Más de la mitad de la población mundial
ahora vive en cuarentena. Estamos enfrentando
un momento histórico y muy difícil.
La pandemia de coronavirus marca el final del
siglo XX. Había una impresión entre los sociólogos
de que faltaba un hito para recalcar el fin del
siglo; una época altamente marcada por el uso
de la tecnología; dicho hito es esta pandemia.
Algunos historiadores creen que el siglo XIX sólo
terminó después de la Primera Guerra Mundial
(1914/19). Usamos el tiempo como un marcador
imaginario; terminó el siglo y todo cambió. Pero
las cosas no funcionan así en la vida real, la expe-
riencia humana es la que construye el tiempo. El
largo siglo XIX sólo terminó con la Primera Gran
Guerra, con muertes y con la experiencia del
duelo, pero también con reflexiones sobre nuestra
capacidad destructiva. Creo que la pandemia de
COVID-19 realmente marca el final del siglo XX
y el comienzo de algo nuevo.
La medicina está siendo fuertemente in-
fluenciada por la situación actual y muchos
paradigmas están siendo revisados. Es un
momento de gran sufrimiento; sin embargo,
también de rápido desarrollo en nuevos an-
tivirales, métodos de diagnóstico y técnicas
prometedoras en inmunización. El virus SARS-
CoV-2 es el enemigo a derrotar, y así será. La
dermatología ha hecho su enorme contribución
www.medigraphic.org.mx
en este momento, con la descripción de lesio-
nes dermatológicas involucradas en la nueva
enfermedad, ayudando en el diagnóstico pre-
coz de la enfermedad, así como en aliviar la
incomodidad y el sufrimiento de millones de
profesionales de la salud en todo el mundo.
Las dermatitis y lesiones causadas por el uso
constante de equipos de protección personal,
5 www.medigraphic.com/medicinacutanea
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93972
y también por la asepsia rigurosa y repetitiva
de la piel, que se ha convertido en obligatoria,
son un campo que conocemos bien y en el que
podemos ayudar mucho.
No obstante, hay grandes desafíos por de-
lante. Algunos países asiáticos están logrando
controlar la pandemia de COVID-19 sin cua-
rentenas; países populosos y de invierno frío,
como Japón, tienen pocos casos de infección y
baja letalidad por el nuevo coronavirus. Incluso
en China, epicentro de la pandemia, el control
se logró con bastante facilidad en comparación
con Italia, España y los Estados Unidos. En
Asia, aun en los países democráticos, algunos
regímenes políticos interfieren mucho más
en la vida cotidiana de las personas que en la
mayoría de los países occidentales, y esto ha
facilitado el control de la pandemia. En Corea
del Sur los datos de ubicación de sus viajes y
los locales en donde realiza sus compras son
utilizados para rastrear todos sus contactos,
ya que podrían ser portadores si se enferma.
En China hay reconocimiento facial en todas
partes, y si se acerca a cualquier lugar donde
hubiera casos de COVID-19 recibirá el mensaje
de una aplicación para alertarlo. Los resultados
en el control de la pandemia con estas tecnolo-
gías y el acceso a los datos personales de cada
ciudadano son indiscutibles. Aun así, ¿usted
aceptaría vivir en una sociedad de ese tipo?
¿Renunciaría a su privacidad para tener mayor
seguridad y ayudar a su país a controlar con más
facilidad la pandemia? Estas son respuestas que
ayudarán a dar forma a nuestro futuro.
El mundo está cambiando rápidamente.
La era postpandemia será profundamente
diferente del mundo en el que vivíamos hace
pocos meses, porque mientras dormías, ¡el
mundo cambió!
Correspondencia:
Omar Lupi
E-mail: omarlupi@globo.com

Localizador: 20006
doi: 10.35366/93973
* Primeiro Vice-presidente
do CILAD, Professor
titular e Chefe do Serviço
de Dermatologia da
Policlinica Geral do Rio de
Janeiro (PGRJ), Professor
associado de dermatologia
da Universidade Federal do
Estado do Rio de Janeiro
(UNIRIO).
Conflito de interesses:
Nenhum.
Recebido:
01/Junho/2020.
Aceito:
01/Junho/2020.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 6
O mundo mudou
El mundo cambió
Omar Lupi*
A pandemia pelo COVID-19 se espalhou
por todo o mundo nos últimos meses.
Milhares de pessoas estão morrendo e sofrendo
como não víamos há 100 anos, desde a grande
pandemia de 1917/18 provocada pelo vírus
influenza - a maior de toda a história. Mais
da metade da população mundial vive hoje
em quarentena. Estamos enfrentando um
momento histórico e muito difícil.
A Pandemia do Coronavírus marca o fim do
século 20. Havia a impressão entre os sociólogos
de que faltava um símbolo para marcar o fim
do século, uma época altamente marcada pelo
uso da tecnologia. E esse marco é pandemia
do coronavírus. Historiadores acreditam que o
século 19 terminou apenas depois da Primeira
Guerra Mundial (1914/19). Nós usamos o
tempo como um marcador imaginário; virou
o século e tudo mudou. Mas as coisas não
funcionam assim na vida real, a experiência
humana é que constrói o tempo. O longo século
19 terminou apenas com a Primeira Grande
Guerra, com mortes e com a experiência do
luto, mas também com as reflexões sobre a nossa
capacidade destrutiva. Acredito que a pandemia
pelo COVID-19 marca verdadeiramente o final
do século 20 e o começo de algo novo.
A Medicina está sendo fortemente
influenciada pela situação atual e muitos
paradigmas estão sendo revistos. É uma época
de grande sofrimento, contudo, também de
rápido desenvolvimento de novos antivirais,
métodos diagnósticos e técnicas promissoras em
imunização. O vírus SARS-CoV-2 é o inimigo a
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ser derrotado e será. A Dermatologia tem dado
sua enorme contribuição neste momento na
descrição de lesões dermatológicas envolvidas na
nova moléstia, auxiliando no diagnóstico precoce
da doença e ajudando a aliviar o incômodo e o
sofrimento de milhões de profissionais de saúde
em todo o mundo. As dermatites e ferimentos
causados pelo uso constante dos equipamentos
6 www.medigraphic.com/medicinacutanea
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
de proteção individual e, também pela assepsia
rigorosa e repetitiva da pele que passou a ser
mandatária, são um campo que conhecemos
bem e onde podemos ajudar muito.
Há, no entanto, enormes desafios surgindo.
Alguns países asiáticos estão conseguindo
controlar a pandemia da COVID-19 sem
quarentenas; países populosos e de inverno frio
como o Japão tem poucos casos de infecção e
baixa letalidade pelo novo coronavírus. Mesmo
na China, epicentro da pandemia, o controle foi
obtido com razoável facilidade se compararmos
com a Itália, Espanha e Estados Unidos. Na
Ásia, mesmo nos países democráticos, alguns
regimes políticos interferem bem mais no dia
a dia das pessoas do que na maioria dos países
ocidentais e isto tem facilitado o controle da
pandemia. Na Coreia do Sul, os seus dados de
viagens e locais de compras são usados para
rastrear todos os seus contatos e pessoas que
possam estar contaminadas se você adoecer.
Na China, há reconhecimento facial em todos
os lugares e, se você se aproxima de algum
local com casos da COVID-19, recebe uma
mensagem de um aplicativo para alerta-lo. Os
resultados no controle da pandemia com estas
tecnologias e o acesso aos dados pessoais de
cada cidadão são indiscutíveis. Ainda assim,
você aceitaria viver numa sociedade assim?
Abriria mão da sua privacidade para ter mais
segurança e ajudar seu país a controlar mais
facilmente a pandemia? Estas são respostas que
ajudarão a moldar o nosso futuro.
O mundo está se transformando rapidamente.
A era pós-pandemia será profundamente
diferente do mundo em que vivíamos há poucos
meses, pois enquanto você dormia o mundo
mudou!
Correspondência:
Omar Lupi
E-mail: omarlupi@globo.com

Localizador: 18077
doi: 10.35366/93974
Palabras clave:
Lupus eritematoso
sistémico, lupus
cutáneo, lupus tumidus,
lupus túmido.
Keywords:
Systemic lupus
erythematosus, cutaneous
lupus, lupus tumidus,
tumiod lupus.
* Médica Especialista en
Dermatología, máster en
enfermedades autoinmunes
sistémicas, adjunta al sector de
enfermedades del colágeno.
‡
Médica de planta del
Servicio de Dermatología,
Especialista en clínica médica,
especialista en dermatología,
encargada del sector de
enfermedades del colágeno.
§
Médico Especialista en
Dermatopatología, médico
consulto del Servicio de
Patología.
||
Médico de planta encargado
del sector de enfermedades
del colágeno del Servicio de
Dermatología del Hospital
Clinic de Barcelona.
Hospital General de
Agudos «Dr. José María
Ramos Mejía». Servicio de
Dermatología, Sector de
Colagenopatías.
Conflicto de intereses:
Ninguno.
Recibido:
12/Diciembre/2018.
Aceptado:
30/Julio/2019.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 7-15
Lupus eritematoso tumidus:
estudio clínico y epidemiológico
Lupus erythematosus tumidus: a clinical and epidemiological study
Candela Preti,* Gabriela Bendjuia,‡ Roberto Schroh,§ José Manuel Mascaro||
Resumen
Introducción: El lupus eritematoso tumidus (LET) es una forma
de lupus eritematoso cutáneo infradiagnosticado, que puede
ocurrir antes o concomitante con el lupus eritematoso sistémico
(LES). Objetivo: Describir, en pacientes con LET, características
como edad, sexo, fototipo y formas clínicas predominantes.
Identificar la asociación con LES y registrar tratamientos reali-
zados. Material y métodos: Se analizaron historias clínicas de
pacientes latinoamericanos adultos que asistieron a consulta
entre 2003 y 2017. Resultados: Catorce pacientes cumplieron
los criterios de inclusión. La edad media fue de 43 años, 10
pacientes eran mujeres, el fototipo III fue el más frecuente. El
57% de los pacientes presentaron lesiones urticariformes, la
mitad mostró fotosensibilidad; 21% de los pacientes exhibió
la forma anular, cinco (36%) presentaron lesiones en extre-
midades inferiores y 14% edema palpebral. Al comienzo dos
pacientes tenían diagnóstico de LES, y al completar el estudio
50% de los pacientes cumplió criterios de SLICC para LES. Las
manifestaciones inespecíficas fueron artritis, alopecia difusa y
livedo reticularis. El tratamiento con antipalúdicos fue el más
utilizado y con mejores resultados. Conclusiones: Los estudios
epidemiológicos sobre LET son escasos en Latinoamérica. Este
trabajo analiza el grupo más grande de pacientes reportados
hasta ahora en nuestro país. La mayoría de los resultados
concuerdan con otras series. La diferencia destacada fue la
frecuente asociación con LES. Las observaciones nos llevan a
afirmar la importancia de reconocer al lupus tumidus como
una entidad bien caracterizada, mejorando sus criterios de
diagnóstico y estableciendo una estrecha relación con el LES,
hasta ahora no documentada.
www.medigraphic.org.mx
INTRODUCCIÓN afectación de la piel es la segunda manifes-
tación más frecuente, ocurre en 70-80% de
E
l lupus eritematoso (LE) es un trastorno
autoinmune crónico que resulta de una
interacción de elementos genéticos, ambienta-
les y hormonales con un espectro clínico que
varía desde la forma cutánea localizada hasta
la forma sistémica potencialmente mortal. La
7 www.medigraphic.com/medicinacutanea
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93974
Abstract
Introduction: Lupus erythematosus tumidus (LET) is form of
cutaneous lupus erythematosus underdiagnosed in our
population, that may occur prior to or concomitantly with the
diagnosis of systemic lupus erythematosus (SLE). Objective: To
describe, in patients with diagnosis of LET, characteristics such as
age, sex, phototype, location of lesions and predominant clinical
forms, nonspecific skin manifestations. To identify the association
with SLE or other connective tissue diseases and record treatments
performed and respons. Materials and methods: We analyzed
the clinical histories of Latin Americans patients between the
ages of 16 and 65 years old, that consulted our service, between
2003 and 2017. Results: 14 patients met the inclusion criteria.
The mean age was 43 years, 10 patients were women, the most
frequent skin phototype, according to the Fitzpatrick scale, was
number III. 57% of patients showed urticarial-like form and half
presented photosensitivity. The annular form was exhibited by
21% of the patients, five (36%) presented lesions in the lower
limbs, and 14% eyelids edema. At the beginning of the study,
two patients had a previous diagnosis of SLE, upon completion of
the study 50% of patients met SLICC criteria for SLE. Nonspecific
manifestations were arthritis, diffuse alopecia and livedo reticularis.
The treatment with antimalarials was the most used and the one
to have the best response. Conclusions: Epidemiological studies
on LET are scarce in Latin America. In this work we analyze the
largest group of patients reported so far in our country. Most of
the results agree with other series. An outstanding difference was
the frequent association with SLE using the SLICC classification
criteria. The observations lead us to affirm, as do other authors, the
importance of recognizing lupus tumidus as a well characterized
entity, improving its diagnostic criteria and establishing a close
relationship with SLE, undocumented until now.
todos los pacientes con LE. En 1977, Gilliam
propuso inicialmente una nomenclatura para
manifestaciones cutáneas de LE, centrándose
especialmente en la relación entre sus variadas
formas, dividiendo las manifestaciones de LE
en lesiones que muestran características histo-
 Preti C et al. Lupus eritematoso tumidus
lógicas específicas de LE y las que son histológicamente
inespecíficas. Las lesiones en piel del lupus eritematoso
cutáneo (LEC) se clasifican según las características clínicas
de las lesiones como aguda (LECA), subaguda (LECSA) y
crónica (LECC), que incluye al LE discoide «clásico» (LED),
LED hipertrófico, LE paniculitis (LE profundo), LE mucosa,
lupus sabañón, la superposición LED-liquen plano y lupus
eritematoso tumidus.1
El lupus eritematoso tumidus (LET) es un subconjunto
raro de LEC, fue descrito por primera vez en 1909 por
Hoffman en una reunión en la Berlin Dermatological
Society.2 En 1930 Geugerot y Burnier3 describieron cinco
pacientes con características clínicas similares, lesiones
eritematosas, induradas y no cicatrizantes. Después de eso,
los siguientes informes de casos de LET no se describieron
en la literatura europea hasta la década de 1950. Durante
los siguientes años sólo se informaron algunos pocos casos
más, esto podría deberse al hecho de que los autores no
consideraron al LET como una entidad separada de otras
variantes del lupus eritematoso cutáneo y es probable que
las lesiones cutáneas descritas bajo diferentes designacio-
nes, tales como «lupus eritematoso en placas urticarianas»,
representan la misma entidad de la enfermedad en la lite-
ratura hispánica.4 En 1984 fue presentado un paciente que
mostró una evolución impredecible de LET antes de que
se resolviera completamente sin cicatrices ni atrofia.5 En
1987 y 1988, Kind y Goerz, informaron LET como una
variante clínica e histológica de LEC.6 En 1990, Goerz y
colaboradores enfatizaron en la extrema fotosensibilidad
como un rasgo característico principal de LET, un predomi-
nio masculino y un pico de aparición de 41 a 50 años de
edad.7 En 1992, Kind y colegas informaron un tratamiento
efectivo de las lesiones cutáneas de LET con antipalúdicos;
además, el mismo grupo informó la deposición de mucina
intersticial como un rasgo característico adicional y los
resultados de la inmunofluorescencia directa a menudo
como negativos.8 En 2000, Kuhn y su equipo analizaron 40
pacientes con LET y definieron los criterios de diagnóstico
para la clasificación de la enfermedad (Tabla 1), conclu-
yeron que, en su opinión, el LET es una entidad separada
de LECC.9 La clasificación de Düsseldorf de 2004 ya no
consideró la superposición de LE de mucosa y LED-liquen
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plano como subgrupos específicos de LECC, y sugirió el LET
como entidad separada, denominada «lupus eritematoso
cutáneo intermitente (ICLE, por sus siglas en inglés)».10 Has-
ta la fecha, más de 250 pacientes fueron publicados en la
literatura internacional, lo que indica que la incidencia de
esta enfermedad parece ser mayor que la encontrada en
estudios anteriores y, aun así, su importancia clínica no se
consigue apreciar del todo por los profesionales.11
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 7-15
Original
Tabla 1: Criterios diagnósticos de lupus eritematoso tumidus.
Clínica Placas eritematosas, edematosas, urticariformes, no
cicatrizales de superficie lisa, en áreas fotoexpuestas
Histología Infiltración linfocítica perivascular y perianexial,
depósito de mucina intersticial, y en algunos casos
neutrófilos dispersos, sin compromiso epidérmico ni
alteración de la unión dermoepidérmica
Fotosensibilidad Reproducción de lesiones luego de la exposición a
radiación UVA y/o UVB en 70% de los pacientes
Tratamiento Respuesta rápida y efectiva al tratamiento con
antimaláricos
Durante los últimos 14 años nuestro servicio médico
estudió a más de 90 pacientes con LEC, donde pudimos
identificar a 21 pacientes con diagnóstico presuntivo de
LET.12 En este trabajo pretendemos analizar las caracterís-
ticas clínicas, histológicas, parámetros de laboratorio del
LET y su asociación con otras entidades autoinmunes,
principalmente LES para poder contribuir a la literatura
internacional con los aspectos singulares que muestra esta
enfermedad en nuestra población.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Este es un estudio descriptivo retrospectivo, basado en
el análisis de las historias clínicas de 92 pacientes con
diagnóstico de LEC que consultaron el Servicio de Der-
matología, sector de colagenopatías, en el Hospital «JM
Ramos Mejía» en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina. Se incluyeron en este estudio a 21 pacientes
con lesiones tipo placas o pápulas eritematosas, suculentas,
no cicatriciales, elevadas de extensión y ubicación y forma
variable, de pacientes nativos de América Latina. Este
grupo representó 15% del total de pacientes con LEC que
consultaron nuestro servicio en el periodo comprendido
entre enero de 2003 y diciembre de 2017. El diagnóstico
y la clasificación de LET se basaron en criterios clínicos
e histológicos de acuerdo con la clasificación diagnós-
tica propuesta por Kuhn y colegas en el año 2000. Los
pacientes que presentaron lupus cutáneo inducido por
fármacos y aquéllos que no cumplían los criterios fueron
excluidos del estudio.
Selección y preparación de muestras de piel
Se tomaron muestras de biopsia de piel de lesiones pri-
marias de los 21 pacientes con diagnóstico presuntivo de
8 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Preti C et al. Lupus eritematoso tumidus
LET no tratado. Las características histológicas se evaluaron
mediante microscopia óptica. Con respecto a la técnica de
procesamiento, todas las muestras se fijaron en solución de
formaldehido (formol) al 10%, se incluyeron en parafina y
se coloraron con hematoxilina-eosina y ácido peryódico de
Schiff (PAS). No se realizó inmunofluorescencia directa ni
inmunohistoquímica, ya que estos no son estudios de rutina
en nuestro servicio y se utilizan sólo ante dudas diagnósticas.
Estudios de laboratorio
Se determinaron el recuento sanguíneo completo y
diferencial con recuento de plaquetas. Los anticuerpos
antinucleares (ANA) se analizaron usando una técnica de
inmunofluorescencia indirecta con tinción con células
Hep-2 comercialmente disponibles. Se determinaron
los niveles de anticuerpos anti-ADN, sdDNA, anti-Sm,
anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, -U1 RNP, anti-Scl70, anticar-
diolipinas (ACA) y β2Glicoproteína I (β2GPI) por medio
de un ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA)
estandarizado. El complemento hemolítico total (CH50)
se midió usando fotómetro y el anticoagulante lúpico se
evaluó por el tiempo de coagulación de caolín (KCT). Los
componentes del complemento (C3 y C4), la proteína
C reactiva (PCR) y el factor reumatoide (RF) se midieron
utilizando protocolos de ensayos estandarizados con un
nefelómetro.
Análisis estadístico
Las variables analizadas fueron: sexo, edad, fototipo,
ubicación anatómica de las lesiones, variante clínica,
parámetros de laboratorio, tratamientos realizados y
respuesta a los mismos, así como la presencia de más de
una forma de LEC en el mismo paciente, manifestaciones
inespecíficas de LE, asociación con LES y otras enferme-
dades del tejido conectivo. Para el diagnóstico de LES, los
criterios revisados del Colegio Americano de Reumatología
(ACR) 1997 y los criterios del Systemic Lupus International
Collaborating Clinics/American College of Rheumatolo-
gy (SLICC) 2012 se consideraron válidos en el momento
del diagnóstico. Para la recopilación y la transformación
www.medigraphic.org.mx
de datos se usaron Microsoft Office Excel 2007 y Graph
Pad Prism 7 para el análisis de datos. Para la distribución
por sexo, los pacientes con LET se compararon con el
grupo control de 71 pacientes con otras formas de LEC
registradas en nuestro departamento, que consistían en
cuatro hombres y 67 mujeres. Se usó la prueba exacta de
Fisher para determinar la significancia. El valor resultó en
0.0267 (el resultado es significativo en p < 0.05).
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 7-15
Original
RESULTADOS
Características epidemiológicas
Se analizaron 21 pacientes con características clínicas de LET,
siete de estos no cumplieron con los criterios histológicos
(uno fue diagnosticado como urticaria, uno como rosácea,
cuatro como LEDC y un paciente no regresó a la consulta
luego de la toma de biopsia). Por lo tanto, se incluyeron 14
pacientes con características clínicas e histológicas de LET.
El sexo, la edad al inicio y la duración de la enfermedad se
enumeran en la Tabla 2. Cuatro de los pacientes (29%) con
LET eran varones y 10 eran mujeres (71%), con una edad
media de 43 años y un rango de 27 a 66 años. El fototipo
cutáneo más frecuente fue el número III de la escala de
Fitzpatrick,13 en 50% de los pacientes (n = 7), el número IV
se observó en 36% (n = 5) y el número II en 21% (n = 3).
La duración media de la enfermedad fue de tres años con
rango a partir de un año, en pacientes con control rápido
de la patología hasta una enfermedad nunca controlada de
20 años de evolución. El inicio de la enfermedad demostró
ser similar en ambos sexos, y la duración se prolongó más
tiempo en el sexo femenino.
Manifestaciones cutáneas
Clínicamente el LET se caracteriza por pápulas o placas
múltiples urticariformes, induradas, suculentas y erite-
matosas, con un brillo rojo-violáceo y superficie blanda.
La apariencia edematosa y la ausencia de compromiso
epidérmico son las características más importantes para
la sospecha clínica de esta entidad (Figura 1). Una vez
que las lesiones se desarrollaron pueden desaparecer de
manera espontánea en unos pocos días o semanas, pero
generalmente vuelven a aparecer por brotes de forma cró-
nica.14 En nuestro estudio ocho pacientes (57%) tuvieron
lesiones urticariformes y siete (50%) refirieron fotosensi-
bilidad (Figura 2). La mayoría de los pacientes mostraron
compromiso de las áreas fotoexpuestas, pero cinco (36%)
también presentaron lesiones en áreas no fotoexpuestas
Tabla 2: Distribución sexo y edad.
No. pacientes Edad de inicio Duración
Sexo (%) y media (rango) (años)
Femenino 10 (71) 43 (28-66) 3 (1-20)
Masculino 4 (29) 40 (27-63) 3.5 (1-60)
Total 14 (100) 43(27-66) 3 (1-20)
9 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Preti C et al. Lupus eritematoso tumidus Original

como miembros inferiores (Figura 3), piernas o glúteos,

y cuatro (29%) tuvieron lesiones en la espalda. Algunos
pacientes con LET desarrollan lesiones eritematosas anu-
lares en las mejillas y en las extremidades superiores que
imitan el tipo anular de LECSA, pero que nunca muestran
el característico del collarete descamativo de este subtipo,
como se ha observado en otras publicaciones.15 En nues-
tro estudio tres pacientes (21%) presentaron este tipo de
lesiones, sorprendentemente un paciente presentó una
lesión tipo prurigo y dos (14%) presentaron eritema y
edema palpebral (Figura 4). Si bien en la mayoría de las
series el LET no deja lesiones residuales, en nuestro trabajo
encontramos que los pacientes persistieron con lesiones
de atrofia en 14% (n = 2) e hiperpigmentación en 36%
correspondiente a cinco pacientes.

Resultados histopatológicos

Los parámetros histológicos considerados y que se ob-

Figura 2: Lesión eritematoedematosa en glúteo derecho de paciente
servaron en los pacientes incluidos en las series fue un
de sexo femenino, con histología compatible con LET.
incremento de mucina en dermis reticular con infiltrados
linfocitarios perianexiales, con diferente densidad celular
según los casos. No se encontraron cambios epidérmicos
y superficiales en la mayoría de los casos. Aquellos pa-
cientes que no cumplieron con estos parámetros fueron
excluidos del estudio.

Figura 3: Lesión eritematoedematosa urticariforme en párpado supe-

rior izquierdo de paciente de sexo femenino, con histología compatible
con LET.

www.medigraphic.org.mx
Hallazgos de laboratorio

Las pruebas de laboratorio que se llevaron a cabo en los

Figura 1: Lesiones eritematoedematosa en mejillas de paciente de sexo
masculino, con histología compatible con LET.
14 pacientes con LET mostraron ANA con títulos mayores
o iguales a 1:160 en nueve pacientes (64%), dos (14%)
obtuvieron un título de 1:80 y el resto fueron negativos.
El patrón de fluorescencia ANA predominante no pudo
determinarse, ya que no fue registrado en todos los casos.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 7-15 10 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Preti C et al. Lupus eritematoso tumidus Original

Se encontró anti-Sm en dos de los pacientes (14%), anti-

dsDNA y anti-Ro/SSA se detectaron en 7% de los pacientes Alt recuento cel.

Parámetro de laboratorio
(n = 1). Anticuerpos anti-U1RNP y anti-Scl no fueron
detectados en ningún caso. Los ACA fueron positivos en
dos (14%) de los pacientes, que también fueron positivos
para β2GPI. Se encontró una disminución de C4 en cinco
(36%) pacientes, los niveles de C3 y CH50 se mantuvieron
normales en todos los casos. FR y PCR fueron negativos
en todas las determinaciones. Cuatro pacientes (29%)
presentaron leucopenia durante el curso de su enferme-
dad y uno (7%) fue diagnosticado con anemia hemolítica
autoinmune (Figura 5).
Entidades asociadas
Cuatro de los 14 pacientes (29%) desarrollaron lesiones de
LEDC durante el estudio. La manifestación clínica más co-
múnmente asociada fue artritis no erosiva en siete pacientes
(50%), confirmadas por el servicio de reumatología. Con
respecto a la asociación con Lupus Eritematoso Sistémico
(LES) al iniciar la investigación dos pacientes (14%) fueron
previamente diagnosticados con LES, al terminar el estudio
encontramos que cuatro pacientes (29%) cumplían tanto
con criterios ACR y como SLICC para LES. Otros tres pacien-
tes más cumplieron sólo con los criterios SLICC. En resumen,
el 29% cumplió criterios ACR y 50% cumplió criterios SLICC
para LES. Un paciente cumplió cuatro criterios clínicos tanto
para ACR como para SLICC, pero el único parámetro sero-
80 Clínica
ANA
Anti-DNAds
Anti-Sm
Alt complemento
ACA/β2GP1
0 20 40 60 80 100
% de pacientes
Figura 5: Resultados de laboratorio.
lógico que tenía era ANA en un título de 1:80, por lo que
finalmente no se incluyó en la estadística del diagnóstico
de LES. Lesiones LE no específicas, como livedo reticularis
o vasculitis leucocitoclástica, no fueron descritas en ningún
paciente con LET hasta el momento. En contraste con esto,
encontramos manifestaciones cutáneas de urticaria vasculitis
en 21% (n = 3), púrpura en 7% (n = 1) y livedo reticularis
en 21% (n = 3). También tres de nuestros pacientes (21%)
presentaron alopecia difusa durante el curso de su enfer-
medad y un paciente (7%) presentó alopecia areata. Otras
características clínicas presentes poco comunes fueron el
fenómeno de Raynaud, el síndrome antifosfolípidos y la
erupción malar en 14% (n = 2); policondritis, síndrome de
Sjögren, úlceras orales, anemia hemolítica y esclerodermia
en 7% (n = 1).

60 Curso de la enfermedad y tratamiento

% de pacientes

La mayoría de los pacientes presentaron LET por un perio-

40
do menor a seis años, con excepción de dos de ellos que
tenían historia de LET mayor de 15 años de evolución.
Los meses que consultaron con más frecuencia fueron los
20
primeros y los últimos del año, coincidente con la época
de mayor calor y exposición solar en la región. A todos los
pacientes se les indicó tratamiento con protección solar,
0
www.medigraphic.org.mx 50% recibieron tratamiento tópico con corticoides y/o
r

e
e

ca
l

ión
ra
ula

lik
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tacrolimus según el área del cuerpo afectada, pero sólo

ófi
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An
ifo

igo
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dos (14%) pacientes lograron controlar la enfermedad.

en
ar

ur
triz
ap
tic

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Pr

Todos en algún momento de su evolución recibieron

Ur

ca
em

rp

Ci
pe
Ed

tratamiento sistémico con antimaláricos, en su mayoría

Hi

hidroxicloroquina (HCQ), en 57% (ocho pacientes) se

Formas clínicas
controló la enfermedad con esta droga, dos la tuvieron
Figura 4: Lesiones clínicas. que suspender por presentar maculopatía como evento

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 7-15 11 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Preti C et al. Lupus eritematoso tumidus Original

adverso. Seis pacientes (42%) recibieron tratamientos adi-
cionales por otras patologías asociadas con glucocorticoi-
des orales, micofenolato mofetil, talidomida, metotrexato
o ciclofosfamida (Figura 6).
DISCUSIÓN
En este estudio analizamos parámetros epidemiológicos,
clínicos, histológicos y terapéuticos de 14 pacientes que
cumplieron con los criterios diagnósticos histopatológicos
y clínicos para LET propuestos por Khun y colaborado-
res. Este grupo representó 15% del total de pacientes
con LEC que consultaron nuestro servicio en el periodo
comprendido entre enero de 2003 y diciembre de
2017, lo que es coincidente con la incidencia estima-
da en otros estudios.16 En contraste con el LED, el LET
fue informado por comprometer a hombres y mujeres
de igual manera, en algunos estudios se describió una
ligera predominancia por el género masculino y otros
en el femenino,17 esto último concuerda con nuestra
observación (71% femeninos versus 29% masculinos).
La edad media de afectación en el LET es similar a la
de otros subgrupos de LECC, con un pico de incidencia
en la cuarta década de la vida,18 en nuestro estudio la
edad media fue de 43 años. El LET también fue descrito
en niños.19 La mayoría de los trabajos publicados sobre
LET son de origen europeo, con predominio de fototipo
de Fitzpatrick I o II, nuestro trabajo reúne pacientes de
origen hispano-americano con prevalencia del fototipo
de Fitzpatrick III (50%) y IV (36%), más frecuentes en
150
Tópicos
Sistémicos
Pacientes tratados
esta región. Clínicamente el LET se caracteriza por placas
induradas, suculentas, de tipo urticarianas, únicas o múl-
tiples, con una superficie brillante, rojiza o violácea y lisa
sin cambios como taponamiento folicular en la superficie.
Los bordes están bien delimitados aunque, en algunos
casos, hay una tendencia a que las lesiones se fusionen
en la periferia, produciendo una configuración en círculo,
o con edema en la periferia, y aplanándose en el centro.
Las lesiones cutáneas aparecen en áreas expuestas al sol,
tales como la cara, la parte superior de la espalda, el área
en V del cuello, los músculos extensores de los brazos
y los hombros, en su mayoría, preservan los nudillos, la
cara interna de los brazos y las axilas.20 El aspecto hin-
chado de las lesiones de LET y la ausencia de afectación
epidérmica clínicamente visible son las características
más importantes de este subtipo de LEC.18 Una vez que
las lesiones se desarrollaron pueden desaparecer de
manera espontánea en unos pocos días o semanas, pero
generalmente vuelven a aparecer por brotes de forma
crónica. La patogénesis del LET es desconocida, pero se
cree que existen diferentes factores como la radiación
ultravioleta (UV), desregulación del sistema inmune y
otros factores que pueden contribuir al desarrollo de
esta entidad. La irradiación UV puede desencadenar las
manifestaciones clínicas de LET. El mecanismo, se cree, es
mediante la inducción de la apoptosis de queratinocitos
sumado a un impedimento de su correcta eliminación,
así como también mediante la externalización de deter-
minados autoantígenos. Debido a esto, su localización
en áreas fotoexpuestas es concordante a la asociación
con la fotosensibilidad. Es importante destacar que se ha
demostrado en varios estudios, por medio de fototest,
que la inducción al LET por los rayos UV puede mostrar
un retraso en la aparición de los síntomas, este retardo
puede ir desde una semana hasta 21 días, por lo que

100 algunas veces es difícil para los pacientes relacionar la

exposición solar como desencadenante. Es más, algunos
sujetos estudiados negaron fotosensibilidad, pero el re-
sultado de su fototest en los estudios fue patológico.21 En
50 nuestra investigación 50% de los pacientes refirió este
síntoma. Si bien la mayor afectación se observó en el
rostro (71%), encontramos un compromiso significativo

0 www.medigraphic.org.mx de áreas no fotoexpuestas como los miembros inferiores

(36%), los miembros superiores (43%) y el dorso (29%).
El compromiso único de párpados fue descrito en pocas
s

da

s
mu

ro
MM
MT
CT

ric

mi

Ot

publicaciones hasta el momento;22,23 pero entre nuestros

li

alá

do
roc

li
tim

pacientes, dos casos lo presentaron (uno de forma unila-

Ta

Ta
An

Drogas
teral y otro bilateral). Otra característica clínica particular
fue la presencia de hiperpigmentación postinflamatoria
Figura 6: Tratamientos. en 36% de nuestros pacientes, si bien la mayor parte

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 7-15 12 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Preti C et al. Lupus eritematoso tumidus
de los artículos niegan lesiones residuales, un artículo
de Passardi­y colegas24 informa hiperpigmentación resi-
dual, por lo cual creemos que este hecho podría estar
relacionado con la coincidente etnia de los pacientes. La
localización en zonas no fotoexpuestas4,25 y la presencia
de lesiones atróficas fue documentada en sujetos de raza
negra, como característica particular de este grupo.26 Por
otro lado, existen casos descritos de LET en asociación,
previa o simultánea, con lesiones de LEDC en la literatu-
ra,27 en nuestro estudio hubo tres casos con LEDC clásico
y uno con lesiones de LEDC tipo sabañón.
La asociación de LET con enfermedad sistémica se
considera rara, algunos ejemplos de informes incluyen
un estudio prospectivo de seguimiento durante siete
años que encontró a uno entre 15 pacientes, y otro
estudio retrospectivo que encontró a dos entre 15 pa-
cientes con LET y enfermedad sistémica.28 En nuestro
estudio encontramos dos pacientes con diagnóstico de
LES previo a las manifestaciones cutáneas de LET, a lo
que se sumaron dos sujetos que cumplieron criterios
ACR29 durante la evolución del LET. Lo llamativo fue
que si utilizábamos los criterios SLICC,30 este resultado
casi se duplicaba (siete pacientes cumplieron criterios
SILCC al final del estudio). Una diferencia fundamental
es que en los criterios SLICC consideran al LET como
una forma de lupus cutáneo, sumando un punto en
todos los pacientes de este estudio; adicional a esto,
64% de nuestros pacientes fueron positivos para ANA,
(la bibliografía comunica una asociación de 10%).31 La
manifestación clínica más comúnmente asociada fue
artritis en siete pacientes (50%), coincidente con otros
trabajos.32 Otros criterios fueron leucopenia, anticuerpos
anti-dsDNA, y más importante hipocomplementemia
(otro punto diferencial con los criterios ACR); de hecho,
tres de los pacientes que cumplieron los criterios SLICC
para LES presentaron disminución de C4. Además de la
diferencia en los criterios clasificatorios, una hipótesis
sobre la mayor incidencia de LES es que muchos de
nuestros pacientes fueron derivados al servicio, ya sea por
otros dermatólogos (36%) o reumatólogos (36%); por lo
tanto, al consultar, presentaban una larga evolución de su
enfermedad y ANA positivo. Por otro lado es importante
www.medigraphic.org.mx
considerar la etnia de los pacientes de nuestro trabajo, ya
que es conocida la asociación de la raza negra e hispa-
noamericana con enfermedades más agresivas,33 lo que
quizás lograría influir en la mayor asociación a LES o a
mayor incidencia de ANA. Hasta el momento, lesiones LE
no específicas no fueron descritas en ningún paciente con
LET; en contraste con ello, encontramos manifestaciones
cutáneas de urticaria vasculitis, livedo reticularis y pre-
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 7-15
Original
sentaron alopecia difusa, que consideramos en relación
con el número de pacientes con LES. Se ha informado
que el LET puede imitar la alopecia areata cuando está
presente en el cuero cabelludo,34 manifestación clínica
que se pudo observar en uno de nuestros pacientes,
aunque no fue confirmada por la biopsia.
Antes de aceptar que los casos eran LET genuinos
se descartaron los diagnósticos diferenciales, el lupus
eritematoso tumidus, es una entidad de difícil diagnós-
tico porque tiene gran similitud clínica con la erupción
polimorfa solar (EPS), la infiltración linfocítica de Jessner
(ILJ) y la mucinosis eritematosa reticulada (MER). La EPS
se presenta como una erupción tipo placa o papulosa
inducida por la radiación UV. La diferencia con LET es
que este último presenta un retraso en la aparición de las
lesiones después de la exposición solar y la resolución es
más lenta. Histológicamente ambos pueden mostrar un
infiltrado linfocitario superficial y profundo, en contraste
con el LET la EPS muestra un edema marcado en la der-
mis papilar y no hay presencia de mucina.35 En el caso
de la ILJ se observan pápulas eritematosas que pueden
unirse en placas, induradas, asintomáticas. Se ubican en
rostro, parte superior de tronco y hombros. Evoluciona
por brotes y cura sin dejar secuelas. No suele presentar
fotosensibilidad y predomina en el sexo masculino. His-
tológicamente se observa un infiltrado denso perivascular
y en ocasiones perianexial a predominio linfocitario en
dermis superficial y profunda, la epidermis puede ser
normal o presentar leve acantosis e hiperqueratosis,
pero tampoco hay presencia intersticial de depósitos de
mucina.36 Es importante destacar que algunos autores
ya no consideran a ésta como una entidad específica
de enfermedad, sino como una forma temprana de
LET.37 La MER posee aún más coincidencias, es desen-
cadenada por la radiación UV y tienen buena respuesta
con antimaláricos. A nivel histológico también existen
superposiciones como infiltrados linfocíticos CD4/CD8
perivasculares y perianexiales, presencia de mucina en
dermis y la posible presencia de células dendríticas. La
principal diferencia es que MER muestra un infiltrado
linfocítico menos denso, con depósitos de mucina más
superficiales. Algunos autores plantean que LET y MER
son espectros distintos de la misma patología.38
Para cerrar LET es una enfermedad crónica que
puede disminuir la calidad de vida de los pacientes.
Desafortunadamente, no hay ningún tratamiento para
erradicar de manera definitiva esta enfermedad. Dejar
de fumar39 y usar protector solar son aspectos de trata-
miento muy importantes. Los esteroides tópicos y los
antipalúdicos orales son las opciones más comunes.
13 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Preti C et al. Lupus eritematoso tumidus
También se ha publicado la eficacia de tacrolimus 0.1%
pomada para LET como tratamiento opcional.40 Si bien
en algunos casos las lesiones cutáneas se resuelven de
forma espontánea sin ningún tratamiento, la mayoría
de los pacientes con LET muestran una resolución
completa de las lesiones cutáneas después de la terapia
sistémica con agentes antipalúdicos.41 El uso de trata-
mientos inmunosupresores sistémicos debe reservarse
para casos muy severos y resistentes. Recientemente
el tratamiento con luz pulsada se informó como una
opción interesante, debido a su eficacia y buen perfil
de seguridad.42 Todos nuestros pacientes requirieron
tratamiento oral con antimaláricos, con respuesta fa-
vorable en la mayoría de los casos.
CONCLUSIONES
La mayoría de nuestros resultados concuerdan con otras
series, aunque se diferencian en algunos puntos impor-
tantes como la localización de las lesiones y su curación,
la mayor positividad de ANA y la asociación con LES.
1. En relación a las diferencias clínicas podríamos intuir
que la relación con la etnia de los pacientes llevaría a
la variación en la curación con hiperpigmentación o
atrofia. El llamativo número de lesiones de localiza-
ción en miembros inferiores, acorde con un número
creciente de estos casos en la literatura internacional,
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Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 7-15
Original
estaría influenciado por el aumento de la sospecha
diagnóstica de LET.
2. Una hipótesis sobre la mayor incidencia de LES que
se puede plantear es que el porcentaje de pacientes
derivados al servicio por otros especialistas influyó en la
muestra que puede no ser representativa de la pobla-
ción general, pero el diagnóstico de LES en la mayoría
de los pacientes fue posterior a la aparición del LET.
3. Otro punto a destacar es la diferencia observada en el
diagnóstico de LES al comparar los criterios ACR con los
SLICC, considerando estos últimos, (particularmente al
LET como espectro del LEDC) lo que aumenta la sen-
sibilidad para el diagnóstico como ha sido informado
en otras publicaciones.
4. Nuestras observaciones nos llevan a fortalecer, como
lo hacen otros autores, la importancia de reconocer
al lupus tumidus como una entidad en sí misma, con
aumento en su diagnóstico y conocimiento, sobre la
que podemos comenzar a considerar una asociación
a LES hasta el momento no documentada.
Correspondencia:
Candela Preti
Av. Callao Núm. 2065,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
E-mail: dracandelapreti@gmail.com
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15 www.medigraphic.com/medicinacutanea

Localizador: 19032
doi: 10.35366/93975
Palabras clave:
Diabetes mellitus,
manifestaciones
cutáneas, micosis.
Keywords:
Diabetes mellitus, skin
manifestations, mycosis.
* Especialista en Medicina
Interna, Hospital General
San Juan de Dios, Cuidad de
Guatemala.
Conflicto de intereses:
Ninguno.
Recibido:
01/Julio/2019.
Aceptado:
02/Septiembre/2019.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 16-20
Prevalencia de manifestaciones mucocutáneas
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Prevalence of mucocutaneous manifestations in patients with diabetics type 2
Luis Carlos Morales-Godínez,* Irlin Roselí Hernández-Pérez*
Resumen
Introducción: Las manifestaciones en piel secundarias a dia-
betes pueden presentarse como síntomas iniciales de la enfer-
medad o preceder a manifestaciones primarias de la misma.
Dichas manifestaciones presentan un problema de salud; sin
embargo, no se diagnostican en la práctica común. Objetivo:
Estimar la prevalencia de manifestaciones mucocutáneas en
diabéticos tipo 2. Material y métodos: Estudio descriptivo trans-
versal. Se estudiaron 214 pacientes, seleccionados en forma
aleatoria simple, de las clínicas de diabetes y cardiometabólico
del Hospital General San Juan de Dios, durante 2018 y 2019. Se
interrogó sobre antecedentes asociados con manifestaciones cu-
táneas y con el dermatólogo se realizó evaluación. Resultados:
La edad promedio fue de 61; 80.4% fueron mujeres; 78.5%
procedentes de la capital; 41.6% con escolaridad primaria,
16.4% sin escolaridad; 73.4% con hipertensión arterial; el valor
promedio de hemoglobina glicosilada fue 7.6 y 89.7% tratados
con hipoglicemiantes orales. Las manifestaciones cutáneas
más frecuentes fueron infecciones con 53.7%; la más común
fue micosis en uña con 48.6%. El promedio de hemoglobina
glicosilada fue más alto en pacientes con manifestaciones cutá-
neas (p = 0.002), con las demás características no se encontró
asociación. Conclusiones: Las manifestaciones cutáneas son
un problema frecuente en pacientes con diabetes mellitus 2.
Debe mantenerse un control glicémico adecuado, ya que la
hiperglicemia está asociada con manifestaciones mucocutáneas.
INTRODUCCIÓN
A
lrededor de 415 millones de personas en
el mundo tienen diabetes mellitus tipo
2 (DM2). En Estados Unidos, 29.1 millones
fueron diagnosticados con DM2 en 2014. Al-
rededor de 80% de los diabéticos tienen DM2;
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de 5 a 10% tienen diabetes tipo 1 y alrededor
de 7% la desarrollan durante el embarazo.1 En
Guatemala, en el año 2016 se documentaron
505 casos de DM2 por cada 100,000 habi-
tantes; 68% se reportan en mujeres, con una
razón 2:1.2
Aunque la prevalencia de la morbilidad
por DM2 es alta, datos específicos sobre las
16
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93975
Abstract
Introduction: The skin manifestations secondary to diabetes
can appear as initial symptoms of the disease or precede
its primary manifestations. Such manifestations present a
health problem; however, they are not diagnosed in common
practice. Objective: Estimate the prevalence of mucocutaneous
manifestations in type 2 diabetics. Material and methods:
Cross-sectional descriptive study. 214 patients, selected in
simple random form, from the diabetes and cardio-metabolic
clinics of the General Hospital San Juan de Dios, were studied
during 2018 and 2019. They were questioned about antecedents
associated with skin manifestations and an evaluation was
performed with the dermatologist. Results: The average age
was: 61 years; 80.4% were women; 78.5% from the capital;
41.6% with primary schooling, 16.4% without schooling, 73.4%
with high blood pressure; the average value of glycosylated
hemoglobin was 7.6 and 89.7% treated with oral hypoglycemic
agents. The most frequent cutaneous manifestations were
infections with 53.7%; the most common was nail mycosis with
48.6%. The average of glycosylated hemoglobin was higher in
patients with cutaneous manifestations (p = 0.002), with the
other characteristics no association was found. Conclusions:
Cutaneous manifestations are a frequent problem in patients
with diabetes mellitus 2. Adequate glycemic control must be
maintained, as hyperglycemia is associated with mucocutaneous
manifestations.
complicaciones relacionadas con desórdenes
cutáneos es limitada. Varios estudios epide-
miológicos han evaluado la ocurrencia de
desórdenes cutáneos en diabetes mellitus, los
cuales varían dependiendo el tipo de diabetes
y la región donde el estudio fue efectuado. Las
lesiones en piel de pacientes con DM2 varían
entre 51.1 a 97%. Las causas más frecuentes
reportadas han sido infecciones que ocurren en
al menos 20.6%. Las infecciones fúngicas son
la causa infecciosa de mayor prevalencia, y los
espacios interdigitales y pliegues cutáneos son
el sitio más frecuente de infección.3
Muchas de estas enfermedades dermatoló-
gicas son refractarias al tratamiento (indepen-
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 Morales-Godínez LC et al. Prevalencia de manifestaciones mucocutáneas en pacientes con DM2 Original

dientemente del estatus del paciente) y afecta principal- posibles pérdidas, la muestra total fue de 235 pacientes.
mente a la población geriátrica.4 Por lo ya descrito, es Se realizó selección aleatoria simple a través de números
importante ampliar el conocimiento sobre otras manifes- aleatorios generados en programa estadístico en línea
taciones de la diabetes, en este caso dermatológicas, ya (Epi-Info) y mediante la prueba estadística Chi-cuadrado
que esto puede contribuir a un diagnóstico y tratamiento se obtuvieron resultados. Para la significación estadística
temprano y preciso, considerando que las manifestaciones fue una p < 0.05. Los criterios de inclusión fueron de am-
en piel secundarias a diabetes pueden presentarse como bos sexos y mayores de 18 años. Los criterios de exclusión
síntomas iniciales de la enfermedad o preceder a las ma- fueron sujetos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1;
nifestaciones primarias de la misma. La identificación de pacientes inmunosupresores por VIH/SIDA, cáncer y en-
estas afecciones, su frecuencia y distribución permitirá al fermedades autoinmunes. Luego de seleccionar a todos
médico tomar las medidas más adecuadas para este tipo los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se revisó cada
de pacientes, desde aplicar un plan de tratamiento dirigido expediente clínico y se registró antecedentes médicos,
a controlar la enfermedad hasta evitar complicaciones diagnóstico actual y tratamiento recibido. Se procedió a
potencialmente mortales. invitarlos al estudio, se les explicaron riesgos y beneficios
Debido a la importancia que representa esta en- del mismo y se solicitó consentimiento informado, en el
fermedad y sus complicaciones asociadas, se planteó cual se detalló el estudio. Al mismo tiempo, se registró
como objetivo estimar la prevalencia de manifestaciones edad, procedencia y escolaridad. Se realizó evaluación
mucocutáneas en pacientes con DM2 que asisten a la clínica del paciente junto con el residente de dermato-
clínica de diabetes y clínica de cardiometabólico del logía mediante la observación directa, utilizando ayudas
Hospital General San Juan de Dios, además de iden- complementarias como lupa, dermatoscopio y baja len-
tificar las características posiblemente asociadas con guas. Se revisó cada segmento de piel incluyendo uñas,
las manifestaciones mucocutáneas. Se encontró que la pelo y mucosa oral. Si el sujeto presentó manifestaciones
prevalencia de manifestaciones mucocutáneas asociada mucocutáneas se procedió a tomar una fotografía de la
con DM2 fue de 84.1%; la más frecuente de tipo in- lesión encontrada y se estableció el diagnóstico junto
fecciosa y la micosis en uñas fue la lesión más común. con el residente de Dermatología. Se clasificaron las
También se documentó que la hemoglobina glicosilada
fue la única característica posiblemente asociada con las
manifestaciones mucocutáneas y que el promedio halla- Tabla 1: Características generales de los pacientes con DM2
(N=214).
do en los pacientes que no presentaron manifestaciones
mucocutáneas fue de 6.9% en comparación con los que Características N (%)
sí presentaron que fue de 7.8%. Lo que se traduce en
que los pacientes con valores mayores de hemoglobina Edad en años, promedio (DE) 61.4 (10.3)
glicosilada presentaron con mayor frecuencia afecciones Sexo
Masculino 42 (19.6)
en piel. Por lo tanto, es importante un adecuado control Femenino 172 (80.4)
glicémico en todos los pacientes con DM2 para evitar la Procedencia
aparición de afecciones en piel. Además, es importante Capital 168 (78.5)
una evaluación clínica detallada en pacientes con DM2 Interior 46 (21.5)
Escolaridad
para identificar lesiones cutáneas. Ninguna 35 (16.4)
Primaria 89 (41.6)
MATERIAL Y MÉTODOS Básicos 31 (14.5)
Diversificado 48 (22.4)
Universitario 11 (5.1)
El tipo de estudio fue descriptivo transversal. La población Antecedentes médicos 187 (87.4)

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evaluada fueron pacientes de ambos sexos mayores de
18 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 se-
Hipertensión
Obesidad central
Hipertrigliceridemia
157
96
84
(73.4)
(44.9)
(39.3)
gún criterios ADA 2017, que asisten a Consulta Externa
Colesterol HDL bajo 41 (19.2)
de Diabetes y Cardiometabólico del Hospital General Hipotiroidismo 29 (13.6)
San Juan de Dios. La muestra seleccionada fue para una Enfermedad renal 15 (7.0)
población de 480 diabéticos tipo 2; con una prevalencia Hemoglobina glicosilada, % promedio (DE) 7.6 (1.5)
Insulinas 63 (29.4)
esperada de 50%, precisión de 5%, nivel de confianza de Hipoglicemiantes orales 192 (89.7)
95%. La muestra calculada fue de 214, más un 10% por

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 16-20 17 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Morales-Godínez LC et al. Prevalencia de manifestaciones mucocutáneas en pacientes con DM2 Original

Tabla 2: Tipo de manifestaciones cutáneas en pacientes con

encontró que la hemoglobina glicosilada fue la única
DM2 (N=214). característica asociada con las manifestaciones mucocu-
táneas. La relevancia de estos resultados es que apoyan
Tipo de manifestaciones N (%) la importancia del control glicémico para disminuir el
aparecimiento de manifestaciones mucocutáneas en
Infecciones asociadas a la diabetes (1) 115 (53.7)
Manifestaciones cutáneas de las complicaciones (2) 84 (39.3) diabéticos tipo 2.
Dermatosis asociadas a la diabetes (3) 78 (36.4) La prevalencia de lesiones dermatológicas reportada en
Manifestaciones cutáneas asociadas al tratamiento (4) 10 (4.7) algunos estudios va desde 30% al inicio de la enfermedad y
puede ascender hasta 70 y 100% en fases más avanzadas.
Un estudio realizado en México reportó que 84% de los
manifestaciones mucocutáneas en: dermatosis asocia- pacientes evaluados presentaba manifestaciones derma-
das con diabetes mellitus, infecciosas, manifestaciones tológicas al momento del estudio, similar a la prevalencia
cutáneas de las complicaciones de la diabetes mellitus y documentada en esta investigación.5-7
manifestaciones cutáneas asociadas al tratamiento para De acuerdo con algunos estudios el tipo de manifesta-
diabetes mellitus. Al establecer un diagnóstico clínico ción dermatológica más frecuente corresponde a las infec-
se correlacionó los antecedentes médicos con el tipo de ciones, seguida de lesiones secundarias a complicaciones
manifestación mucocutánea diagnosticada. Al finalizar, vasculares. Estudios en México, Ecuador y Chile documen-
se le brindó al paciente un plan educacional sobre el tan que la lesión más frecuente es la onicomicosis; en esta
tratamiento que debe recibir con respecto al diagnóstico investigación también se encontró la onicomicosis como
dermatológico. la más prevalente. Otras lesiones reportadas en estudios
latinoamericanos son los acrocordones y xerosis.7-9
RESULTADOS Con respecto a la evaluación del control glucémico
por medio de la medición de hemoglobina glicosilada
Se estudiaron un total de 214 pacientes con un prome- (Hb1Ac), se encontró que únicamente 41% de los pacien-
dio de edad de 61 años y desviación estándar de 10.3. tes tenía un adecuado control (Hb1Ac ≤ 7%) y 58% con
La edad más baja fue de 27 años y la más alta de 88; DM2 descompensada, valores semejantes a otros estudios
80.4% mujeres; 78.5% procedentes de la capital; 41.6% latinoamericanos.8 En un estudio observacional unicéntri-
refirió tener escolaridad primaria y 16.4% no tenía ningún
grado de escolaridad; 73.4% refirieron antecedentes de
hipertensión arterial; el valor promedio de hemoglobina
Tabla 3: Manifestaciones cutáneas en pacientes con DM2 (N=214).
glicosilada fue de 7.6 y 89.7% estaba en tratamiento con
hipoglicemiantes orales (Tabla 1). Las manifestaciones n=214 (%)
cutáneas más frecuentes fueron de tipo infecciosa con
Micosis en uña (1) 104 (48.6)
53.7%, seguido por relacionadas con complicaciones Complejo vascular cutáneo (2) 67 (31.3)
de la diabetes en 39.3% (Tabla 2). La infección más Acrocordones (3) 53 (24.8)
común fue la micosis en uña con 48.6%, seguido de Neuropatía (2) 37 (17.3)
vasculopatía con 31.3% y acrocordones en 24.8% (Tabla Tiña pedis (1) 23 (10.7)
Acantosis nigricans (3) 19 (8.9)
3). Al relacionar las características de los pacientes con Necrobiosis lipoídica (3) 9 (4.2)
la presencia de manifestaciones cutáneas, se encontró Xantosis diabética (3) 8 (3.7)
que el promedio de hemoglobina glicosilada fue más Pie Diabético (2) 6 (2.8)
alto en los pacientes con manifestaciones cutáneas (p Dermopatía diabética (3) 4 (4.0)
Candidiasis (1) 4 (1.9)
= 0.002), con las demás características no se encontró Tiña inguinal (1) 4 (1.9)
posible asociación (Tabla 4).
www.medigraphic.org.mx Eritema (4)
Lipoatrofia (4)
Queloides (4)
4
3
2
(1.9)
(1.4)
(0.9)
DISCUSIÓN
Pigmentación (4) 2 (0.9)
Granuloma anular (3) 1 (0.5)
En este estudio se encontró que la prevalencia de mani- Xantomas eruptivos (3) 1 (0.5)
festaciones mucocutáneas asociadas con diabetes mellitus Forunculosis (1) 1 (0.5)
Celulitis (1) 1 (0.5)
2 fue de 84.1%, la más frecuente fue de tipo infecciosa
Púrpura (4) 1 (0.5)
y la onicomicosis fue la lesión más común. También se

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 16-20 18 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Morales-Godínez LC et al. Prevalencia de manifestaciones mucocutáneas en pacientes con DM2 Original

Tabla 4: Características generales y manifestaciones

tipo 2 y valores elevados de hemoglobina glicosilada, inde-
cutáneas en pacientes con DM2. pendientemente del tipo de manifestación mucocutánea
encontrada.
Manifestaciones cutáneas La relevancia clínica de este último resultado se traduce
en que los pacientes con valores mayores de hemoglobina
Si (%) No (%) p
glicosilada presentaron con mayor frecuencia afecciones
Edad promedio 61.8 60.0 0.361 en piel, evidenciando una descompensación de la pato-
Sexo logía de base, ya que el promedio de Hb1Ac en quienes
Femenino 144 (83.7) 28 (16.3) 0.999 no presentaron manifestaciones cutáneas fue de 6.9%.
Masculino 36 (85.7) 6 (14.3)
De acuerdo con la fisiopatología, al haber mayor hiper-
Antecedentes
médicos glicemia per se y productos finales de la glucosilación
Si 157 (84.0) 30 (16.0) 0.999 avanzada existirá mayor afectación cutánea, afectando la
No 23 (85.2) 4 (14.8) homeostasis de la piel, ya sea por cambios primarios del
Hipertensión
Si 129 (82.2) 28 (17.8) 0.289
metabolismo o por complicaciones vasculares, tanto micro
No 51 (89.5) 6 (10.5) como macroangiopatía.3,8,10
Hipertrigliceridemia Por lo anterior, es importante hacer énfasis en el control
Si 74 (88.1) 10 (11.9) 0.251 glicémico de pacientes con diabetes mellitus y así evitar
No 106 (81.5) 24 (18.5)
Obesidad central
afecciones cutáneas.
Si 84 (87.5) 12 (12.5) 0.261
No 96 (81.4) 22 (18.6) CONCLUSIONES
Hipotiroidismo
Si 23 (79.3) 6 (20.7) 0.421
No 157 (84.9) 28 (15.1)
La prevalencia de manifestaciones mucocutáneas aso-
Enfermedad Renal ciadas con pacientes con diabetes mellitus tipo 2 fue de
Si 12 (80.0) 3 (20.0) 0.712 84.1%, la más frecuente de tipo infecciosa y la lesión más
No 168 (84.4) 31 (15.6) común encontrada fue la micosis en uñas.
Colesterol HDL bajo
Si 35 (85.4) 6 (14.6) 0.999
La única característica asociada con manifestaciones
No 145 (83.8) 28 (16.2) mucocutáneas fue la hemoglobina glicosilada, los pacien-
Procedencia tes que presentaron manifestaciones mucocutáneas tenían
Capital 141 (83.9) 27 (16.1) 0.999 un promedio de hemoglobina glicosilada de 7.8 en contra
Interior 39 (84.8) 7 (15.2)
Escolaridad de los que no tenían manifestaciones mucocutáneas que
Ninguna 30 (85.7) 5 (14.3) 0.278 fue de 6.9.
Primaria 73 (82.0) 16 (18.0)
Básicos 27 (87.1) 4 (12.9) AGRADECIMIENTOS
Diversificado 43 (89.6) 5 (10.4)
Universitario 7 (63.6) 4 (36.4)
Hemoglobina 7.8 6.9 0.002 Departamento de Dermatología; Unidad de Diabetes y
glicosilada promedio Cardiometabólico; Unidad de Investigación del Hospital
General San Juan de Dios, Ciudad de Guatemala.

co realizado en la India, justifica que no existe ninguna

asociación con manifestaciones cutáneas y la presencia de Correspondencia:
diabetes, aunque se citó como un factor etiopatogénico; Luis Carlos Morales-Godínez
10a Avenida 37-30, Zona 11,
sólo se encontró altos niveles de hemoglobina glicosilada
Balcones de las Charcas,
www.medigraphic.org.mx
en sujetos con bulla diabeticorum, escleroderma, liquen
plano y acantosis nigricans.8 En esta investigación se de-
Apartamento A-14,
Ciudad de Guatemala.
muestra una relación estadísticamente significativa (p = Tel: +50258659816
0.002) entre manifestaciones mucocutáneas en diabéticos E-mail: luiscarlos9998@hotmail.com

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Costales M, Serrano-Dueñas M, Gordillo-Altamirano F,
Palacios-Álvarez S. Manifestaciones cutáneas en pacientes con
diabetes mellitus en un centro de atención primaria en Ecuador.
Dermatología Rev Mex. 2017; 61 (6): 457-473.
9. Fajre X, Pérez L, Pardo J, Dreyse J, Herane MI. Manifestaciones
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diabetes mellitus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26 (10):
1203-1211.
20 www.medigraphic.com/medicinacutanea

Localizador: 19037
doi: 10.35366/93976
Palabras clave:
Sífilis secundaria,
exantema, adenopatías.
Keywords:
Secondary syphilis,
exantema, adenopathies.
* Médica de planta del Sector
ETS.
‡
Médica concurrente.
§
Médica Dermatóloga.
||
Jefa de Servicio.
Hospital de Infecciosas
«Dr. Francisco Javier Muñiz»,
CABA, Argentina.
Recibido:
22/Julio/2019.
Aceptado:
23/Octubre/2019.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 21-28
Sífilis secundaria, 590 dilemas resueltos
Secondary syphilis, 590 dilemmas resolved
Alcira Bermejo,* Viviana Leiro,* Malena Colasanti,‡ Mercedes Solís Ramírez,‡
Mariel McGuire,§ Liliana Olivares||
Resumen
Introducción: La Organización Mundial de la Salud (OMS)
hasta agosto de 2016 reportó que cada año 5.6 millones
de personas contraen sífilis en todo el mundo. En la actua-
lidad, existe un incremento global de la incidencia de la
enfermedad, que es constante en la última década. La sífilis
secundaria es la etapa de la enfermedad conocida como «la
gran simuladora», debido al polimorfismo que muestra en
sus diversas formas de presentación, lo que suele dificultar el
diagnóstico con el agravante de la infectividad que representa
este estadio de la enfermedad. Objetivos: Mostrar las formas
actuales de presentación de la sífilis secundaria de acuerdo
con lo observado en la sección de Enfermedades de Transmi-
sión Sexual (ETS) en un hospital de enfermedades infecciosas
en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), a la luz
del aumento creciente de casos de la enfermedad. Observar
el diverso espectro de presentación y establecer diferentes
parámetros identificatorios de la enfermedad que puedan
orientar por su sola presencia a la sífilis secundaria. Material
y métodos: Se realizó estudio transversal de los casos de
sífilis diagnosticados entre marzo de 2014 y marzo de 2017
en el sector de ETS. Los pacientes fueron evaluados según
edad, género, sexualidad y formas clínicas de presentación.
Resultados: Se diagnosticaron 1,236 casos de sífilis tempra-
na. La prevalencia de sífilis secundaria fue de 48%. Setenta
por ciento de los afectados eran hombres. Cuarenta y nueve
por ciento de los casos de ambos sexos se presentaron en la
franja de entre 20 y 30 años. El 68% de los enfermos refirió
ser heterosexual. El 44% de los afectados tuvo compromiso
cutáneo mucoso, 28% sólo mostró compromiso de mucosas
y 47% presentó adenopatías periféricas. Conclusión: Esta
numerosa cohorte, la mayor de acuerdo con la bibliografía
publicada a la fecha, muestra una incidencia sostenida de
sífilis secundaria en un hospital público. Se destaca que ante
la aparición de exantema con o sin compromiso mucoso y
adenopatías se debe pensar hoy más que nunca en sífilis
secundaria entre los diagnósticos diferenciales.
www.medigraphic.org.mx
INTRODUCCIÓN
L a Organización Mundial de la Salud (OMS)
hasta agosto de 2016 reportó que cada
21
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93976
Abstract
Introduction: As reported by the World Health Organization
(WHO), until August 2016, 5.6 million people were infected with
syphilis every year. Currently, there is a global increase in the
incidence of the disease, which is constant in the last decade.
Secondary syphilis is the stage of the disease known as «the great
imitator», due to the polymorphism that it shows in its various
forms of presentation, which usually makes diagnosis difficult
with the aggravating factor of the infectivity that represents this
stage of the disease. Objectives: To show the current forms of
presentation of the secondary syphilis according to what was
observed in the Sexually Transmitted Diseases (STDs) section
in a hospital of infectious diseases in the Autonomous City of
Buenos Aires (CABA), in light of the increasing number of cases
of the disease. To observe the diverse spectrum of presentation
and to establish different identifying parameters of the disease
which can orient, by its simply presence, to the identification
of secondary syphilis. Material and methods: a cross-sectional
study of the cases of syphilis diagnosed between March 2014
and March 2017 in the STD section was carried out. The patients
were evaluated according to age, gender, sexuality and clinical
forms of presentation. Results: 1,236 cases of early syphilis were
diagnosed. Prevalence of secondary syphilis was 48%. 70% were
men, 49% of both genders were between 20 and 30 years old.
Sixty-eight percent (68%) of the patients reported to be
heterosexual. Forty-four percent (44%) had mucosal and
cutaneous manifestations, while 20% showed only mucosal
manifestations and 47% had peripheral adenopathies.
Conclusion: This large cohort, the largest according to the
bibliography published to date, shows a sustained incidence of
secondary syphilis in patients of a public hospital. It is important
to emphasize that in the presence of exanthema, with or without
mucosal compromise and adenopathy, secondary syphilis should
be considered as part of the differential diagnosis.
año 5.6 millones de personas contraen sífilis
en todo el mundo. En la actualidad, existe un
incremento global de la incidencia de la enfer-
medad, que es constante en la última década.1
www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Bermejo A et al. Sífilis secundaria, 590 dilemas resueltos
La sífilis adquirida temprana es la etapa más impor-
tante desde el punto de vista epidemiológico porque es
la que más contagia y se extiende desde el momento de
adquisición de la enfermedad hasta el primer año; incluye
la sífilis primaria, la sífilis secundaria y la sífilis serológica
temprana. Se calcula que por cada caso índice hay 10
pacientes más con sífilis que no consultan o son asinto-
máticos, por lo que la intervención médica para cortar la
cadena epidemiológica con un diagnóstico y tratamiento
precoz es fundamental.2
La sífilis secundaria es la etapa de la enfermedad
conocida como «la gran simuladora», debido al poli-
morfismo que muestra en sus diversas formas de pre-
sentación, lo que suele dificultar el diagnóstico con el
agravante de la infectividad que representa este estadio
de la enfermedad.3
La sífilis es un problema actual de salud pública, prin-
cipalmente por su repercusión en mujeres embarazadas,
neonatos y pacientes con serología reactiva para VIH.
Deben centrarse esfuerzos en la educación de la po-
blación para una sexualidad responsable, en la detección
precoz del primer estadio y en la profilaxis temprana de
los contactos sexuales aún asintomáticos.4
Se realizó un estudio clínico-epidemiológico en el
sector de ETS del Hospital Muñiz.
Objetivos. Mostrar las formas actuales de presentación
de la sífilis secundaria de acuerdo con lo observado en el
sector de ETS en un hospital de enfermedades infecciosas
en CABA, a la luz del aumento creciente de casos de la
enfermedad.
Observar el diverso espectro de presentación y esta-
blecer diferentes parámetros identificatorios de la enfer-
medad que puedan orientar por su sola presencia a la
sífilis secundaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional prospectivo, de
marzo de 2014 a marzo de 2017, donde se registraron
en una base de datos los casos de sífilis diagnosticados
en la sección de ETS, del Servicio de Dermatología del
Hospital de Infecciosas «Dr. Francisco Javier Muñiz»,
www.medigraphic.org.mx
de la Ciudad de Buenos Aires. Se registraron todos los
datos epidemiológicos de los pacientes (edad, sexo y
orientación sexual) y sus características clínicas (formas de
presentación: cutánea, mucosa, cutaneomucosa y ade-
nopatías con sus variantes). Se calcularon sus respectivos
índices de confianza del 95%, considerando como varia-
bles dependientes las formas clínicas y como variables
independientes los datos epidemiológicos. Criterios de
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 21-28
Original
inclusión: pacientes con diagnóstico de sífilis secundaria
ambulatorio, que concurrieron por primera vez al sector
de ETS por la patología en cuestión. El diagnóstico fue
realizado a partir de las manifestaciones clínicas, el fondo
oscuro y la prueba de VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) cuantitativa.
Criterios de exclusión: pacientes con diagnóstico de
sífilis secundaria con compromiso neurológico.
Criterios de eliminación: pacientes con diagnóstico de
sífilis secundaria cuyas historias clínicas no se encontraron
o tenían datos incompletos.
RESULTADOS
En el lapso analizado se realizaron 3,942 consultas de
primera vez en la sección de ETS, de las que 1,236 fueron
sífilis temprana, y de ellas 590 sífilis secundaria. La inciden-
cia de la sífilis secundaria sobre la cantidad de consultas
de primera vez por año fue en 2014 de 183/1,163, que
representó 15%; en 2015 fueron 233/1,418 (16%) y en
2016 174/1,361 (13%).
La prevalencia de la sífilis secundaria sobre el total
de sífilis temprana en nuestro servicio fue de 47.73%,
con una relación de una sífilis secundaria por cada
dos sífilis tempranas. Es preciso señalar que todos los
resultados siguientes fueron calculados con un índice
de confianza (IC) del 95%. De los 590 pacientes con
diagnóstico de sífilis secundaria, 70.5% (416 pacien-
tes, 66-74%) fueron hombres y 29.5% (174, 25-33%)
fueron mujeres, con una edad media de presentación
de 29 años (28-30%), con un máximo de 86 años y un
mínimo de 14 años. En cuanto a la orientación sexual,
68% (404, 64-72%) refirieron ser heterosexuales, 26%
(154, 23-29%) hombres que tienen sexo con hombres
(HSH), 3% (17, 2-4%) bisexuales y 2% (15, 1-3%)
transexuales.
Según las formas de presentación clínicas se armaron
cuatro modelos: cutáneo, mucoso, cutaneomucoso y
sólo compromiso de ganglios. El compromiso cutáneo
representó 17% (100 pacientes, 14-20%) donde la mitad
tuvo adenopatías (50, 46-60%). Dentro de las variedades
clínicas, de los que presentaron exantemas, 50 pacientes
tuvieron la forma papular o morbiliforme, uno psoriasi-
forme, uno liquenoide y uno varioliforme. La edad media
de presentación fue de 29 años (28-30%). Sesenta y siete
por ciento (67 pacientes, 57-75%) fueron hombres y
33% (33, 25-43%) mujeres. Con respecto a la orientación
sexual, 68% (68, 64-72%) refirió ser heterosexual, 26%
(26, 22-30%) HSH, 3% (tres, 2-5%) bisexual y 3% (tres,
1-4%) transexual.
22 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Bermejo A et al. Sífilis secundaria, 590 dilemas resueltos
La forma mucosa se presentó en 30% (178, 26-34%) del
total de las sífilis secundarias, de las cuales 56% (99, 48-
63%) presentó adenopatías. De estos pacientes, 71 tuvieron
compromiso oral, 59 genital (12 con chancros persistentes)
y 53 ambos (oral y genital). La edad media de presentación
fue de 28 años (26-29%). En cuanto al género hubo 67%
(118, 59-73%) hombres y 33% (59, 27-41%) mujeres. Sobre
la orientación sexual, 70% (124, 63-76%) refirieron ser he-
terosexuales, 27% (48, 21-34%) HSH, 0.6% (uno, 0.1-3%)
bisexual y 2% (cuatro, 1-6%) transexual.
La forma cutaneomucosa se observó en 48% (284, 44-
52%) de los pacientes con sífilis secundaria. Se acompañó
de adenopatías en 71% (202, 75-76%) de los pacientes.
Las formas clínicas del exantema que presentaron fueron
154 sujetos con afectación de tipo papular o morbiliforme,
cinco psoriasiforme, dos liquenoide, tres urticariforme
y uno varioliforme; y como variantes infrecuentes tres
tuvieron lesiones específicas interdigitales en pies y uno
compromiso umbilical. Se evidenció afectación de muco-
sa oral en 89 pacientes, genital en 93 (32 con chancros
persistentes) y ambas en 97 sujetos. La edad media de
presentación fue de 30 años (29-32%). De ellos 74% (210,
68-79%) fueron hombres y 26% (74, 21-31%,) mujeres. La
orientación sexual fue 67% (192, 62-73%) heterosexual,
26% (35, 22-32%) HSH, 4% (11, 2-7%) bisexual y 2% (seis,
1-4%) transexuales.
Por último, el compromiso exclusivo de ganglios se
evidenció en 5% (27 pacientes, 3-7%) del total de los su-
jetos con sífilis secundaria. La edad media de presentación
fue de 26 años (25-38%). Setenta y ocho por ciento (21,
52-92%) fueron hombres y 22% (seis, 8-48%) mujeres.
Sobre la orientación sexual, 74% (20, 48-90%) refirió ser
heterosexual, 19% (cinco, 6-45%) HSH, 7% (dos, 1-27%)
bisexual y ninguno transexual.
DISCUSIÓN
La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa causada por
el Treponema pallidum subespecie pallidum. Presenta afec-
tación sistémica y es de evolución crónica, con periodos
de exacerbación e intervalos de latencia.5
El nombre sífilis fue acuñado por primera vez en 1530
www.medigraphic.org.mx
por el médico italiano Fracastoro. Años más tarde, Jean
Fennel introduce el término Lúes (plaga en latín), nombre
con el cual también se conoce a la enfermedad.2,5
Los avances más importantes fueron reportados en
el siglo XX. En 1905, el zoólogo Fritz Schaudinn y el
dermatólogo Erich Hoffmann descubrieron el agente
causal, el cual fue cultivado en 1911 por Noguchi y
aislado en el sistema nervioso central de un tabético en
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 21-28
Original
el año 1913. En 1906 se desarrollaron por primera vez
las reacciones serológicas para sífilis por Wassermann,
Neisser y Bruck, y en 1928 Fleming descubre la peni-
cilina, la cual es usada como tratamiento definitivo de
la sífilis en 1943, reportándose el primer caso tratado
en Argentina en 1947. En 1941 comienza el uso de las
pruebas no treponémicas para diagnóstico y en 1962 la
FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption)
como prueba específica. En la década de los 90, inician
los estudios con PCR (Polymerase chain reaction), y hacia
fines del siglo XX se logra la secuenciación completa del
genoma del Treponema pallidum.4-7
La prevalencia de la sífilis ha variado a lo largo de la
historia. Durante los siglos XV y XVI, alrededor de 15%
de la población europea la padecía y ocasionaba miles
de muertes.7 La OMS, hasta agosto de 2016, reportó
que cada año 5.6 millones de personas contraen sífilis
en todo el mundo,1 lo cual resulta paradójico, ya que en
la actualidad se sabe que una conducta sexual segura y
responsable puede prevenir su contagio, lo que hace más
notable aún que en pleno siglo XXI estas enfermedades
lejos de disminuir se encuentran en ascenso.
No resulta fácil caracterizar con precisión y exactitud
la situación epidemiológica de esta enfermedad. Tanto
los sistemas de vigilancia y notificación de casos como
las coberturas que alcanzan los programas y los recur-
sos disponibles difieren de un país a otro.8 En nuestro
Servicio de Dermatología en el sector de ETS se registró
en el periodo analizado un total de 1,236 casos de sífilis
temprana, siendo la prevalencia de sífilis secundaria
cercana a 50%. Si lo comparamos con lo registrado
en el mismo servicio durante un periodo de 10 años
(1998-2008), donde se registraron 1,541 casos de sífilis
adquirida temprana (menos de un año de enfermedad),3
podemos afirmar que hemos sido testigos de un fenome-
nal aumento de nuevos casos. De la misma forma, en los
años 2001 a 2005 la prevalencia de sífilis aumentó cada
año hasta alcanzar cifras de 2.97 por 100,000 habitantes
en Estados Unidos.2
La enfermedad se puede adquirir por contacto sexual,
de forma congénita a través de la placenta y con menos
frecuencia por transfusión de sangre humana contaminada
o inoculación accidental directa.5,9
La proporción entre hombres y mujeres varía según la
situación geográfica.10 Según el Centers for Disease Control
and Prevention (CDC), durante el periodo 2000-2015, el
aumento de la tasa de sífilis primaria y secundaria se debió
principalmente al aumento de casos entre hombres. Sin
embargo, durante 2013-2015, la tasa aumentó tanto en
hombres como en mujeres. Durante 2014-2015, las tasas
23 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Bermejo A et al. Sífilis secundaria, 590 dilemas resueltos Original

se incrementaron 18.1% entre los hombres y 27.3% entre

las mujeres.11 Al igual que se describe en la bibliografía, la
enfermedad es más frecuente en hombres,1,5,10 datos que
coinciden con los obtenidos en nuestro estudio.
Si bien el CDC en el año 2015 publicó que los HSH
siguen representando la mayoría de los casos de sífilis en
Estados Unidos,11 en nuestra casuística sólo 26% fueron
HSH, mientras que más de la mitad de los pacientes eran
heterosexuales. Hallazgos semejantes a los nuestros fueron
encontrados en un hospital público (ciudad de La Plata.
Provincia de Buenos Aires) por Gareis en un estudio,
donde el mayor porcentaje de los pacientes eran hetero- Figura 3: Sifílides palmares.
sexuales (años 1999-2003).5
La evolución natural de la sífilis se divide en varias
etapas sucesivas: sífilis primaria, sífilis secundaria, sífilis
latente y sífilis tardía o terciaria. Cada estadio de la enfer-

Figura 4: Sifílides plantares.

Figura 1: Adenopatía inguinal.

Figura 5: Collarete de Biett.

medad presenta manifestaciones clínicas, inmunológicas,

www.medigraphic.org.mx serológicas y anatomopatológicas distintivas.5,12

La sífilis primaria aparece tras un periodo de incubación
de 10 a 90 días (promedio de tres semanas) y está repre-
sentada clínicamente por el chancro de inoculación y las
Figura 2: adenopatías satélites o regionales.5,9 En los individuos no
tratados, los treponemas proliferan en el chancro y son
Sifílides transportados por vía linfática al torrente sanguíneo, desde
urticariformes. donde se diseminan por todo el cuerpo (sepsis treponémi-

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 21-28 24 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Bermejo A et al. Sífilis secundaria, 590 dilemas resueltos Original

ca), dando inicio al periodo secundario,13 el estadio clínico

más florido de la infección. El tiempo en el que las lesiones
secundarias aparecen básicamente depende de dos facto-
res: la virulencia del treponema y la respuesta sistémica del
huésped.3,13 Los treponemas invaden todos los órganos y

Figura 7: Sifílides opalinas.

Figura 6:

Sifílides nodulares
tipo linfoma.

Tabla 1: Datos de los pacientes.

Sólo
Cutáneo Cutaneomucosa Mucosa adenopatías
(n) (n) (n) (n)

Sexo
Total 100 284 177 28
Masculino 67 210 118 21
Femenino 33 74 59 7 Figura 8:
Edad
Media 29 años 30 años 28 años 26 años Queilitis angular.
Orientación sexual
Heterosexuales 67 192 124 20
Homosexuales 33 35 48 5
Bisexuales 3 11 1 2 la mayoría de los líquidos orgánicos. Las manifestaciones
Transexuales 3 6 4 son muy variadas, por lo que se le ha adjudicado a la en-
Exantema fermedad el nombre de «la gran simuladora».5,9,13 La sífilis
Papular 50 154
Psoriasiforme 1 5
secundaria no tratada se resuelve de manera espontánea de
Varioliforme 1 1 tres a 12 semanas, dejando al paciente libre de lesiones y
Liquenoide
Urticariforme
Presencia de
1
0
50
2
3
202
www.medigraphic.org.mx
99
síntomas, esto correspondiente al periodo de latencia, mo-
mento en el cual la enfermedad sólo se evidencia a través
adenopatías
de las pruebas serológicas.12,13 Años más tarde sobreviene
Mucosas el periodo terciario, hoy en día infrecuente.5 Cabe destacar
Sólo oral 89 71 que el T. pallidum puede invadir el sistema nervioso central
Sólo genital 93 59 (SNC) en cualquier fase de la enfermedad.14
Ambas 97 53
Chancro persistente 32 12
Clínicamente la sífilis secundaria puede acompañarse
de síntomas y signos inespecíficos como febrícula, ma-

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 21-28 25 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Bermejo A et al. Sífilis secundaria, 590 dilemas resueltos Original

lestar, cefalea, odinofagia, artralgias, conjuntivitis y hepa-

toesplenomegalia en 12% de los pacientes.2,12 Se puede
desarrollar uveítis, que suele ser unilateral en 56%.2 Las
adenopatías generalizadas indoloras están presentes entre
70 y 85% de los casos (Figura 1).2,5 En nuestro estudio un
alto porcentaje de pacientes presentó adenopatías (351
casos). El compromiso exclusivo de ganglios se evidenció
en 5% (27 casos). En piel las lesiones son polimorfas y se
denominan sifílides, representan reacciones inflamatorias
de los tejidos en respuesta a la acumulación metastási-
ca de treponemas.3,5,13,15 De forma inicial aparece un
exantema macular evanescente asintomático que a me-
nudo se pasa por alto (roséola sifilítica). Días más tarde,

Figura 11: Condilomas planos inguinoescrotales.

Figura 9: Condilomas planos perianales.

Figura 12: Condiloma plano interdigital.

aparece una erupción papuloescamosa, simétrica, que

compromete tronco y extremidades incluyendo palmas y
plantas (Figuras 2 a 4). Suelen ser lesiones eritematoesca-
mosas con descamación periférica «en collarete» (Figura
5).1,13,16 Generalmente no pruriginosas, aunque existen
reportes de que este síntoma puede estar presente hasta
en 40% de los casos.10,16 En ocasiones el chancro puede

www.medigraphic.org.mx persistir y cabalgar con lesiones de secundarismo como

observamos en 44 de los 590 pacientes.3,10 Veintinueve
punto seis por ciento de las manifestaciones cutáneas de
la sífilis muestran una morfología atípica: liquenoides,
Figura 10: micropapulares, foliculares, vesiculares, corimbiformes,
psoriasiformes, nodular, anular, frambuesiforme, nódulo-
Condilomas ulcerativa, papuloescamosa fotodistribuida, tipo linfoma
planos vulvares. y pustulosa (Figura 6).2,12,17 Estas manifestaciones suelen

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 21-28 26 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Bermejo A et al. Sífilis secundaria, 590 dilemas resueltos Original

retardar el diagnóstico a menos que se acompañen de

lesiones típicas.16 Las lesiones cutáneas curan sin cicatriz
aunque pueden dejar cambios pigmentarios (sifílides
pigmentarias).10 En nuestra casuística encontramos que
17% de los pacientes presentaba lesiones sólo a nivel cu-
táneo, siendo la manifestación más frecuente el exantema
papular, seguido de la forma psoriasiforme (Tabla 1). Se
destaca que la mayoría de los pacientes (48%) presentaron
lesiones tanto a nivel cutáneo como mucoso (forma cuta-
neomucosa). El compromiso mucoso es muy frecuente y
característico de sífilis secundaria con lesiones altamente
contagiosas.13 En la mucosa oral, pueden presentarse
placas blanquecinas redondeadas asintomáticas (sifílides
opalinas), que a nivel de lengua dejan áreas depapiladas,

Figura 15: Onicólisis.

lo que se denomina «lengua en pradera segada». Se puede

observar además enantema faucial y el compromiso de
las comisuras labiales dando una queilitis que caracterís-
ticamente compromete piel, mucosa y semimucosa labial
(Figuras 7 y 8).10 En nuestro estudio 30% de los pacientes
presentaron sólo lesiones a nivel de mucosas, de los cuales
la mayoría de ellos tenían compromiso tanto a nivel de
mucosa oral como genital. Cuando las sifílides se localizan
a nivel de pliegues cutáneos o cutaneomucosos reciben
el nombre de condilomas planos. Su localización habitual
Figura 13: son los pliegues interglúteo, perianal y la vulva (Figuras 9
a 11). Y con menos frecuencia en pliegues submamarios,
Condiloma plano axilares, auriculares e interdigitales (Figuras 12 y 13).2,13,15
umbilical. La afectación de los anexos cutáneos se evidencia hacia
el final de este periodo con la aparición de alopecia no
cicatrizal en 3-7% de los casos.2,13,18 Puede afectar además
cejas, pestañas, tronco y pubis (Figura 14).18 También pue-
den verse comprometidas las uñas y la región periungueal
(Figura 15).2

CONCLUSIONES

Este trabajo constituye la mayor casuística de sífilis

secundaria publicada en nuestro país y muestra una

www.medigraphic.org.mx incidencia sostenida de casos a lo largo de casi un lustro

en un hospital público. De acuerdo a nuestra búsqueda
tampoco se ha encontrado una cohorte tan numerosa a
nivel mundial.
Figura 14: No se encontró correlación entre variables de edad,
género y sexualidad con las diferentes formas clínicas.
Alopecia de cuero Se destaca que ante la aparición de exantema con o sin
cabelludo y cejas. compromiso mucoso y adenopatías se debe pensar, hoy

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 21-28 27 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Bermejo A et al. Sífilis secundaria, 590 dilemas resueltos
más que nunca, en sífilis secundaria entre los diagnósticos
diferenciales.
El sector de ETS del Servicio de Dermatología del Hospi-
tal Muñiz tiene atención diaria por demanda espontánea,
y es, en la actualidad, el único centro de referencia para
la atención de estas patologías.
Creemos que este trabajo constituye un aporte al
conocimiento del panorama completo del estado de la
sífilis secundaria.
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www.medigraphic.org.mx
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 21-28
Original
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración del Dr. Hugo N. Catalano
en la corrección estadística de este trabajo.
Correspondencia:
Alcira Bermejo
E-mail: alcirabermejo@gmail.com
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28 www.medigraphic.com/medicinacutanea

Localizador: 19063
doi: 10.35366/93977
Palabras clave:
Calidad de vida
relacionada con la
salud, acné, validación
lingüística, validación
psicométrica.
Keywords:
Health related quality of
life, acne, linguistic
validation, psychometric
validation.
* Médica Dermatóloga,
MsC Epidemiología Clínica,
Hospital Universitario Centro
Dermatológico «Federico
Lleras Acosta». Bogotá,
Colombia. ORCID 0000-
0002-8530-2109.
‡
Psicóloga, MsC
Epidemiología Clínica,
Profesor asistente,
Departamento de
Epidemiología Clínica y
Bioestadística. Pontificia
Universidad Javeriana.
ORCID 0000-0002-4119-
4409.
§
Estadística, MsC
Epidemiología Clínica,
Profesor asistente,
Departamento de
Epidemiología Clínica y
Bioestadística. Pontificia
Universidad Javeriana.
ORCID 0000-0001-8487-
0676.
Recibido:
21/Noviembre/2019.
Aceptado:
19/Enero/2020.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 29-40
Evaluación de calidad de vida en pacientes con
acné: validación de una escala de medición
Evaluation of quality of life in patients with acne: validation of a measurement scale
Sandra Muvdi,* Socorro Moreno,‡ Viviana Rodríguez,§ Laura Charry||
Resumen
Introducción: En Colombia no existen instrumentos específicos
validados para evaluar la calidad de vida con acné. Este estudio
realizó validación lingüística al español y psicométrica de un
instrumento para evaluar la calidad de vida con acné. Material
y métodos: Validación psicométrica en pacientes con acné. La
consistencia interna y la estabilidad en el tiempo se evaluaron
con coeficientes a de Cronbach y correlación de Lin, mientras
que la sensibilidad al cambio fue calculada con respuesta media
estandarizada (SMR) y la evidencia relacionada con contenido
con el método Delphi. Análisis factorial para evaluar evidencia
relacionada con estructura interna. La evidencia de validez de
constructo se evaluó con prueba de Kruskal Wallis o correlación
de Spearman. Resultados: La consistencia interna es adecuada
(a Cronbach 0.74-0.90); la estabilidad moderada (la correlación
de Lin fue de 0.67-0.72). La sensibilidad al cambio satisfactoria
(SMR 0.61-0.90) y los resultados de asociaciones con otras
variables constituyen evidencia de validez de constructo. El
análisis factorial confirmatorio permite concluir que la estruc-
tura de cuatro dominios no se mantiene en esta versión y el
análisis factorial exploratorio de factores principales propone
una estructura de tres factores. Conclusiones: La versión
en español de la escala Acne-QoL se considera equivalente
conceptual y semánticamente a la versión original, demuestra
adecuadas propiedades psicométricas, pero puede beneficiarse
de modificaciones.
INTRODUCCIÓN
E
l acné es una enfermedad crónica, auto-
limitada y de fácil diagnóstico que afecta
aproximadamente a 80% de la población,
especialmente a adolescentes y a adultos jó-
www.medigraphic.org.mx
venes,1 e impacta su calidad de vida.2 Algunos
estudios han mostrado que las personas con
acné tienen una baja calidad de vida y un ma-
yor riesgo de trastornos del estado del ánimo
o de ansiedad.3-5 Sin embargo, la severidad del
acné no siempre se relaciona de manera directa
con el impacto en la calidad de vida;6-10 por lo
tanto, medir el impacto de la enfermedad en la
29
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93977
Abstract
Introduction: In Colombia there are no specific validated
instruments to assess quality of life in acne. This study
performed a Spanish and psychometric linguistic validation
of an instrument to assess quality of life in acne. Material
and methods: Psychometric validation in patients with acne.
Internal consistency and stability over time were evaluated
with Cronbach’s a and Lin correlation coefficients, sensitivity to
change by calculating standardized mean response (SMR) and
content related evidence with Delphi method. Factor analysis
was performed to evaluate internal structure. Evidence of
construct validity was evaluated with Kruskal Wallis or Spearman
correlation. Results: Internal consistency is adequate (Cronbach’s
a of 0.74-0.90); stability is moderate (Lin’s correlation 0.67 to
0.72). The sensitivity to change presents satisfactory results (SMR
0.61-0.90) and the results of associations with other variables
provide evidence of construct validity. The confirmatory factor
analysis allows to conclude that the four domains structure is not
maintained and the exploratory factor analysis using principal
factor analysis yields three factors. Conclusions: The Spanish
version of the Acne-QoL scale is considered conceptually and
semantically equivalent to the original version, demonstrating
adequate psychometric properties, but can benefit from some
modifications.
calidad de vida permitiría optimizar el proceso
de toma de decisiones, orientar de una mejor
manera los tratamientos de los pacientes y
evaluar la efectividad de los mismos.3
Aunque existen escalas globales y derma-
tológicas que se han utilizado para evaluar la
calidad de vida en pacientes con acné,11-18 en
Colombia no existen instrumentos específi-
cos validados disponibles. Este estudio tiene
como objetivo realizar la adaptación cultural
(validación lingüística y psicométrica) de un
instrumento para evaluar la calidad de vida
relacionada con la salud (CVrS) en pacientes
con acné. Éste fue seleccionado tras evaluar
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 Muvdi S et al. Validación de escala de calidad de vida en acné
Médica Dermatóloga, MsC
||
Epidemiología Clínica,
Profesor Instructor, Unidad
de Dermatología. Facultad
de Medicina. Pontificia
Universidad Javeriana,
Hospital Universitario San
Ignacio. ORCID 0000-0002-
4457-6824.
Conflicto de intereses:
Ninguno.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 29-40
los principales instrumentos disponibles en la
literatura, siguiendo un proceso metodológi-
co de acuerdo con las recomendaciones del
ISPOR Task Force for Translation and Cultural
Adaptation y del MAPI Research Institute y la
aplicación correspondiente para la evaluación
de características psicométricas a partir de la
evidencia combinada de diferentes fuentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Selección y validación lingüística
del instrumento
Para identificar los instrumentos específicos de
acné se realizó una búsqueda en la base de
datos bibliográfica MEDLINE de la Biblioteca
Nacional de Medicina de los Estados Unidos,
utilizando los términos de búsqueda: «Acne
Vulgaris» [Mesh], «Quality of Life» [Mesh] y
«Psychometrics» [Mesh]. La versión original de
los instrumentos identificados y los artículos
relacionados con los mismos fueron evaluados
con el instrumento EMPRO19 y los criterios de
revisión desarrollados por Scientific Advisory
Committee of the Medical Outcomes Trust
(SAC).20 A través de este proceso se identificó
el «Quality of Life Questionnaire: Acne-QoL»
como la mejor escala disponible, debido al
método de desarrollo y los resultados de prue-
bas psicométricas. La escala Acne-QoL es un
cuestionario autoadministrado desarrollado
para caracterizar el impacto del acné facial en
pacientes con acné leve, moderado y severo
entre 13 y 35 años, evalúa a través de 19
preguntas temas que se pueden agrupar en
cuatro dominios: autopercepción, rol social,
rol emocional y síntomas.21-23
La validación lingüística se realizó siguiendo
los pasos recomendados por ISPOR Task Force
for Translation and Cultural Adaptation21 y los
procedimientos propuestos por el MAPI Re-
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search Institute.22 Las fases desarrolladas con el
fin de obtener equivalencia semántica y cultural
El proceso de recolección se dividió en tres
se presentan en la Figura 1.
Durante el proceso de aclaración cognoscitiva
se identificaron dos preguntas con dificultades
en la interpretación: ítem 1 (sentirse poco
atractivo) y 14 (interacción con personas del
sexo opuesto o del mismo si es homosexual),
30
Original
por lo que fue necesario realizar ajustes. El ítem
1 requirió invertir el sentido de la pregunta, de
negativo a positivo (sentirse atractivo). En el ítem
14 se decidió preguntar sobre las personas que
le atraen (sin especificar la preferencia sexual).
Al final de este proceso se obtuvo la versión en
español para Colombia de la escala Acne-QoL
con una equivalencia semántica, conceptual y
cultural con la versión original en inglés.
Validación psicométrica
Participantes
Se incluyeron pacientes entre 12 y 35 años con
diagnóstico de acné facial primario que consulta-
ron al Hospital Universitario Centro Dermatológico
«Federico Lleras Acosta» (CDFLLA) de Bogotá, Co-
lombia. Se contó con aprobación del protocolo por
el Comité de Investigaciones y Ética de la Facultad
de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana
y el Comité Científico del CDFLLA y se contó con
la financiación del CDFLLA para el desarrollo
del mismo. Se excluyeron pacientes en manejo
con corticoides, terapia de reemplazo hormonal,
vitamina B12, antiepilépticos, tuberculostáticos,
psicofármacos, pacientes con alguna incapacidad
física o mental que impidiera responder adecua-
damente los instrumentos, así como analfabetas,
pacientes que no aceptaran participar o que no
firmaron el consentimiento informado.
El tamaño de muestra se basó en las reco-
mendaciones de Nunnally y Comrey y Lee,24,25
quienes proponen al menos 300 sujetos. Para
evaluar la confiabilidad test-retest y la sensibi-
lidad al cambio, considerando un error tipo I
de 0.05, un coeficiente de correlación en la
población de al menos 0.8 y una amplitud
de 10%, a dos colas, se calculó un tamaño de
muestra de 150 pacientes.
Procedimiento de recolección
visitas. En la primera se diligenció el formato de
recolección que incluía variables demográficas,
las preguntas de la versión en español de la es-
cala Acne-QoL y de las subescalas del tamizaje
de ansiedad y depresión (Hospital Anxiety and
Depression Scale, versión validada para Co-
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 Muvdi S et al. Validación de escala de calidad de vida en acné Original

lombia),23,26-28 la calificación de la satisfacción con la vida
y el estado de salud y la evaluación de la apariencia física
(escala Measure of Body Apperception [MBA])29 validada
en español. Los sujetos se citaron siete días después de la
primera visita para diligenciar el Acne-QoL, asumiendo
que no habría cambios en la medición. El formulario fue
enviado por correo electrónico a los pacientes que no
podían asistir. Los participantes diligenciaron una vez
más el Acne-QoL dos o tres meses después de la primera
visita (recomendación de consenso de dermatólogos para
observar respuesta terapéutica). Con el fin de optimizar
la adherencia, se ofreció una consulta de control gratuita
con el dermatólogo en la tercera visita a los pacientes que
diligenciaran los tres formularios.

Paso o proceso Proceso de toma de decisiones Desenlaces

Instrumento original Definición conceptual

Análisis y
• Traducción A
reconciliación
• Traducción B

Versión consensuada
en español 1

• Retrotraducción A Análisis,
• Retrotraducción B discusión y ajuste

Versión en español 2

Análisis,
Aclaración cognoscitiva discusión y ajuste

Versión en español 3

Análisis,
Consulta con autores discusión y ajuste

Versión en español 4

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Prueba de lectura
Discusión
y ajuste

Versión final
en español

Figura 1: Proceso de traducción y adaptación lingüística y cultural al español colombiano.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 29-40 31 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Muvdi S et al. Validación de escala de calidad de vida en acné Original

Tabla 1: Descripción de métodos utilizados para la validación psicométrica.

Fase Propósito Metodología

Descripción de la
población
Consistencia interna
Confiabilidad test-retest
Sensibilidad al cambio
Estimación de la validez
Evaluación del contexto
Correlación entre ítems
Evaluar beneficio de eliminar uno
o más ítems
Evaluación de la estabilidad en el Coeficiente de correlación de Lin (variable mostró evidencia de no seguir una distri-
tiempo
Evaluación del cambio en el tiempo • Tamaño del efecto estandarizado. Tamaño del efecto mayores a 0.5 fueron conside-
o por efecto del tratamiento
Evidencia relacionada con el
contenido
Evidencia relacionada con la
estructura interna
Evidencia relacionada con la rela- • Medición de variables (con las que se consideró el constructo de CVrS en pacientes
ción con otras variables
Análisis descriptivo de las características de la muestra utilizando la mejor medida de
resumen según cada variable
• α de Cronbach por dominios
• Cambios en α de Cronbach eliminando ítems
bución normal)
rados efectos importantes30,31
• Respuesta media estandarizada
• Evaluación de expertos: método Delphi
• Evaluación de relevancia, comprensión, claridad, carga emocional, inducción de
respuesta y contextualización
• Análisis factorial confirmatorio. Evaluación del ajuste del modelo (χ2, promedio de
los residuales estandarizados [RMSEA])
• Análisis factorial exploratorio
Factores principales. Rotación oblicua Oblimin y Promax. Selección dentro de cada
factor los ítems con cargas mayores de 0.5
con acné se encuentra teóricamente relacionado). Medidas con instrumentos inde-
pendientes: (ansiedad y depresión: escala Hospital Anxiety and Depression Sca-
le,23,26 satisfacción con la vida y con el estado de salud: escala diferencial semántica
de 7 puntos) y la evaluación de la apariencia física: cuatro preguntas de la escala
Measure of Body Apperception (MBA)29
• Empleando un enfoque basado en argumentos para la validez,37 se plantearon
hipótesis que permitieran evaluar la asociación entre el Acne-QoL con las variables
seleccionadas:
­– Hipótesis 1. A mayor puntaje autopercepción, menor severidad del acné
­– Hipótesis 2. A mayor puntaje en autopercepción y en síntomas de acné, mayor
puntaje en dependencia de la imagen corporal
­– Hipótesis 3. Sujeto clasificado como no caso de ansiedad o depresión, mayor
puntaje en rol emocional
­– Hipótesis 4. Un puntaje alto en el rol emocional se relaciona con baja satisfac-
ción con la vida; sin embargo, el puntaje del rol emocional debería ser indepen-
diente de la satisfacción con el estado de salud
• Prueba de Kruskal-Wallis ajustado por múltiples comparaciones
• Coeficiente de Spearman

Análisis estadístico evaluó calculando el tamaño del efecto estandarizado y

Se realizó la descripción de los participantes y de los
puntajes de los dominios de la escala. La Tabla 1 des-
cribe los métodos utilizados en el proceso de validación
psicométrica.
la respuesta media estandarizada entre las mediciones del
Acne-QoL en la primera y tercera visita.
La estimación de la validez se trianguló recolectando
evidencia a través de diferentes procesos. La evidencia
relacionada con el contenido fue evaluada con un mé-

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La consistencia interna se evaluó a través del coeficiente α
de Cronbach usando los datos del Acne-QoL recolectados
en la primera visita, lo cual permitió estudiar la correlación
entre los ítems de la escala y el beneficio de eliminar algu-
no de ellos. La estabilidad en el tiempo se evaluó usando el
coeficiente de correlación de Lin entre las mediciones del
Acne-QoL en la primera y segunda visita. La sensibilidad
al cambio (en el tiempo o por efecto de tratamiento) se
todo Delphi de expertos, que evaluó si el contenido del
instrumento representaba el concepto para el cual fue
diseñado. La evidencia relacionada con la estructura
interna se inició con un análisis factorial confirmatorio y
dado que no hubo ajuste del modelo se realizó análisis
factorial exploratorio.
Se plantearon varias hipótesis que permitieran evaluar la
asociación del Acne-QoL y las otras escalas recolectadas:

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 29-40 32 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Muvdi S et al. Validación de escala de calidad de vida en acné Original

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Satisfac-
ción con la vida y el estado de salud y Measure of Body
Apperception (MBA). Cuando las hipótesis comparaban el
puntaje del Acne-QoL entre grupos se empleó la prueba
de Kruskal-Wallis ajustando por múltiples comparaciones,
y cuando dichas hipótesis correspondían a variables conti-
nuas o de intervalo se calculó el coeficiente de correlación
de Spearman con su respectivo intervalo de confianza.
Un nivel de error del 5%, o menor en el caso del ajuste,
se consideró significativo. Los análisis fueron realizados
en STATA 12®.
RESULTADOS
Durante cuatro meses del año 2012 se invitó a participar a
388 personas que asistieron a consulta médica dermatoló-
gica en el CDFLLA, de las cuales 349 (89.9%) cumplieron
los criterios de selección. La Figura 2 muestra el número
de pacientes incluidos en cada uno de los tres momentos
de aplicación del instrumento y las razones principales
de exclusión.
La edad promedio fue de 19.6 años (DE 4.6), la mayoría
de los participantes eran solteros (91.1%), 58.4% fueron
hombres, el tipo de acné más frecuente fue noduloquístico
(50.1%) y la mayoría fueron clasificados por el dermatólogo
como acné moderado y severo (77.9%). Las características
demográficas y clínicas de los participantes en la primera
aplicación se resumen en la Tabla 2.
De los 349 participantes, sólo uno (0.3%) presentó un
dato faltante en la escala en la pregunta «¿Qué tantos gra-
nos con pus tenía en su cara?» El puntaje de esta pregunta
se imputó empleando la media del dominio, de acuerdo
con las instrucciones del manual de aplicación.
El dominio con puntaje promedio más alto fue «auto-
percepción» (21.0 ± 6.8) y el más bajo fue «síntomas de
acné» (17.0 ± 4.9). La puntuación obtenida en cada uno
de los cuatro dominios de la escala en la primera etapa
se presenta en la Tabla 3.
Evaluación de la consistencia interna
La consistencia interna para cada uno de los dominios se
consideró satisfactoria. El dominio con el α de Cronbach
más bajo fue «síntomas de acné» mientras que el dominio
con mayor consistencia interna fue «rol social». La Tabla
4 muestra los coeficientes de α de Cronbach por cada
dominio y los resultados del cambio al eliminar cada
uno de los ítems. Se evidencia que «autopercepción»
(al eliminar «atractivo») y «síntomas de acné» (al elimi-
nar «grasosa la piel») se benefician de la eliminación de
algún ítem (puntajes más altos en el dominio al eliminar
dicho ítem).

Elegibles
388

Excluidos
39

– Edad 4 (10.3%)
Tratamiento previo 6 (15.4%)
Tipo de acné 11 (28.2%)
Otro diagnóstico 16 (41.0%)
Sin clasificación acné 2 (5.1%)

Primera evaluación
349

www.medigraphic.org.mx 9

78
Figura 2:
Segunda evaluación + Tercera evaluación
176 87
Flujograma de pacientes.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 29-40 33 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Muvdi S et al. Validación de escala de calidad de vida en acné Original

Tabla 2: Características demográficas y clínicas

65.9% de los pacientes fueron clasificados como no casos de
de los participantes (n = 349). ansiedad, 20.3% como casos dudosos y 13.8% como casos
de ansiedad; mientras que para depresión, 91.1% fueron
Variable n % clasificados como no casos, 6.9% como casos dudosos y 2.0%
como casos. La distribución de frecuencias de la satisfacción
Sexo
Femenino 145 41.55 con la vida y el estado de salud son muy similares, lo cual
Masculino 204 58.45 indica un porcentaje importante de satisfacción (Figura 3).
Estado civil Se observaron diferencias en el puntaje del dominio
Soltero 318 91.12 «autopercepción» del Acne-QoL entre las categorías de
Casado/unión libre 27 7.74
Separado 4 1.15 severidad del acné evaluada por el paciente (p < 0.0001),
Nivel educativo con puntajes más altos a menor severidad del acné (seve-
Primaria 8 2.29 ridad leve: 26.2 ± 5.9, severidad moderada: 23.1 ± 5.6 y
Bachillerato 201 57.59 severidad alta: 17.4 ± 6.2).
Técnico 61 17.48
Profesional 70 20.06 Los puntajes del dominio «emocional» fueron menores
Postgrado 9 2.58 en casos de ansiedad (13.4 ± 5.8) que en los no casos (21.9
Edad (años) ± 5.9) (p = 0.0001). Se observaron resultados similares en
Media ± DE 19.56 ± 4.56 depresión, con menores puntajes en los casos de depresión
Rango 12-35
Moda 15 (15.3 ± 7.1) que en los no casos (20.4 ± 7.5) (p = 0.0008).
Tipo de acné El coeficiente de Spearman entre «autopercepción» y
Vulgar 103 29.51 evaluación de la imagen corporal fue de 0.45 (IC 95% 0.37 a
Noduloquístico 175 50.14
0.54), mientras que entre «síntomas de acné» y la evaluación
Conglobata 71 20.34
Severidad del acné según el paciente de la imagen corporal fue de 0.29 (IC 95% 0.19 a 0.38). Al
Leve 45 12.89 comparar los puntajes de «rol emocional» y los puntajes de la
Moderado 149 42.69 satisfacción con la vida y la satisfacción con el estado de salud,
Severo 125 35.82
los coeficientes de Spearman fueron de -0.25 (IC 95% -0.35
Muy severo 30 8.60
Severidad del acné de acuerdo con el médico dermatólogo a -0.15) y -0.21 (IC 95% -0.31 a -0.11), respectivamente.
Leve 77 22.06
Moderado 186 53.30 Evidencia basada en la estructura interna
Severo 86 24.64
Severidad del acné según la escala GAE
(análisis factorial)
Limpio 4 1.15
Casi limpio 21 6.02 Se realizó un análisis factorial confirmatorio para cada uno
Leve 95 27.22 de los cuatro dominios y no hubo un adecuado ajuste del
Moderado 156 44.70
Severo 65 18.62
modelo (χ2 599.30 y RMSEA 0.093, grados de libertad 150,
Muy severo 8 2.29 p = 0.0000). Dado que había una alta correlación entre
las variables según el índice de adecuación muestral KMO
DE = desviación estándar; GAE = Gravedad del Acné Española.
(Kaiser Meyer Olkin = 0.94) y la prueba de esfericidad de
Bartlett (p < 0.001), se realizó un análisis factorial explo-
ratorio con el objetivo de examinar la estructura factorial
Evaluación de la estabilidad de la versión en español para Colombia, utilizando el
método de factores principales. Tres factores explicaban el
La estabilidad fue evaluada en una muestra de 176 partici- 99.55% de la varianza. Debido a que los factores no son
pantes que completaron el instrumento en papel o a través de independientes, se realizó rotación oblicua, tanto Oblimin

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un formulario enviado por correo electrónico. El resultado de
los coeficientes de correlación de Lin fue considerado como
moderado para cada uno de los dominios de la escala (Tabla 3).
Evidencia basada en relación con otras variables
De acuerdo con las subescalas de tamizaje de ansiedad
y depresión (Hospital Anxiety and Depression Scale),23,26
como Promax con tres factores, y se seleccionaron dentro
de cada factor los ítems con cargas mayores de 0.5. Al
comparar estas rotaciones se encontró una misma compo-
sición, cargas similares, pero en la rotación Promax existía
un ítem adicional, que de acuerdo con los resultados del
análisis de consistencia interna no debería ser eliminado;
por lo tanto, se decidió adoptar los resultados obtenidos
con la rotación Promax. La estructura final de la escala se

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 29-40 34 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Muvdi S et al. Validación de escala de calidad de vida en acné Original

presenta en la Figura 4, en la que se muestran las cargas 30.0

factoriales de cada ítem dentro de cada factor. El primer
factor agrupaba la mayoría de los ítems de los dominios
identificados originalmente como «autopercepción» y «rol 20.0
social» (ítem 2, 3, 6, 10, 11, 12, 13 y 14). El segundo factor %
agrupaba los ítems del dominio identificado originalmente
10.0
como «rol emocional» (ítem 4, 5, 8 y 9) y el tercer factor
agrupaba los ítems del dominio identificado originalmente
como «síntomas» (ítem 15, 16 y 17). Los ítems eliminados 0.0
de la estructura factorial fueron cuatro (ítem 1, 7, 18 y 19). 1 2 3 4 5 6 7
Muy satisfecho Muy insatisfecho
Evaluación de la sensibilidad al cambio
Satisfacción con la vida

Se realizó la tercera recolección de datos de la escala en Satisfacción con el estado de salud

87 pacientes. Cambios en el tamaño del efecto mayores
a 0.5 fueron considerados efectos importantes.30,31 El
dominio con el cambio más importante fue «síntomas de
acné», seguido por «autopercepción» y «rol emocional»;
y por último, «rol social» (Tabla 5).
DISCUSIÓN
Este estudio identificó la «Quality of Life Questionnaire:
Acne QoL» como un instrumento idóneo dado que su
proceso de desarrollo fue metodológicamente apropiado
y presentaba adecuadas características psicométricas.32-34
Los retos para alcanzar la equivalencia semántica y
evitar el sesgo de constructo proveniente de la propiedad
diferencial de comportamientos relevantes para el cons-
tructo35 implicaron la revisión conceptual de adjetivos que
resultan unívocos en inglés y hallar conceptos en español
verdaderamente equivalentes o ajustar la direccionalidad
de los ítems que no resultaban comprensibles en su forma
lingüísticamente equivalente.
Las propiedades psicométricas de la versión en es-
pañol de la Acne-QoL fueron evaluadas en pacientes
Figura 3: Satisfacción con la vida y el estado de salud.
con acné primario de diferentes tipos y severidades y en
el presente estudio han mostrado ser satisfactorias. Las
características demográficas y clínicas de los pacientes
fueron similares al estudio de validación de la versión
original de la escala Acne-QoL.33
La consistencia interna es adecuada y similar a la versión
original de la escala Acne-QoL33,34 y el grado de concor-
dancia entre los resultados obtenidos entre las diferentes
aplicaciones es moderado, siendo el dominio de «síntomas
de acné» el puntaje que menos estabilidad presentó. Es
probable que esto de deba a que las lesiones clínicas de la
enfermedad pueden variar muy rápidamente, pero es posi-
ble que el impacto general de la enfermedad sea valorado
por los pacientes de una manera más global, por lo que la
consistencia interna es mejor en los otros tres dominios. La
consistencia interna reportada en la validación lingüística y
cultural en francés36 es similar a la obtenida por nosotros; sin
embargo, el estudio que evaluó la consistencia interna de la
versión original en inglés reportó concordancias excelentes

Tabla 3: Estadísticas descriptivas por dominios para el Acne-QoL.

Primera y segunda aplicación. Prueba test-retest (coeficiente de correlación de Lin).

Primera aplicación (n = 349) Segunda aplicación (n = 176) Prueba test-retest

Dominio Media ± DE www.medigraphic.org.mx

Mediana Rango IC Media ± DE Mediana Rango IC Rho_c IC 95%

Autopercepción 20.99 ± 6.75 22 10 21.64 ± 6.58 21.5 10 0.72 0.65 0.79

Rol emocional 19.92 ± 7.49 20 11 20.47 ± 7.19 21 11 0.71 0.63 0.78
Rol social 19.24 ± 6.74 20 10 19.87 ± 6.38 21 9 0.70 0.62 0.77
Síntomas de acné 16.95 ± 4.91 17 7 18.44 ± 5.10 19 7 0.67 0.60 0.75

DE = desviación estándar; IC = intervalo de confianza.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 29-40 35 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Muvdi S et al. Validación de escala de calidad de vida en acné Original

Tabla 4: Alfa de Cronbach por dominios (n = 349).

Ítem α

1. ¿Qué tan atractivo/a se sintió debido al acné de su cara? 0.89

2. ¿Qué tan avergonzado/a se sintió debido al acné de su cara? 0.83
3. ¿Qué tan inseguro/a de sí mismo se sintió debido al acné de su cara? 0.81
6. ¿Qué tan insatisfecho/a se sintió con su apariencia personal debido al acné de su cara? 0.81
10. ¿Qué tan negativamente se afectó su confianza en sí mismo/a debido al acné de su cara? 0.81
Total dominio autopercepción 0.86
4. ¿Qué tan disgustado se sintió debido al acné de su cara? 0.80
5. ¿Qué tan molesto/a se sintió por tomar tanto tiempo diariamente limpiándose y tratándose la cara debido al acné? 0.80
7. ¿Qué tan preocupado/a se sintió por la forma en que luce debido al acné de su cara? 0.81
8. ¿Qué tan preocupado/a estuvo sobre que los medicamentos y productos para el acné estuviesen funcionando lo suficientemente 0.82
rápido para limpiar el acné de su cara?
9. ¿Qué tan molesto/a se sintió por la necesidad de tener siempre disponible medicamentos o maquillaje para el acné de su cara? 0.81
Total dominio rol emocional 0.84
11. ¿Qué tan preocupado/a estuvo de conocer nuevas personas debido al acné de su cara? 0.89
12. ¿Qué tan preocupado/a estuvo de salir a lugares públicos debido al acné de su cara? 0.86
13. ¿Qué tanto socializar con otros fue un problema debido al acné de su cara? 0.86
14. ¿Qué tanto interactuar con personas que le atraen fue un problema debido al acné de su cara? 0.89
Total dominio rol social 0.90
15. ¿Qué tantos granos tenía en su cara? 0.66
16. ¿Qué tantos granos con pus tenía en su cara? 0.65
17. ¿Cuántas costras tenía en su cara? 0.64
18. ¿Qué tan preocupado/a estuvo acerca de tener cicatrices por el acné de su cara? 0.71
19. ¿Qué tan grasosa estuvo la piel de su cara? 0.79
Total dominio síntomas 0.74

entre las dos aplicaciones.33 En nuestro estudio los lapsos
para la reaplicación fueron variables y se implementaron
dos métodos de evaluación (presencial versus virtual) con el
propósito de alcanzar el tamaño de muestra propuesto, estas
razones podrían explicar, en alguna medida, las diferencias
encontradas entre los estudios. Esta suposición podrá ser
probada en estudios futuros que evalúen el lapso de tiempo
óptimo de reaplicación o que comparen la concordancia
de diferentes métodos de aplicación.
Los resultados de las asociaciones con otras variables
con las que se consideró que el constructo de CVrS estaría
teóricamente relacionado, constituyen evidencia de la
validez de los resultados de la escala, especialmente en la
evidencia relacionada con la validez de constructo. Esto se
vio reflejado para la mayoría de las asociaciones evaluadas,
excepto para el rol emocional y la satisfacción con el estado
de salud, pero los resultados obtenidos fueron discretos,
más altos en todos los dominios, reflejando un aumento en
la CVrS en cada uno de ellos. Los dominios que presentaron
mayor cambio fueron «síntomas de acné» y «autopercepción».
Esto se puede relacionar con el resultado de la clasificación de
severidad del acné del paciente entre la primera y la tercera
aplicación, en la cual más de 59% reportó una mejoría en la
severidad. Estos datos son consistentes con la tendencia repor-
tada previamente por Martin y colegas, quienes encontraron
que el Acne-QoL es sensible a los cambios en la severidad del
acné facial después de una terapia habitual de tres a cuatro
meses.33 Con base en estos resultados se puede concluir que
la escala es capaz de capturar o detectar variaciones en el
tiempo relacionadas con el tratamiento. No obstante, al no
contar con grupos de comparación, se requieren investiga-
ciones posteriores para evaluar dicha sensibilidad al cambio
en ensayos clínicos aleatorizados.
El análisis factorial confirmatorio indicó que los datos

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lo que es esperable, ya que las variables aunque relacio-
nadas con la CVrS no están midiendo el mismo concepto.
Adicionalmente a pesar que se planteó una hipótesis de
no relación entre el rol emocional y la satisfacción con el
estado de salud, sí se encontró una asociación negativa; sin
embargo, esta asociación fue discreta (cercana a 0).
Los puntajes obtenidos en cada uno de los dominios en la
tercera aplicación para evaluar la sensibilidad al cambio fueron
no se ajustan dentro del modelo de cuatro dominios de
la versión original en inglés,32,33 y a diferencia de los resul-
tados del estudio de Fehnel,34 se considera que la estructura
factorial propuesta por los autores no se mantiene en esta
versión de la escala y en la población en la que se realizó el
estudio. La evaluación de la solución factorial más apropiada,
empleando un análisis factorial exploratorio de factores prin-
cipales, mostró que tres factores eran suficientes, y se puede

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 29-40 36 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Muvdi S et al. Validación de escala de calidad de vida en acné Original

Avergonzado

0.51 Inseguro

0.76

0.53 Insatisfecho

0.77 Negativamente la
confianza
Autopercepción +
rol social 0.74
Conocer nuevas personas
0.84

0.94 Salir a lugares públicos

0.77
Socializar con otros
0.68
Interactuar con personas
que le atrae

0.54 Disgustado
0.61

0.59 Tiempo limpiándose y

tratándose
Emocional
0.74
Medicamentos y productos
0.64
Disponibilidad
medicamentos o maquillaje
0.59

0.76 Granos

www.medigraphic.org.mx 0.81
Granos con pus
Síntomas
0.58
Costras

Figura 4: Análisis factorial exploratorio. Método de factores principales - rotación Promax.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 29-40 37 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Muvdi S et al. Validación de escala de calidad de vida en acné Original

Tabla 5: Sensibilidad al cambio. Tamaño del efecto estandarizado y respuesta media estandarizada (SMR).

Primera aplicación Tercera aplicación

Tamaño del Respuesta media
Subescala (dominio) Media ± DE Media ± DE Diferencia media DE efecto estandarizada

Autopercepción 19.67 ± 6.62 25.91 ± 4.07 6.24 6.86 0.94 0.90

Rol emocional 19.25 ± 7.79 24.56 ± 6.43 5.31 8.72 0.68 0.61
Rol social 17.89 ± 7.44 22.46 ± 4.99 4.57 6.86 0.61 0.67
Síntomas de acné 16.38 ± 4.68 21.18 ± 3.86 4.80 5.70 1.03 0.84

concluir que la versión en español de la Acne-QoL presenta
una equivalencia semántica y cultural con la versión original
en inglés, adecuadas propiedades psicométricas en la muestra
evaluada y está compuesta por 15 ítems agrupados en tres
dominios únicamente, obteniéndose el primer instrumento
específico traducido y validado al español colombiano para
la evaluación de la CVrS en pacientes con acné.
Una limitación de este estudio es que no se puede evaluar
de manera directa la validez de criterio, pero se obtuvo evi-
dencia indirecta a partir de evaluar las asociaciones con otras
variables con las que se consideró que el constructo de CVrS
en pacientes con acné se encuentra teóricamente relacionado.
Al disponer de un instrumento validado en nuestro medio
que permita medir el impacto en la CVrS en los pacientes con
acné, se podrá evaluar no sólo el impacto de la enfermedad en
nuestros pacientes, sino que se contará con una herramienta
que permita evaluar el efecto de las intervenciones teniendo
en cuenta la mejoría para el paciente que no necesariamente
se relaciona con la mejoría observada por el dermatólogo.
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio sugieren que la versión en
español de la escala Acne-QoL, una escala autoadminis-
trada, fácil de aplicar, presentó un proceso de traducción
lingüística y adaptación cultural que permite considerarla
equivalente conceptual y semánticamente a la versión
original en inglés, y que además presenta aceptables ca-
racterísticas psicométricas en la aplicación realizada en
una muestra de pacientes con acné entre 12 y 35 años.
Debido a que la estructura factorial propuesta por los
autores de la versión original en inglés no fue confirmada
en este estudio, esta escala podría beneficiarse de modi-
ficaciones importantes como la eliminación de algunas
preguntas, pero esta versión modificada deberá ser pro-
bada nuevamente para evaluar sus resultados. Una vez
realizados estos ajustes y determinada su nueva estructura
factorial sería útil emplear esta escala en la práctica clínica
y en investigación para evaluar el impacto del acné y de los
tratamientos en la CVrS de las personas que lo padecen.
Correspondencia:
Laura Charry
Hospital San Ignacio.
Cra. 7, No. 40-62,
Bogotá, Colombia.
E-mail: lcharry@gmail.com

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Localizador: 19061
doi: 10.35366/93978
Palabras clave:
Fibroxantoma atípico,
neoplasia maligna,
epidemiología.
Keywords:
Atypica fibroxanthoma,
malignant neoplasia,
epidemiology.
* Unidad de Gestión Clínica
de Dermatología. Hospital
Universitario Virgen del
Rocío, Sevilla, España.
‡
Médico residente. Hospital
Raul F Larcade. Buenos
Aires, Argentina.
Conflicto de intereses:
Ninguno.
Recibido:
17/Noviembre/2019.
Aceptado:
19/Enero/2020.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 41-46
Fibroxantomas atípicos: estudio en 52 casos
Atypical fibroxanthomas: study in 52 cases
José Juan Pereyra Rodríguez,* Nahyr Parra Manrique,* Javier Domínguez Cruz,‡
Rosa Corbis Llopis,‡ Julián Conejo‑Mir‡
Resumen
Introducción: El fibroxantoma atípico (FXA) es un tumor fibro-
histiocitario superficial de malignidad intermedia, predominan-
do en varones de edad avanzada en áreas fotoexpuestas. El
objetivo de este trabajo es describir las características demográ-
ficas y clínicas de FXA de los pacientes tratados en un hospital
de tercer nivel. Material y métodos: Estudio observacional,
descriptivo, retrospectivo donde se incluyeron pacientes con
diagnóstico histológico de FXA entre los años 2004-2017. Se
dividió la muestra en dos periodos: 2004-2010 y 2011-2017
para contrastar diferencias entre periodos. Se recogieron ca-
racterísticas clínicas (sexo, edad del paciente, antecedente de
cáncer de piel, localización y tamaño de la lesión). Resultados:
Se incluyeron 52 pacientes, 41 varones y 11 mujeres, con una
media de edad 78.8. La localización más frecuente fue el cuero
cabelludo. Tres pacientes presentaron recidiva local. Se observó
un incremento del 47.6% de los casos del segundo periodo de
estudio. Conclusión: El FXA es un tumor con poca tendencia a
recidivar. Se ha observado un incremento del número de FXA
en los últimos años.
INTRODUCCIÓN
E l fibroxantoma atípico (FXA) fue descrito en
1963 como un tumor de la piel de células
espinosas atípicas con bajo grado de maligni-
dad.1 Kempson en 1964 se refirió al FXA como
un «proceso histológicamente agresivo pero
histológicamente benigno» probablemente
secundario a un proceso reactivo-reparativo
de la dermis.2 Actualmente, se considera al
FXA un tumor fibrohistiocitario superficial de
malignidad intermedia.3,4 Es una neoplasia
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poco común con una incidencia estimada entre
0.24 a 1.8 casos por 100,000 personas.5,6 No
obstante, estos datos deben ser tomados con
cautela pues existen escasos estudios publica-
dos hasta el momento, la mayoría de un solo
centro. Su incidencia es máxima en varones
entre la séptima y octava década de la vida con
antecedente de fotoexposición crónica, y se
41
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93978
Abstract
Introduction: Atypical fibroxanthoma (FXA) is a superficial
fibrohistiocytic tumor of intermediate malignancy, predominantly
in elderly men in photoexposed areas. The objective of this work
is to describe the demographic and clinical characteristics of
FXA of patients treated in a third level hospital. Material and
methods: Observational, descriptive, retrospective study where
patients with histological diagnosis of FXA were included between
the years 2004-2017. The sample was divided into two periods:
2004-2010 and 2011-2017 to contrast differences between
periods. Clinical characteristics were collected (sex, age of the
patient, history of skin cancer, location and size of the lesion).
Results: 52 patients, 41 men and 11 women were included, with
a mean age of 78.8. The most frequent location was the scalp.
Three patients presented local recurrence. A 47.6% increase was
observed in the cases of the second study period. Conclusion:
FXA is a tumor with little tendency to recur. An increase in the
number of FXA has been observed in recent years.
localiza de manera más frecuente en el cuero
cabelludo, cuello, orejas, mejillas y nariz. En
pacientes jóvenes, tiende a aparecer en áreas
no expuestas, sobre todo en extremidades.7 El
diagnóstico en raras ocasiones se sospecha clíni-
camente, siendo imprescindible un diagnóstico
histológico.6,8,9 Este tumor muestra positividad
para CD68 vimentina, CD10, músculo liso y ne-
gatividad para citoqueratinas, S100 (melanoma)
y desmina (leiomiosarcoma).3,6-8 La positividad
del LN2 (CD74), un antígeno expresado por las
células B, macrófagos, se ha relacionado con un
comportamiento más agresivo. El diagnóstico
diferencial debe hacerse con el histiocitoma fi-
broso maligno, carcinoma basocelular, carcino-
ma espinocelular, granuloma piógeno, melano-
ma amelanótico y el sarcoma de Kaposi, entre
otros.10 Se ha descrito una variante pigmentada
que puede ser confundida tanto clínica como
histológicamente con un melanoma.11
www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Pereyra RJJ et al. Fibroxantomas atípicos Original

Tabla 1: Diagnóstico de sospecha inicial.

± 10.78 años (rango 36-95 años). El 38% de los pacientes
presentaron antecedentes de cáncer cutáneo no melano-
Diagnóstico n (%) ma (carcinoma basocelular en 36.5% y espinocelular en
19.2%) y el 86.5% antecedentes de queratosis actínicas.
Carcinoma basocelular 28 (53.8)
En el momento del diagnóstico la sospecha inicial fue de
Carcinoma espinocelular 17 (32.6)
Queratoacantoma   4 (7.6) FXA en tan sólo un caso (1.9%). En conjunto, en el 82.6%
Dermatofibromas atípicos   2 (3.8) de los pacientes se sospechó una lesión maligna inicial,
Cuerno cutáneo   1 (1.9) mientras que en tan sólo el 11.5% la sospecha fue de lesión
benigna. El diagnóstico más frecuente fue el carcinoma
basocelular seguido del espinocelular (Tabla 1).
El tratamiento más extendido es la extirpación quirúr- La localización más frecuente fue el cuero cabelludo en
gica con márgenes de 1-2 cm, aunque un metaanálisis 31 pacientes (59.6%), seguida de la cara en nueve casos
reciente ha demostrado que la cirugía de Mohs presenta (17.3%), cinco en el pabellón auricular (9.6%), tres en
tasas menores de recidiva.12 No obstante, se trata de un miembros inferiores (5.8%), dos en miembros superiores
tumor de buen pronóstico, con un riesgo de recidiva entre (3.8%), y finalmente un caso en la mano y hueco poplíteo
el 0 y 16% y las metástasis son poco frecuentes.12 respectivamente (1.9%) (Tabla 2). Globalmente, el 86.5%
El objetivo de este estudio es describir las característi- de las lesiones se localizaban en zonas fotoexpuestas,
cas epidemiológicas y clínicas de los pacientes con FXA siendo la localización más frecuente el cuero cabelludo.
tratados en nuestro centro en los últimos años, así como En la mayoría de los casos, el FXA se presentó como
las posibles diferencias existentes en el tiempo. un nódulo solitario, asintomático con un tamaño medio
MATERIAL Y MÉTODOS
Tabla 2: Localización.
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo en pa-
cientes con diagnóstico histológico de FXA en un periodo Localización n (%)
de 14 años comprendido entre el año 2004 y 2017. Se
recogieron las características demográficas del paciente Cuero cabelludo 31 (59.6)
Cara   9 (17.3)
(sexo, edad, antecedente de cáncer de piel y queratosis Pabellón auricular   5 (9.6)
actínica), así como del tumor (localización, color, tiempo Miembro inferior   3 (5.8)
de evolución y tamaño de la lesión). Los pacientes fueron Miembro superior   2 (3.8)
Hueco poplíteo   1 (1.9)
tratados según práctica clínica habitual, siendo el trata-
Mano   1 (1.9)
miento en todos los casos la extirpación quirúrgica con
márgenes entre 3 y 10 mm.
Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas (en
porcentaje) para las variables cualitativas y la media, des-
viación estándar (DE), así como mediana y rango para las
variables cuantitativas.
Para estudiar las posibles diferencias entre estas varia-
bles en el tiempo, la muestra se dividió en dos periodos
de siete años (2004-2010 vs 2011-2017) y se contrastaron
mediante la prueba de χ2 (variables cualitativas) o t-Student
(variables cuantitativas). Todos los datos fueron recogidos
y procesados mediante el paquete estadístico SPSS (Sta-
www.medigraphic.org.mx
tistical Package for Social Sciences), versión 21.0.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 52 pacientes con diagnóstico de

FXA, de los cuales 41 (78.85%) fueron varones y 11 mu- Figura 1: Fibroxantoma atípico en región frontal. Nódulo solitario
jeres (21.15%). La edad media al diagnóstico fue de 78.8 color rosado.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 41-46 42 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Pereyra RJJ et al. Fibroxantomas atípicos
Figura 2: Fibroxantoma atípico en mano. Nódulo solitario ulcerado
color rojo.
26.7 ± 16.7 mm y una mediana de 20 mm (rango entre
4-75 mm) (Figuras 1 y 2). En 35 casos (65.3%) el tumor
estaba ulcerado. Respecto a la forma de presentación, la
mayoría (36 casos, 69.2%) presentó un crecimiento lento
en más de 3 meses. El tamaño de las lesiones localizadas
fuera del polo cefálico presentó una media superior de
32.43 ± 22.42 mm (rango 14-75 mm) frente a las locali-
zadas dentro del polo cefálico que fue de 25.71 ± 15.80
(rango 4-60 mm), aunque estas diferencias no resultaron
estadísticamente significativas. Las lesiones localizadas
en el polo cefálico se presentaron a una edad más tardía
(81.14 ± 8.1 años) frente a las localizadas fuera del polo
cefálico que fue 65.63 ± 20.25 años, siendo esta diferencia
estadísticamente significativa (p < 0.05). No se encontró
diferencia por tamaño respecto al sexo.
El tratamiento fue la cirugía en todos los casos, con
una baja tasa de recidivas (tres casos, 5.8%). Estos tres
casos fueron intervenidos de nuevo, sin encontrar nuevas
recidivas. Ningún paciente desarrolló lesiones a distancia
ni falleció debido al FXA.
8
7
6
5
www.medigraphic.org.mx
Número
4
3
Figura 3: 2
1
Evolución anual del número 0
de casos, donde se observa un 2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
aumento de casos en el segundo.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 41-46
Original
Análisis por periodos. Al dividir por años, en el primer
periodo (2004-2010) se incluyeron un total de 21 casos
frente a los 31 casos del segundo periodo (2011-2017),
objetivando por tanto un incremento del 47.6% del nú-
mero de casos entre ambos periodos (Figura 3).
Por sexos, se observó un aumento del número de
varones en el segundo periodo analizado (15 hombres y
seis mujeres en el primer periodo frente a 26 hombres y
cinco mujeres en el segundo).
La edad media en el primer periodo fue de 76.72 ± 15.32
años (rango 36-95 años) y en el segundo periodo se incrementó
hasta alcanzar una media de 80.63 ± 8.03 años (rango 61-94
años) (Tabla 3).
Respecto a la localización, se observó un marcado in-
cremento del número de lesiones en el segundo periodo
en cuero cabelludo (21 casos 67.7% vs 10 casos 47.6%)
y, en menor medida, en el pabellón auricular (Figura 4).
No obstante, ninguna de estas diferencias alcanzó
significación estadística.
DISCUSIÓN
El FXA es un tumor fibrohistiocitario superficial de maligni-
dad intermedia poco frecuente.3 Fue descrito por Helwig
por primera vez en 1963.1 Kempson en 1964 se refirió al
FXA como un proceso «histológicamente progresivo pero
histológicamente benigno» probablemente secundario a
un proceso reactivo-reparativo de la dermis.2 Otros autores
consideran al FXA una variante superficial o mínimamente
invasiva de histiocitoma fibroso maligno (HFM)13,14 de-
bido a las características clínicas e histológicas similares.
La etiología de los fibroxantomas es desconocida; sin
embargo, se cree que se origina a partir de una respuesta
proliferativa de células mesenquimáticas en la dermis a
ciertos estímulos, como la radiación solar y radioterapia.10
También hay estudios que han demostrado en el FXA una
mutación del gen supresor 53, inducida por radiación
Años
43 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Pereyra RJJ et al. Fibroxantomas atípicos Original

Tabla 3: Características epidemiológicas por periodos.

2004-2010 2011-2017
Edad (media, DE)
76.7 ± 15.32 80.6 ± 8.03
Sexo (n, %)
– Hombre
15 (71.4) 26 (83.9)
– Mujer 6 (28.6) 5 (16.1)
ultravioleta.15,16 Debido a su reciente descripción relati-
vamente, y a su baja incidencia, existen pocas series de
casos publicados. Trevor y colaboradores publicaron en
2010 un estudio que incluyó a 171 pacientes tratados en
el Instituto de Patología Cutánea de Western, Australia,17
siendo este el estudio con más serie de casos tratados en
un mismo centro. En España, los estudios publicados con
más casos de FXA han sido los de Gómez de la Fuente y su
equipo (2005),18 y de Sánchez-Herrero y su grupo (2008).19
Ambos estudios incluyeron 10 pacientes con diagnóstico
histológico de FXA. Por tanto, nuestro estudio constituye
la mayor serie española.
El perfil epidemiológico de nuestra serie coincide con
lo descrito en la literatura, con un 78.85% de varones con
una edad media de 78.8 años, cifras muy similares a otras
series publicadas,17,19-21 así como asentar predominante-
mente (85.5% de los casos) en áreas fotoexpuestas.6 En
nuestro estudio la localización más frecuente fue el cuero
cabelludo seguido de nariz, mejillas y pabellón auricular,
en concordancia con las series publicadas.4,13
Hemos encontrado una diferencia significativa entre la
edad de aparición más tardía en las lesiones localizadas
p en el polo cefálico (81.14 ± 8.1 años) frente a las locali-
zadas fuera del polo cefálico que fue 65.63 ± 20.25 años.
0.236
Este hallazgo está en consonancia con estudios previos
que encuentran mayor presencia en áreas no expuestas,
0.490
sobre todo en miembros, en los pacientes más jóvenes.8
Además, las lesiones que se presentaron fuera del polo
cefálico fueron más grandes 32.43 ± 22.42 mm, frente a
las localizadas dentro del polo cefálico que fue de 25.71
± 15.80.7,22
En nuestra serie, sólo un caso se sospechó clínicamen-
te. Además de ser un tumor poco frecuente, tiene una
apariencia inespecífica, incluso en ocasiones un aspecto
benigno, por lo que la sospecha clínica inicial es poco habi-
tual. En nuestra serie se presentó habitualmente como una
lesión única, asintomática, nodular, de color rosado que se
ulceraba (65.3%) y sangraba con frecuencia. No obstante,
al contrario de la mayoría de las series, se presentó más
frecuentemente como una lesión de crecimiento lento,
en aproximadamente el 70% de los casos.8,17
Sólo tres pacientes (5.8%) presentaron una recidiva
local, similar a las tasas de recidiva en la mayoría de
series, que varían entre el 0 y 16%.5,6,12 La mayoría
de las recidivas se manifiestan durante los dos años
posteriores a la extirpación quirúrgica, por lo que du-
rante ese tiempo debe hacerse un seguimiento clínico
estricto.23,24 En nuestra serie ninguno de los pacientes
presentó metástasis por FXA, habiéndose descrito en

Localización

3.2 (1)
Otros
4.7 (1)

Miembro superior
9.5 (2)

3.2 (1)
Miembro inferior
9.5 (2)

12.9 (4)
Pabellón auricular
4.7 (1)

Cara
12.9 (4)www.medigraphic.org.mx
23.8 (5)

67.7 (21)
Cuero cabelludo Figura 4:
47.6 (10)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 Diferencias de localización
2011-2017 2004-2010 dividida por periodos de tiempo.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 41-46 44 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Pereyra RJJ et al. Fibroxantomas atípicos
algunos casos, con una frecuencia de aparición entre
0.5 y 10%. 6,13,23,25 Éstas se localizan por orden de
frecuencia en el tejido celular subcutáneo, ganglios,
hígado y pulmón.
Todos nuestros pacientes fueron tratados mediante
extirpación con márgenes entre 3 y 10 mm, incluyendo
las recidivas. Aunque el tratamiento que presenta meno-
res tasas de recidivas es la cirugía de Mohs (en fresco o
diferido) según un reciente metaanálisis12 la que presenta
una calidad de estudios baja. Incluso en algunas series
publicadas se ha optado por tratamientos menos radica-
les, como el curetaje y coagulación con tasas de recidivas
similares a la extirpación.21 Por todo ello, actualmente
tanto la extirpación como la cirugía de Mohs pueden ser
consideradas técnicas adecuadas.
Es destacable que en el segundo periodo de años
(2011-2017) hemos observado un marcado incremento
de más del 47% de casos. No hemos encontrado otros
estudios que confirmen este incremento en la inciden-
cia, aunque sí ha sido puesto de manifiesto en tumores
relacionados con la exposición solar crónica y la edad,
como el cáncer de piel no melanoma26 y el carcinoma
de células de Merkel, probablemente por las mismas
razones propuestas: el aumento de los factores de riesgos
asociados conocidos (fundamentalmente envejecimiento,
radiación UV e inmunosupresión) y por un mayor cono-
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Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 41-46
Original
cimiento de la enfermedad por parte de dermatólogos
y patólogos.27
Otro hallazgo llamativo fue un marcado incremento
del número de lesiones en el segundo periodo en cuero
cabelludo (21 casos 67.7% vs 10 casos 47.6%), hecho
que puede estar relacionado con una edad más tardía de
presentación en este periodo.
CONCLUSIONES
Presentamos una serie de 52 casos con diagnóstico histoló-
gico de FXA en un periodo de 14 años (2004-2017), donde
evidenciamos un aumento de FXA en los últimos años, cons-
tituyendo la serie española más extensa hasta el momento.
Se necesitan más estudios para confirmar el incremento en
la aparición de estas lesiones. La mayoría de los hallazgos
coinciden con lo descrito en la literatura, aunque en nuestros
pacientes los tumores presentaron un crecimiento más lento.
Correspondencia:
José Juan Pereyra Rodríguez
H.U. Virgen del Rocío,
Centro de Diagnóstico, 3ª planta,
Avda. Manuel Siurot S/N,
41013, Sevilla.
E-mail: pe3reyra@gmail.com
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Localizador: 19057
doi: 10.35366/93979
Palabras clave:
Secuenciación de nueva
generación, dermatosis,
genodermatosis, cáncer
de piel.
Keywords:
Next-generation
sequencing,
skin diseases,
genodermatosis, skin
cancer.
* Especialista en
Dermatología. Hospital
Universitario de Caracas.
‡
Especialista en
Dermatología. Adjunto del
Servicio de Dermatología
del Hospital Universitario de
Caracas.
Universidad Central
de Venezuela. Caracas,
Venezuela.
Conflicto de intereses:
Ninguno.
Recibido:
03/Noviembre/2019.
Aceptado:
22/Diciembre/2019.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 47-62
Secuenciación de nueva generación:
utilidad en dermatología
Next generation sequencing: use in dermatology
Sandra Pinedo-Donelli,* Elizabeth Ball‡
Resumen
En el año 2001 se obtuvo el primer «borrador» del genoma
humano, creado al utilizar un método llamado secuenciación
de Sanger, que consistía en la identificación del orden o se-
cuencia de las bases nitrogenadas dentro de la molécula de
ADN. Por tratarse de un método engorroso y complicado la
secuenciación del genoma tardó aproximadamente 10 años
y el costo fue muy elevado. Esto llevó a los investigadores
a desarrollar nuevas técnicas que hicieran posible conocer
la naturaleza de la molécula de ADN de múltiples genes y
organismos de manera rápida y a menor costo. Su finalidad
era poder determinar las alteraciones genéticas o mutaciones
que dan origen a enfermedades y permitir conocer la iden-
tidad de un determinado organismo a través de su genoma.
Por ejemplo, en el caso de las epidemias que son causadas
por un agente desconocido, al descifrar la secuencia de los
nucleótidos que integran su ADN podría conocerse la iden-
tidad del agente causal, al comparar los datos obtenidos con
un genoma de referencia. Es así como surge la secuenciación
de nueva generación como un método que logra secuenciar
múltiples fragmentos de ADN en tiempo real y en paralelo,
a fin de descifrar el genoma de un determinado organismo
o determinar los genes responsables de una enfermedad en
un tiempo muy corto. Son múltiples los usos que se le dan
a esta técnica en dermatología, por ejemplo, para decidir
conductas terapéuticas, predecir el pronóstico y la respuesta
al tratamiento en enfermedades malignas e inflamatorias de
la piel, entre otros.
INTRODUCCIÓN
E l material genético de los organismos euca-
riotas está formado por la molécula de do-
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ble hélice de ácido desoxirribonucleico (ADN)
que se compone de cuatro bases nitrogenadas:
adenina, guanina, citosina y tiamina, las cuales
constituyen la doble cadena de ADN. Cada
gen tiene a los pares de bases (PB) agrupados
en diversas combinaciones y longitudes. La
totalidad de genes de un organismo representa
el genoma.1
47
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93979
Abstract
In 2001 the first draft of the human genome was created using
a method called Sanger sequencing, which is based on the
identification of the order or sequence of the nitrogenous
bases within the DNA molecule. Because it was a complicated
method, the genome sequencing took approximately 10 years
and the cost was very high. This led to researchers developing
new techniques that made it possible to know the nature of
the DNA molecule of multiple genes and organisms quickly
and at a lower cost. Its purpose was to be able to determine
the genetic alterations or mutations that give rise to diseases
and allow to know the identity of a certain organism through
its genome. For example, in the case of epidemics that are
caused by an unknown agent, deciphering the sequence of the
nucleotides that integrate their DNA could reveal their identity,
when comparing the data obtained with a reference genome.
This is how new generation sequencing emerges as a method
that manages to sequence multiple DNA fragments in real time
and simultaneously in order to decipher the genome of a given
organism or to sequence the genes responsible for a disease
in a very short time. There are many uses of this technique
in dermatology, for example, to choose the most appropriate
treatment, predict the prognosis and therapeutic response in
malignant and inflammatory skin diseases, among many others.
El Proyecto Genoma Humano (PGH) permi-
tió crear mapas genéticos con la localización
exacta de los genes dentro de los cromosomas.
En el año 2001 se obtuvo el primer borrador
del genoma humano mediante el método de
secuenciación de Sanger, basado en la identi-
ficación de la secuencia de las bases nitroge-
nadas. Por ser un procedimiento engorroso, los
investigadores desarrollaron nuevas técnicas
llamadas «secuenciación de nueva generación»
(SNG) para conocer la naturaleza del ADN en
múltiples organismos de manera rápida y a
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 Pinedo-Donelli S et al. Secuenciación de nueva generación: utilidad en dermatología
menor costo. Su objetivo era determinar las mutaciones
que dan origen a enfermedades y conocer la identidad
de organismos a través de su genoma.2
La SNG surge como un método para secuenciar múlti-
ples fragmentos de ADN en tiempo real y en simultáneo.
La potencial implicación de esta técnica en la práctica
clínica hace necesario su conocimiento.
El Proyecto Genoma Humano y
la secuenciación de Sanger
En el año 2003 se completó el PGH. Su objetivo era
conocer la secuencia u orden exacto de los nucleótidos
del ADN. Este trabajo inició en 1990, liderado por el
National Institute of Health. Sólo fueron secuenciadas
las áreas eucromáticas (92% de la molécula de ADN).
No fueron estudiadas las áreas heterocromáticas (8%
restante), conformadas por centrómeros y telómeros.
La secuencia molde del genoma humano fue resultado
del análisis de varias moléculas de ADN provenientes
de múltiples donantes. El PGH reveló la existencia de
20,500 genes y dio a conocer su estructura, localización
y función.1,3
La técnica de secuenciación se utiliza para conocer el
orden exacto de los nucleótidos dentro de los genes. Los
cromosomas humanos tienen aproximadamente 50,000-
300,000 pares de bases. El fundamento de esta técnica es
que al conocer la identidad de una de las bases del par
se puede conocer la de su complementaria.3 La secuen-
ciación determina cuáles regiones de los cromosomas
contienen genes y cuáles son las áreas no codificantes,
cuya función es regular la transcripción y traducción del
material genético.2
El método utilizado para el PGH fue la secuenciación
de Sanger, creado por el bioquímico británico Frederick
Sanger en 1977. Emplea fragmentos del ADN de 900 pares
de base de longitud y los secuencia uno a la vez para luego
ensamblarlos y formar secuencias más largas de ADN.2,4,5
Esta técnica requiere la elaboración de muchas copias
de ADN. Se necesitan las siguientes condiciones para la
replicación del ADN in vivo o in vitro mediante la reacción
en cadena de polimerasa (PCR) (Figura 1):
1. ADN polimerasa. www.medigraphic.org.mx
2. «Primer» o cebador: fragmento pequeño de nucleótidos
de una sola cadena que se une al ADN complementario
y activa su transcripción.
3. Los cuatro desoxinucleótidos: adenina (dATP), guanina
(dGTP), citosina (dCTP) y tiamina (dTTP).
4. El ADN a secuenciar (molde o plantilla).
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 47-62
Revisión
5. Dideoxinucleótidos o versiones terminantes de los
cuatro nucleótidos (ddATP, ddTTP, ddCTP, ddGTP).4,6
Estos dideoxinucleótidos terminan la elongación de la
cadena al carecer de un grupo 3’-OH, que es necesario
para la formación del enlace fosfodiéster entre dos nu-
cleótidos durante la síntesis de ADN. La incorporación de
un dideoxinucleótido termina la secuenciación y produce
varios fragmentos de ADN de longitud variable. Los dideo-
xinucleótidos se añaden a concentraciones lo bastante altas
como para producir todas las posibles combinaciones de
fragmentos y, al mismo tiempo, ser suficientes para realizar
la secuenciación (Figura 1).2
El método consiste en combinar en una pipeta el
ADN molde, la ADN polimerasa, el primer o cebador,
los nucleótidos y los cuatro dideoxinucleótidos marcados
con fluorescencia, estos últimos en menor cantidad que
los nucleótidos normales. Esta preparación es sometida a
altas temperaturas para desnaturalizar la molécula molde
de ADN y así separar sus cadenas. Luego es enfriada
para permitir la unión del cebador a cada una de las
cadenas. Una vez unidos, la temperatura aumenta de
nuevo para permitir que la ADN polimerasa sintetice
el nuevo ADN, iniciando desde el cebador. La ADN
polimerasa añadirá nucleótidos hasta que un dideoxi-
nucleótido sea incluido en la cadena. A partir de este
momento no pueden ser añadidos más nucleótidos y la
cadena es terminada. Este proceso es repetido por varios
ciclos. Cuando todos los ciclos son completados, cada
uno de los dideoxinucleótidos han sido incorporados
por lo menos una vez a la cadena de ADN. El final de
cada fragmento de ADN está marcado por una molécula
fluorescente (fluorocromo) asignado a cada nucleótido.
Posteriormente, los fragmentos de ADN secuenciados son
corridos a través de un tubo largo y delgado que contiene
una matriz constituida por gel. Los fragmentos más cortos
se mueven más rápido a través de los poros de la matriz
que los fragmentos largos.7 En el momento en que cada
fragmento pasa a través del final del tubo, es iluminado
por un láser que detecta el color de la fluorescencia. De
esta forma, la secuencia de la plantilla original de ADN
es reconstruida (Figuras 1 y 2).2,4
El método de secuenciación de Sanger es altamente
costoso, por lo que se emplea para secuenciar piezas
pequeñas de ADN, como plásmidos bacterianos. Es poco
eficiente para secuenciar genomas enteros grandes (me-
tagenomas) porque no puede procesar varios fragmentos
de la molécula de ADN en simultáneo. Para estos casos
se emplean nuevas técnicas de secuenciación llamadas
«secuenciación de nueva generación».4
48 www.medigraphic.com/medicinacutanea
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Secuenciación de nueva generación (SNG)
Secuenciación de nueva generación (next-generation
sequencing), secuenciación masiva paralela o profunda.
Son términos relacionados que engloban tecnologías
destinadas a la secuenciación masiva a gran escala
de cualquier ácido nucleico en la actualidad. La SNG
permite secuenciar el genoma humano en un día. 8
Existe una variedad de plataformas de SNG que em-
plean distintas técnicas. Sin embargo, comparten un
conjunto común de características que las distinguen
de la secuenciación de Sanger y que implican múltiples
ventajas:2
1. Paralelas: ocurren muchas reacciones de secuencia-
ción al mismo tiempo, lo que permite la secuenciación

(a) Mezcla de reacción

dTTP dATP dCTP dGTP

Cebadores Polimerasa Taq
Desoxirribonucleótidos
(oligonucleótidos sintéticos)

3’ 5’ Secuencia de DNA
5’ 3’ que se quiere amplificar

(b) Desnaturalización por 3’ 5’

P2
calor (95 oC)
P1 5’ 3’
Primer ciclo
(c) Se reduce la temperatura
a 60 oC. Apareamiento de los 3’ 5’ 3’
5’
cebadores

(d) La mezcla se calienta a 72

3’ 5’
o
C. La polimerasa Taq extien-
5’ 3’
de la cadena complementaria

(e) Se completó la síntesis 3’ 5’

5’ 3’

(f) La secuencia de DNA se

vuelve a desnaturalizar por 3’ 5’
3’ 5’
calor (95 oC)

(g) Se aparean
los cebadores 5’ 3’ 5’ 3’
Segundo ciclo

(h) La polimerasa Taq 3’

completa la secuencia
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5’
5’
3’
3’
5’
5’ 3’

Figura 1: Técnica de la secuenciación de Sanger.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 47-62 49 www.medigraphic.com/medicinacutanea

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Cebador
5’ 3’

3’ 5’
Molde
ddNTPs
ddTTP
ddCTP
ddATP Electroforesis
ddGTP capilar en gel

Extensión de cebador y
terminación de cadena

5’ 3’ Láser Detector

5’ 3’

5’ 3’

5’ 3’

5’ 3’

5’ 3’
Cromatograma
5’ 3’

5’ 3’

5’ 3’ Secuencia

Figura 2: Método de lectura de las secuencias de Sanger.

ADN. www.medigraphic.org.mx
simultánea y en tiempo real de múltiples plantillas de
4. Bajo costo: secuenciar un genoma es más económico
que con la secuenciación de Sanger. En 2001 el costo
2. Microescala: las reacciones son diminutas y se pueden de la secuenciación del genoma humano fue de casi
hacer muchas a la vez en un chip. Los volúmenes de 100,000,000 $ y en 2015 fue de 1,245 $ gracias a la
reactivos requeridos son muy pequeños. SNG.
3. Rápidas: puesto que las reacciones se realizan en 5. Longitudes más cortas: típicamente, las lecturas se
paralelo, los resultados se obtienen mucho más obtienen con fragmentos de 50 a 700 nucleótidos de
rápido. longitud.

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Todas las técnicas de SNG hacen lecturas de millones
de fragmentos pequeños de ADN en paralelo. Dichos
fragmentos se unen y forman la secuencia completa. Cada
uno de los tres billones de bases del genoma humano es
secuenciado muchas veces, lo que aumenta la sensibilidad
del procedimiento y permite identificar variaciones en el
ADN. La SNG puede emplearse para estudiar todo el ge-
noma o sólo áreas de interés como las áreas codificantes.4,8
Se requiere una «biblioteca» de ADN o genoteca que
consiste en numerosos fragmentos de ADN de un organis-
mo separados al azar a partir de una molécula madre. Estos
fragmentos pueden comprender el genoma completo,
exones, áreas promotoras del ADN o alelos de un gen.
A cada fragmento se le añade un primer o cebador que
activa la transcripción. Mediante técnicas de clonación
por PCR se obtienen múltiples copias de cada fragmento,
llamadas «amplicones».5,9
Los métodos de SNG se clasifican en dos: 1. Secuencia-
ción de lectura corta y 2. Secuenciación de lectura larga
de una sola molécula en tiempo real.5,6

1. Fragmentos de ADN 2. Unión a adaptadores 3. Fijación a pocillos

4. Unión a los cebadores 5. Amplificación por puentes de PCR 6. Extensión de los amplicones

A
T A
C
G
.
. G
.
7. Formación de múltiples amplicones www.medigraphic.org.mx
C

8. Incorporación de nucleótidos 9. Múltiples secuenciaciones en

paralelo

Figura 3: Pasos de la secuenciación en la plataforma Illumina.

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F F
C F F F A
C T F C F
F C T
A
1. Adición de C C T F C T 4. Se repite un nuevo
C
los nucleótidos F F F T A C A C ciclo
terminantes al pocillo F F F

2. Fijación de un C T C C T 5. Se fija un nuevo

C
nucleótido a la vez a F F F C A C nucleótido terminante
cada amplicón F F F

3. Se lava el pocillo C C T C C T 6. La fluorescencia

C A C
para eliminar los emitida por cada
nucleótidos no nucleótido es leída
adheridos

Figura 4: Método de adición de los nucleótidos terminantes en la plataforma Illumina.

1. Secuenciación de lectura corta
1.1. Plataforma Illumina (Solexa®): se utilizan análogos
de cada nucleótido marcados con un fluorocromo que ac-
túan como «terminadores reversibles» de la secuenciación.
por la ADN polimerasa. Una vez que cada nucleótido se
ha unido al molde una vez, los restantes son lavados del
pocillo para evitar que se unan en el mismo ciclo. Cuando
se incorpora cada nucleótido terminante, es emitida una
señal fluorescente detectada por un sistema. En la actua-

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La amplificación de los fragmentos de ADN a secuenciar se
hace por puentes de PCR. Cada fragmento se une a unos
adaptadores en cada extremo, fijándose a una superficie
sólida (pocillo) donde se unen al cebador, formando un
puente y generando múltiples copias idénticas que son
extendidas (Figura 3). En cada ciclo, los cuatro nucleótidos
terminadores son añadidos al mismo pocillo con el ADN a
secuenciar y son incorporados de uno en uno al fragmento
lidad, esta plataforma es la más empleada en proyectos
de secuenciación masiva. Esto se debe a su alta precisión,
relación costo valor y la amplia disponibilidad de equipos
en el mercado capaces de ejecutar esta técnica (Figura 4).5,6
1.2. Plataforma Roche 454: fue el primer equipo de
SNG. La biblioteca de ADN está conformada por fragmentos
de ADN unidos a adaptadores. Los amplicones son obteni-
dos por emulsión PCR en el que las moléculas individuales

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de ADN se unen a microesferas y ocurre la clonación. Cada
microesfera se cubre de amplicones que se inmovilizan para
ser secuenciados y se adhieren a pocillos donde ocurre la
secuenciación. Los cebadores se unen a los amplicones y
garantizan su adecuada orientación. Las bases son incorpora-
das a los amplicones liberando una molécula de pirofosfato,
proceso llamado «pirosecuenciación». El pirofosfato fluores-
ce y la cantidad liberada es directamente proporcional a la
de los nucleótidos secuenciados. Esta reacción se produce
en paralelo en un millón de pocillos y es detectada por una
cámara sensible a fluorescencia (Figura 5).5,6
1.3. Plataforma Ion Torrent: se basa en la detección
de protones (H+) liberados cuando los nucleótidos son
incorporados al ADN. La plataforma contiene unos sen-
sores que determinan cambios de voltaje directamente
proporcionales y de pH inversamente proporcionales a
la cantidad de protones. Los moldes de ADN se obtienen
por emulsión PCR. Los nucleótidos son añadidos uno a
uno por la polimerasa y se libera un H+ al medio que es
detectado y traducido en una señal computarizada que
identifica al nucleótido añadido (Figura 6).5,6
2. Secuenciación de lectura
larga de una sola molécula en
tiempo real
2.1. Plataforma Pacific Biosciences: es una de las más
nuevas, llamadas «plataformas de tercera generación».

Fragmentos Formación de amplicones Microesferas Inserción en millones

Genoteca de ADN por emulsión PCR con amplicones de pocillo

ADN polimerasa

T
A
APS
Cebador

ATP

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Señal de imagen
por fluorescencia Pirofosfato

Figura 5: Pasos de la secuenciación en la plataforma ROCHE 454.

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Amplicones Reacciones ocurren en paralelo en un millón de pocillos

(emulsión PCR)

dNTP

Si el nucleótido no complementa la plantilla, no se libera H+

Si el nucleótido complementa la plantilla, se libera H+

Si el nucleótido complementa varias bases seguidas, se liberan múltiples H+

> Liberación de H+ ≥ voltaje ≤ pH

Figura 6: Pasos de la secuenciación en la plataforma Ion Torrent.

Utilizan nanotecnología y no requieren reactivos. La 3. Usos de la SNG en la práctica clínica

ADN polimerasa se fija a los pocillos en vez de al molde
de ADN y es capaz de secuenciar en tiempo real al ADN
que se mueve a través de la enzima. Se llama «de una
sola molécula» porque sólo se requiere la presencia de
la polimerasa para la secuenciación. Cada vez que un
nucleótido es incorporado, el grupo fosfato adherido a
éste emite una señal fluorescente que es reconocida por
unos nanosensores (Figura 7).5,6
2.2. Plataforma de nanoporos Oxford: se utilizan
3.1. Detectar en una molécula de ADN diferentes mu-
taciones puntuales, tales como (Figura 9):
• Sustituciones: el cambio de una base nitrogenada por
otra.
• Deleciones: pérdida de un fragmento de ADN. Puede
comprometer una base, exones o genes completos.
• Inserciones: introducción de nucleótidos adicionales.

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nanosensores que forman un canal a través del cual pasa
la plantilla de ADN. Se basa en el cambio de voltaje que
ocurre entre uno y otro compartimiento al pasar cada
nucleótido a través del canal. El cambio de voltaje es
traducido en una señal que, de acuerdo a su intensidad,
permite identificar cada nucleótido. Utiliza una sola
plantilla de ADN sin necesidad de clonarla, con lo cual se
obtiene rápidamente las secuencias (Figura 8).5,6
• Rearreglos cromosómicos como inversiones (cambio
de sentido de un fragmento cromosómico que rota
180o) o traslocaciones (desplazamiento de un segmento
cromosómico dentro del mismo cromosoma o a otro).
El método de Sanger sólo reconoce sustituciones, de-
leciones e inserciones pequeñas. La SNG permite evaluar
todas las mutaciones realizando un solo estudio.8

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3.2. Identificar el genoma de microorganismos pa-
tógenos: ampliando el conocimiento acerca de su pato-
genicidad, sensibilidad a medicamentos e identificación
de gérmenes relacionados con epidemias.8 Un ejemplo
contundente fue la identificación de una cepa virulenta
de E. coli (O104:H4) previamente desconocida como
causante de un epidemia de síndrome disenteriforme en
Alemania en 2011 y relacionada con síndrome hemolítico
urémico.10
3.3. Utilidad en oncología: la SNG puede evaluar to-
dos los oncogenes participantes en el desarrollo de distintas
neoplasias. Esto implica un aumento en la sensibilidad
diagnóstica, en la estimación más exacta del pronóstico,
en la precisión en el estadiaje y en el conocimiento de la
sensibilidad a drogas.8
Las células neoplásicas poseen heterogeneidad del ge-
noma. En el cáncer existen múltiples poblaciones celulares
con diversos rearreglos genéticos y en continua división
celular. El análisis de estas células mediante SNG permite
conocer cuáles son las mutaciones asociadas a cáncer.
Cada neoplasia tiene mutaciones específicas identificables
que permiten dirigir el tratamiento, evaluar la resistencia a
los fármacos y sus mecanismos fisiopatológicos. En la ac-
tualidad existe un proyecto en desarrollo por el Consorcio
Internacional del Genoma del Cáncer (ICGC, por sus siglas
en inglés) que evalúa los cambios del genoma en varias
neoplasias comparándolas con pares de tejido normal.11
En 2003, Ley y colaboradores realizaron los primeros
estudios de cáncer con SNG. Utilizaron 140 muestras de
pacientes con leucemia mieloide aguda y descubrieron

Cada nucleótido está marcado con un fluorocromo específico

G A T C

1. ADN polimerasa adherida a 2. Se emite una fluorescencia 3. Se traduce en una señal que
millones de pocillos secuencia cada vez que se añade es captada por una cámara
una cadena de ADN un nucleótido a la cadena

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4. Señal reconocida por 5. Identificación del
unos nanosensores nucleótido añadido

Figura 7: Pasos de la secuenciación en la plataforma Pacific Biosciences.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 47-62 55 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Pinedo-Donelli S et al. Secuenciación de nueva generación: utilidad en dermatología
Compartimiento 1
Current (pA)
Compartimiento 2 1. Cambio de voltaje al pasar cada
nucleótido por el canal
siete mutaciones nuevas no descritas importantes para el
diagnóstico de esta enfermedad.12
3.4 Análisis prenatal: es otro de los usos de la SNG.
Tiene una alta sensibilidad. El ADN que proviene de célu-
las fetales en la circulación materna es secuenciado, leído
y mapeado en el genoma humano de referencia. Si existe
una mutación se identificará el cromosoma afectado.11
Los datos obtenidos mediante SNG se analizan en
cuatro pasos. Se compara la secuencia de ADN obtenida
con un genoma de referencia que contiene los genes a
estudiar (panel de genes). La alteración en los nucleótidos
es identificada y se filtra de acuerdo a unos criterios, que
incluyen la frecuencia de aparición de la mutación en la
población, efectos deletéreos en la síntesis de proteínas
o las funciones del ARNm y la relación con fenotipos
patológicos.9,11,12
La limitación más importante de la SNG es la interpreta-
ción de las alteraciones genéticas encontradas y su relación
con los fenotipos clínicos. Una mutación puede ser o no
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patológica dependiendo del contexto. Existen múltiples
mutaciones deletéreas que son toleradas y no se asocian a
4. Secuenciación de nueva
generación en Dermatología
manifestaciones clínicas si no existen estímulos desencade-
nantes o si hay moléculas que contrarresten su expresión.
Al contrario, es posible que una alteración fenotípica se
relacione al mismo tiempo con múltiples mutaciones y que
haya mutaciones cuya expresión fenotípica ocurre en la
adultez o con penetrancia incompleta. Esta técnica debe
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 47-62
Revisión
A T C G
Time
Figura 8:
2. Se traduce en señal que Pasos de la secuenciación en la
identifica cada nucleótido plataforma de nanoporos Oxford.
ser utilizada de manera cuidadosa por las implicaciones
sobre el consejo genético.9
A pesar de las continuas mejoras en la SNG, la tasa
de errores es elevada. Existen áreas del genoma que aún
no han podido secuenciarse y otras que están secuen-
ciadas de manera errónea. Por esta razón, los métodos
de SNG no han sido totalmente validados en la práctica
clínica. Otro impedimento es la ausencia de infraestruc-
tura y software adecuado para el almacenamiento de la
información generada.9 La SNG ha identificado genes
previamente no conocidos causantes de enfermedades
o síndromes no descritos y enfermedades huérfanas o
poco frecuentes. Además, otra de las limitaciones es
que puede reconocer cientos de variaciones de una
determinada secuencia sin que tenga necesariamente
implicación clínica. En estos casos es muy difícil identifi-
car cuál es la secuencia responsable de una determinada
enfermedad.13,14
En los últimos cinco años la SNG ha cobrado interés en la
investigación dermatológica porque ha permitido conocer
las bases genéticas y moleculares de la biología cutánea.
También ha permitido comprender mejor la fisiopatología
de múltiples dermatosis.9
56 www.medigraphic.com/medicinacutanea
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Para su aplicabilidad clínica la SNG se basa en dos téc-
nicas: la secuenciación completa de exomas (SCE) y la se-
cuenciación del genoma completo (SGC). Los exomas son las
partes del ADN conformadas por exones o partes codificantes
que se transcriben a ARNm maduro. Cada nucleótido es
secuenciado por lo menos 100 veces y la lectura es archiva-
da en un software para su comparación con una secuencia
prototipo que no tiene mutaciones. Al existir varias secuen-
cias que representan múltiples variantes de un mismo exón
es difícil comparar todas estas secuencias con la secuencia
prototipo y, más aún, traducir estos descubrimientos en fe-
notipos clínicos. La SNG es una técnica de análisis molecular
mejorada en la identificación de genes no caracterizados y de
locus alterados en enfermedades comunes como psoriasis,
dermatitis atópica y carcinoma basocelular.15
4.1. Enfermedades hereditarias y genodermatosis:
uno de los mayores usos de la SCE es el descubrimiento
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Traslocación: desplazamiento de un segmento cromosómico dentro del mismo
cromosoma o a otro
22
Figura 9: Tipos de mutaciones puntuales detectadas por secuenciación de nueva generación.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 47-62
Revisión
de nuevos genes que han permitido la identificación de
más de 20 genodermatosis con manifestaciones clínicas
variables y otras desconocidas. Algunos ejemplos incluyen
la identificación de mutaciones somáticas en los oncogenes
HRAS y KRAS en el síndrome del nevo sebáceo, así como
el descubrimiento de una nueva enfermedad autosómica
recesiva epitelial secundaria a mutaciones germinales del
receptor del factor de crecimiento epidérmico.15
Los pacientes con genodermatosis representan re-
tos diagnósticos. En muchas de estas enfermedades el
diagnóstico clínico puede ser difícil debido a que las
manifestaciones clínicas son proteiformes. Los avances en
SNG cambiaron el paradigma diagnóstico. En un estudio
doble ciego realizado por Takeichi y colaboradores, se
aplicó SCE a pacientes con genodermatosis de diagnóstico
desconocido y lesiones cutáneas inespecíficas. Mediante
esta técnica se demostró que, aunque las lesiones eran
Sustitución: cambio de una base
por otra
Deleción: pérdida de uno o más
nucleótidos
Inserción: agregación de nucleótidos
Inversión: cambio de sentido
de un fragmento cromosómico (gira 180o)
57 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Pinedo-Donelli S et al. Secuenciación de nueva generación: utilidad en dermatología
similares en muchos, el diagnóstico molecular fue diferente
entre ellos, correspondiendo las mutaciones encontradas a
acrodermatitis enteropática, displasia ectodérmica hipohi-
drótica, epidermólisis ampollar distrófica, entre otros.16,17
4.2. Melanoma maligno (MM): el melanoma cutáneo
tiene una de las más altas tasas de mutaciones, con un
promedio de 17 mutaciones/106.12 Al menos 75% de los
MM tienen alteraciones en sus pares de bases consistentes
con daños producidos por radiaciones UV. Dentro de los
genes afectados se incluyen BRAF, NRAS, MAP2K1, PTEN
y CDKN2A.18
Mediante SNG se determinó que las mutaciones del
gen BRAF aparecen en el 40-70% de los MM. El BRAF
puede ser bloqueado por inhibidores de cinasa como el
Vemurafenib o el Dabrafenib. Ihle y colaboradores evalua-
ron las ventajas de la SNG para determinar las mutaciones
del BRAF y plantearon que pronto sustituiría a los otros
métodos en el análisis molecular.19
No existen actualmente plataformas de SNG aproba-
das para el análisis del melanoma.20,21 En 2016 Watson y
colegas realizaron una clasificación basada en múltiples
estudios a gran escala de hechos con SNG.18 De 40 a 50%
de los MM que carecen de la mutación BRAF poseen
mutaciones en NF1. Hoy en día, el melanoma se clasifica
en cuatro subgrupos: BRAF+, RAS+, NF1+ (con ausencia
de mutaciones en BRAF y RAS) y los de triple tipo salvaje
(TTS). Los pacientes con el subtipo NF1 son de mayor edad
al momento de la aparición del MM. Los de TTS presentan
sólo 30% de las alteraciones asociadas con radiación UV
en comparación con otros subtipos.22,23
La clasificación genómica del MM fue hecha con la
finalidad de un tratamiento dirigido. El descubrimiento
de mutaciones en NF1 hace que sean susceptibles a inhi-
bidores de la MAP-cinasa. Sin embargo, no todos los que
poseen esta alteración responden al tratamiento. Algunos
tienen mutaciones concomitantes de la vía del PD-1. Los
inhibidores de la tirosin-quinasa son efectivos en los MM
de TTS que presentan una alta tasa de mutaciones del
receptor c-KIT.18
Uno de los descubrimientos más importantes hechos
con la SCE fue la identificación de mutaciones del gen
TP53, más frecuentes en los melanomas cutáneos que en
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los mucosos. Esta mutación parece también determinar la
aparición del MM en cabeza y cuello. Esto implicaría una
relación entre las radiaciones UV y las mutaciones TP53
con base en la localización del tumor.19,24
En un estudio realizado por Curtin y colegas se deter-
minó que los melanomas pueden presentar alteración
en el número de copias de ADN. Estos tumores tienen
inserciones en los cromosomas 7, 8 y deleciones en el
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 47-62
Revisión
10. Los que son secundarios a fotoexposición tienen
inserciones en los cromosomas 13, 22 y deleciones en
los cromosomas 3, 6, 8 y 13. Se demostró que el periodo
libre de enfermedad se asocia con el total de deleciones
e inserciones cromosómicas.25
En los últimos años la inmunoterapia que emplea
inhibidores de los receptores PD-1 y CTLA-4 ha tenido
un gran impacto en el tratamiento del melanoma. El Ipi-
limumab fue el primer medicamento aprobado para su
uso en MM metastásico, ya que aumenta la supervivencia
global hasta tres años, sobre todo en combinación con
inhibidores del BRAF.26-28 Entre los factores que deter-
minan la respuesta a inmunoterapia se encuentran: la
carga mutacional, cantidad de transcriptomas implica-
dos y presencia de linfocitos infiltrantes del tumor. La
SNG ha sido utilizada para caracterizar estas células,
las cuales son aisladas del huésped, clonadas in vitro y
restituidas al paciente. Estos linfocitos destruyen el tumor
y pueden producir regresiones completas en melanomas
metastásicos.29-32
4.3. Carcinoma basocelular (CBC): en 2015, Sand y su
equipo analizaron los microARN (miARN) expresados en
pacientes con CBC metastásico mediante SNG. Uno de los
más frecuentes fue el Hsa-miR-301b-3p, perteneciente a la
familia del oncogén hsa-miR-130/301, que ha sido descrito
en otros tipos de cáncer como promotor de invasión y
metástasis. También hubo incremento de Hsa-miR-223-
3p y Hsa-miR-191-5p que estimulan la proliferación de
queratinocitos senescentes mediante activación del factor
Gli1, perpetuando su replicación.33-35
Aunque los inhibidores de la vía Hedgehog producen
respuesta satisfactoria en los CBC metastásicos, existen
tumores que desarrollan resistencia por mutaciones de
novo en esta vía. Mediante SNG se demostró que pacientes
con mutaciones del PTCH1 al inicio del tratamiento de-
sarrollaban resistencia al Vismodegib por un aumento del
número de copias de ADN del PTCH1. Se descubrieron
también amplificaciones de los genes para PD-L1 y PD-L2,
por lo que en la actualidad se plantea la posibilidad de
administrar terapia anti-PD1 a pacientes con resistencia
a los inhibidores de la SHH.33
4.4. Carcinoma espinocelular (CEC): hoy en día no
hay consenso sobre la opción terapéutica más adecuada
para el tratamiento de los CEC metastásicos. Mediante
estudios de SNG se determinó que 85% presenta muta-
ciones inactivadoras del gen supresor de tumores TP53.
Además, existen drogas experimentales cuyo blanco es la
proteína p53.36
Las alteraciones en el gen CDKN2A son frecuentes
en los CEC. Este gen codifica dos proteínas supresoras:
58 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Pinedo-Donelli S et al. Secuenciación de nueva generación: utilidad en dermatología
p14 y p16, que inhiben a la proteína estimuladora de la
proliferación celular. Aquellos tumores con mutaciones en
CDKN2A y pérdida de función de p16 podrían ser suscep-
tibles a inhibidores de CDK4/6 como el palbociclib.36-38
La heterogeneidad genética se refiere a la diversidad de
secuencias de ADN entre las células de un tumor único
que pueden ser transferidas a la progenie por división
celular. Incluyen mutaciones puntuales, alteraciones en el
número de copias y traslocaciones intra o intercromosómi-
cas.32 La forma más directa de evaluar la heterogeneidad
intratumoral es comparando las secuencias de ADN entre
diversas regiones del tumor. En el caso de los CEC ocurre
que, a pesar de tener mutaciones definidas y establecidas,
durante su evolución ciertos subclones celulares pueden
presentar mutaciones adicionales, lo cual explicaría el
porqué aparece resistencia a los medicamentos durante
la evolución de la enfermedad.39,40
4.5. Psoriasis: mediante SNG se determinó que los
pacientes con psoriasis tienen un mayor número de co-
pias del locus para el receptor de linfocitos Th17, lo que
se traduce en mayor actividad de estas células.41,42 Un
ejemplo de activación persistente de la respuesta Th17
se ve en aquellos pacientes que responden a tratamiento
con acitretin. Este medicamento reduce la infiltración
celular de la epidermis por estos linfocitos e inhibe la
proliferación y diferenciación de queratinocitos. Sin em-
bargo, existen genes responsables de la susceptibilidad
a este medicamento. Uno de los más importantes es
SFRP4, que está disminuido en la piel de los pacientes
y su inhibición se relaciona con el aumento de factores
de transcripción como Notch y Wnt, implicados en la
proliferación y diferenciación celular. El acitretin inhibe
ambas vías.43-45
4.6. Leishmaniasis: el complejo mayor de histocom-
patibilidad (CMH) fue estudiado en relación a la respuesta
del huésped contra esta enfermedad. En 1991, Lara y su
grupo determinaron que algunos HLA clase I y II confieren
protección ante la forma localizada de la enfermedad en
pacientes venezolanos, específicamente contra Leishmania
brasilienzis. Mediante estudios de SNG se determinaron
algunos de estos alelos. Se sabe que HLA-Bw22 y HLA-B15
protegen contra la leishmaniasis mientras que HLA-B*07
se asocia con formas difusas.46
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4.7. Lepra: estudios recientes demostraron que las
mitocondrias del huésped juegan un papel crucial en la
enfermedad. Por SNG, realizada en biopsias de nervios
de pacientes infectados, se detectó que la disminución en
la expresión de los genes mitocondriales PARL y PINK1
predispone a un mayor riesgo de padecer la enfermedad.
Existe un incremento en el número de copias de los genes
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 47-62
Revisión
mitocondriales LRRK2 y OPA1 en pacientes con lepra
lepromatosa, que inhiben al gen PARL, el cual codifica
proteínas necesarias para la adecuada función e integridad
mitocondrial.47,48
4.8. Dermatitis seborreica: se caracteriza por la
disrupción de la barrera cutánea, la proliferación y la
diferenciación incrementada de queratinocitos y altera-
ciones en la expresión de genes que codifican citoquinas
y lípidos.49 Se asocia con levaduras del género Malassezia
que forman parte del microbioma normal en la piel sana. El
mecanismo a través del cual este organismo desencadena
la enfermedad es desconocido. En un estudio realizado
por Soares y colaboradores en 2016, se utilizó SNG para
cuantificar la cantidad de bacterias y hongos presentes en
la flora microbiana de controles sanos y compararla con
la de los pacientes. En éstos se detectó una alteración del
microbioma a nivel sistémico, con disminución de la flora
bacteriana cutánea y aumento considerable de Malassezia
que, probablemente, se debe a alteraciones en el sistema
inmune, lo que lleva a una disrupción de la barrera cutánea
y disbiosis. Este descubrimiento justifica la aplicación de
tratamientos sistémicos en casos en los que es difícil lograr
remisión completa de la cínica.50
4.9. Linfomas cutáneos de células T (LCCT): la
presencia de un clon dominante de células T es una
característica de los LCCT. Su sensibilidad y especifici-
dad es limitada porque puede encontrarse este clon en
enfermedades benignas mediadas por células T como
liquen plano y pitiriasis liquenoide. En la actualidad, no
existe ningún marcador específico para LCCT. En la bús-
queda de marcadores para esta enfermedad se determinó
mediante SNG que el genoma de los LCCT contiene
mutaciones que son secundarias a radiaciones UV. Esto
comprueba la teoría del origen a partir de linfocitos T
residentes de la piel y no de aquéllos provenientes de
nódulos linfáticos regionales. Además, implica que las
células de Sézary adquieren marcadores de memoria
central y pierden los marcadores de origen cutáneo
posterior a la transformación maligna.51
En los LCCT pueden encontrarse dos tipos de muta-
ciones. Oncogenes clásicos como TP53, CDKN2A, KRAS,
BRAF, MAK1 y genes de linaje específico que sólo están
presentes en neoplasias de células T y alteran su señaliza-
ción y diferenciación. Uno de los hallazgos más recientes
son las mutaciones relacionadas con la hiperactividad
del receptor de células T (TCR) en micosis fungoides y
síndrome de Sézary. Estas mutaciones pueden ocurrir a
cualquier nivel de la vía de señalización del TCR. También
pueden producir la inactivación de las señales inhibitorias
de dicha vía. Un ejemplo es la alteración por ganancia
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 Pinedo-Donelli S et al. Secuenciación de nueva generación: utilidad en dermatología
de función de la molécula CD28 que actúa como coes-
timuladora del TCR. Al existir una mutación, su afinidad
por este receptor aumenta y a través de CD86 estimula
la producción continua de IL-2 que actúa estimulando la
proliferación de LT.52-54
En algunos subtipos de LCCT se encontraron delecio-
nes en los genes que codifican para PD-1. La pérdida
de autotolerancia es uno de los mecanismos empleados
por esta neoplasia y dicha vía podría servir como blanco
terapéutico en su tratamiento. Existe un alto porcentaje
que presenta mutaciones en la vía del factor de transcrip-
ción NF-κβ, por lo que su inhibición con medicamentos
como Bortezomib podría ser útil. La vía de JAK-STAT se
encuentra también activada en los LCCT. Su inhibición
con Tofacitinib y Ruxolitinib ha demostrado resultados
eficaces en ensayos clínicos fase I.55-57
4.10. Erupciones medicamentosas: en los últimos
años se ha destacado la importancia del sistema inmu-
ne en las reacciones adversas a drogas. El desarrollo de
métodos de diagnóstico molecular y análisis genómico
permitió estudiar el papel de genes que codifican HLA
como biomarcadores de predisposición. Mediante SNG
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Revisión
se descubrió que la hipersensibilidad a Abacavir está
ligada con el HLA-B*57:01 y en pacientes VIH positivo
que portan este alelo su detección permitió disminuir la
frecuencia de erupciones medicamentosas. A partir de
este primer estudio se realizaron asociaciones de HLA
con otros medicamentos y se encontró que tanto el Alo-
purinol como la Carbamazepina se relacionan con alelos
que determinan la susceptibilidad a estas drogas (HLA-
B*58:01 y HLA-B*1502/HLA-A*3101, respectivamente).
En la actualidad se están desarrollando paneles de genes
que se relacionan con hipersensibilidad a fármacos para
identificar a pacientes en riesgo.58,59
Correspondencia:
Sandra Pinedo-Donelli
Hospital Universitario de Caracas,
Servicio de Dermatología.
Universidad Central de Venezuela,
Los Chaguaramos, Caracas-Venezuela, 1073,
Tel.: 56944444095
E-mail: sandrapinedo@gmail.com
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predictive but useful biomarker for allopurinol-related Stevens-
Johnson Syndrome/toxic epidermal necrolysis in Japanese.
Drug Metab Pharmacokinet. 2012; 27 (4): 447-450.
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62 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93980

Localizador: 19015
doi: 10.35366/93980 Carcinoma de células de Merkel. Estudio
observacional retrospectivo (1998-2018)
del Hospital Universitario Basurto
Merkel cell carcinoma. A retrospective observational
study (1998-2018) in a University Hospital

Nerea González-Romero,* Ane Lobato-Izagirre,* Laura Blanch-Rius,‡

Goikoane Cancho-Galán,§ Rosa Izu-Belloso‡

Palabras clave:
Carcinoma de células de
Merkel, epidemiología,
tratamiento.
Keywords:
Merkel cell carcinoma,
epidemiology,
treatment.
* Médico Interno Residente
(MIR) de Dermatología.
‡
Dermatóloga.
§
Anatomopatóloga.
Servicio de Dermatología,
Hospital Universitario
Basurto. Bilbao, España.
Resumen
Introducción: El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una
neoplasia cutánea infrecuente y de pronóstico pobre. No hay
consenso para abordar su manejo. Material y métodos: Realiza-
mos una búsqueda de pacientes con diagnóstico histológico de
CCM entre 1998 y 2018 (n = 20), en la base de datos de nuestro
hospital. Recogimos las siguientes variables: sexo, edad, historia
de inmunosupresión y de cáncer cutáneo no melanoma y me-
lanoma maligno, sospecha diagnóstica inicial, tamaño tumoral,
localización, estadificación, tratamientos recibidos, evolución y
supervivencia. Resultados: La mayoría de las lesiones (40%) se
localizaban en la cabeza y cuello, y 50% tenían un tamaño de
2 a 5 cm. Ochenta y cinco por ciento de los pacientes recibió
tratamiento quirúrgico y 75% radioterapia. Cincuenta por ciento
de los pacientes presentaron recidivas, todas en los primeros
dos años. Hemos observado que la supervivencia es mayor en
los pacientes con lesiones menores de 2 cm, localizadas en
extremidades, con positividad para poliomavirus, en los que
recibieron radioterapia adyuvante y no presentan márgenes
quirúrgicos afectados. Conclusiones: Hemos identificado cinco
factores asociados con una mayor supervivencia que, aunque
no son estadísticamente significativos (por el tamaño muestral),
son clínicamente relevantes y coinciden con los de otras series.
Abstract
Introduction: Merkel cell carcinoma (MCC) is a rare cutaneous
neoplasm with a poor prognosis. There is no consensus to
address its management. Material and methods: We performed
a search of patients with histological diagnosis of MCC from
1998 to 2018 (n = 20), in the database of our hospital and we
collected next data: sex, age, history of immunosuppression, skin
cancer no melanoma and malignant melanoma, initial diagnosis
suspicion, tumor size, location, staging, treatments received,
evolution and survival. Results: The majority of lesions (40%)
were located in the face and neck and 50% had 2 to 5 cm.
85% of the patients received surgical treatment, 75% had RT.
50% of patients had recurrence, all before the first 24 months.
In our sample, we observed that survival is greater in patients
with lesions smaller than 2 cm, located in extremities, positive
for polyomavirus, in those who have received adjuvant RT and in
those without affected surgical. Conclusions: We have observed
five factors associated with grater survival, which, although not
statistically significant, are clinically relevant and concur with
those of other series.

Conflicto de intereses: INTRODUCCIÓN poliomavirus en el genoma del tumor (presente

Ninguno. en 80% de los casos) son los tres factores más
Recibido:
30/Marzo/2019.
E l carcinoma de células de Merkel (CCM) es
una neoplasia cutánea muy poco frecuente
importantes asociados con su etiopatogenia.1,2
En general, la sospecha clínica inicial no
Aceptado:
30/Julio/2019. www.medigraphic.org.mx
que predomina en varones de edad avanzada.1
Se manifiesta como un nódulo o tumoración
suele ser de CCM,1 confundiéndose de modo
usual con otras neoplasias malignas como el
firme rojo-violácea, habitualmente de 2 a 4 carcinoma espinocelular.1
cm,1 localizado de manera frecuente en áreas El pronóstico es pobre, y no es infrecuente
fotoexpuestas,1 siendo la cabeza y el cuello que haya afectación locorregional al realizar
(CyC) la localización más habitual (50%).1 el diagnóstico,3 e incluso que la enfermedad
La exposición a la radiación ultravioleta esté diseminada.1 Por ello, se debe solicitar
(UV), la inmunosupresión y la presencia del un estudio de extensión al diagnóstico.3 Si

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 63-68 63 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 González-Romero N et al. Carcinoma de células de Merkel
la enfermedad está localizada la mayoría de expertos
recomiendan realizar biopsia de ganglio centinela (BGC)
en todos los casos.3,4 De hecho, esta recomendación está
incluida en las guías de la National Comprehensive Cancer
Network (NCCN),3,4 ya que es un indicador pronóstico que
permite identificar mejor a los pacientes que se benefician
de una terapia postquirúrgica regional,4 incrementado así
su supervivencia.5 En aquellos pacientes con BGC positiva
se aconseja realizar linfadenectomía y/o radioterapia (RT)
sobre el lecho ganglionar.3,4
No hay un consenso para abordar el manejo del CCM. Sin
embargo, parece claro que el tratamiento principal (en los
estadios I-III) es quirúrgico.3,4 Tampoco se ha establecido un
margen quirúrgico óptimo.4 La guía de la NCCN recomienda
realizar ampliación de márgenes de 1 a 2 cm3,4 seguido de
RT sobre el lecho tumoral, aunque se ha observado una
disminución de las recurrencias al ampliar a 3 cm, sin que se
haya demostrado un incremento de la supervivencia global3
y, aun así, la tasa de recurrencias oscila entre 25 y 40%.4 Por
ello, habrá que valorar en cada caso la morbilidad quirúrgica
a la hora de optar por un margen mayor o menor.4
La RT parece disminuir también las recidivas locales,3 e
incluso aumenta la supervivencia global en los pacientes
con enfermedad localizada (EI y EII).4 Por eso, al seguir las
recomendaciones de la NCCN, algunos centros indican
la RT sobre el lecho quirúrgico en los pacientes con BGC
negativa, incluyendo también la región ganglionar si la
BGC fuera positiva o en los casos en los que no se hubiera
podido realizar.4 Sin embargo, otros prefieren no emplear
ésta de forma rutinaria.3
Por último, desde 2017, el avelumab (anticuerpo mo-
noclonal anti PD-L1) es el tratamiento de primera línea
en pacientes con CCM metastásico.4,6
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los
pacientes diagnosticados histológicamente con CCM en un
hospital terciario durante 20 años (1998-2018). Se empleó
la base de datos del Servicio de Anatomía Patológica para
realizar la búsqueda. Se obtuvo el permiso del Comité
Ético de Investigación Clínica de nuestro hospital.
www.medigraphic.org.mx
Se recogieron de la historia clínica las características
epidemiológicas (sexo, edad al diagnóstico), antecedentes
personales relacionados con la inmunosupresión (neo-
plasia sólida, neoplasia hematológica, VIH, trasplante,
fármacos inmunosupresores IS), historia de cáncer cutáneo
no melanoma (CCNM) y de melanoma maligno (MM),
sospecha inicial de CCM u otra neoplasia maligna, tamaño
del tumor (5 cm), localización del tumor (CyC, tronco,
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 63-68
Cirugía
extremidades superiores o extremidades inferiores), esta-
dificación inicial (I, II, III o IV, según la clasificación de la
American Joint Committee on Cancer, AJCC), tratamientos
recibidos tanto en el diagnóstico inicial como en la recidiva
locorregional o en la progresión a distancia (cirugía, RT,
quimioterapia QT y/o avelumab), ampliación de márgenes
quirúrgicos (0, 0.5, 1, 1.5, 2, 2.5, 3 o > 3 cm), realización
o no de BGC y/o de linfadenectomía, desarrollo de recidiva
local y/o regional o progresión a distancia a lo largo del
seguimiento y supervivencia (meses).
Para realizar un análisis descriptivo de nuestra serie
calculamos las frecuencias absolutas y relativas de las
variables cualitativas y la media, la desviación estándar,
la mediana y el rango de las variables cuantitativas. La
asociación entre las distintas variables con la supervivencia
se calculó mediante el análisis de la varianza (ANOVA) en
caso de variables cualitativas (sexo, poliomavirus, locali-
zación tumoral, tamaño tumoral, márgenes quirúrgicos
afectados, RT asociada, QT asociada, avelumab asociado)
y el coeficiente de correlación de Spearman en caso de
variable cuantitativa (edad). La asociación entre la apa-
rición de recidivas (locorregionales o a distancia) con la
afectación de márgenes quirúrgicos y uso de RT o QT se
analizó mediante el test de χ2. El nivel de significación
estadística se fijó en 0.05.
El objetivo del estudio es conocer las características
epidemiológicas, clínicas y el manejo diagnóstico y tera-
péutico de los pacientes con CCM en nuestra población
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Trasplante
VIH
Heo
Fármacos
IS
hematológica
Neo
sólida
Sí No
Figura 1: Comorbilidades asociadas con inmunosupresión. Dos pa-
cientes presentaban antecedentes de inmunosupresión y en ambos casos
la causa era una neoplasia hematológica.
64 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 González-Romero N et al. Carcinoma de células de Merkel Cirugía

100 Cuarenta por ciento de las lesiones se localizaban en la

90 CyC, seguido de las extremidades superiores en 35% (Figura
80 3). Cincuenta por ciento tenían un tamaño entre 2 y 5 cm
70 (Figura 4). En los tumores de 2 cm la supervivencia fue de 112
60 meses, disminuyendo a la mitad en aquellos mayores de 2 cm.
50 En 12 pacientes se llevó a cabo la detección del polio-
40 mavirus de las células de Merkel (MCPyV) y fue positiva
30 en siete de ellos (58.3%).
20 Cuarenta y cinco por ciento se encontraban en un esta-
10 dio precoz de la enfermedad (35% en estadio II y 10% en I).
0 Sin embargo, 50% presentaba enfermedad regional (estadio
Sospecha CCM Sospecha malignidad
III) y un caso (5%) presentaba enfermedad diseminada a
Sí No Desconocido distancia (estadio IV) en el momento del diagnóstico.
Figura 2: Sospecha diagnóstica inicial. Aunque la sospecha más fre- Ochenta y cinco por ciento recibió tratamiento qui-
cuente (60%) fue de malignidad, sólo se sospechó CCM en un caso. En rúrgico (Figura 5); sin embargo, no queda claro el criterio
los cuatro casos en los que se pensó en tumoración benigna, la sospecha empleado para la elección de los márgenes de ampliación
fue de un médico no dermatólogo. quirúrgicos. En 25% de los casos se optó por una amplia-
ción de 2 cm, en 15% de 2.5 cm, en dos casos (10%) se
realizó una ampliación de 3 cm, en otros dos (10%) de
1.5 cm, en uno se hizo una ampliación de 0.5 cm y en
Tabla 1: Sospecha diagnóstica inicial de lesión maligna.
La más frecuente fue carcinoma espinocelular. otro se efectuó una resección paliativa sin ampliación de
márgenes. Hubo dos casos en los que se realizó amputa-
Sospecha diagnóstica inicial n (%) ción de un dedo de la mano (Figura 6).
Carcinoma espinocelular 3 (15)
Carcinoma basocelular 2 (10)
Linfoma cutáneo 2 (10) Tabla 2: Sospecha diagnóstica inicial de lesión benigna.
MM amelanótico 2 (10)
Metástasis cutánea 1 (5) Sospecha diagnóstica inicial n (%)
Angiosarcoma 1 (5)
Acantoma de células claras 1 (5) Granuloma piogénico 1 (5)
Absceso 1 (5)
MM = Melanoma maligno.
Tofo gotoso 1 (5)
Hernia 1 (5)
Quiste epidérmico 1 (5)
Quiste triquilemal 1 (5)
de referencia de los últimos 20 años, así como conocer
los factores pronósticos en relación con la supervivencia.

RESULTADOS

En total estudiamos 20 pacientes, 11 mujeres (55%) y 20%

nueve hombres (45%). La media de edad al diagnóstico
fue de 76.55 años con una mediana de 79 años. Diez por 40% Extremidades inferiores
ciento tenían historia de neoplasia hematológica y 15% de CyC
Tronco
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neoplasia sólida. Ninguno con historia de neoplasia sólida
cumplía criterios de inmunosupresión (Figura 1). Ocho
Extremidades superiores

(40%) habían presentado algún CCNM y sólo uno (5%) MM. 35% 5%
Al inicio sólo se sospechó CCM en un caso (5%) (Figura
2). La sospecha inicial fue de neoplasia maligna (Tabla 1)
en 12 casos (60%) y en los seis casos (20%) en los que
la sospecha inicial no fue de lesión maligna (Tabla 2), el Figura 3: Distribución de la muestra en función de localización del
diagnóstico lo hizo un médico que no era dermatólogo. tumor. La localización más frecuente fue cabeza y cuello (40%).

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 63-68 65 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 González-Romero N et al. Carcinoma de células de Merkel
Tamaño de la lesión
5%
15%
Desconocido
30% < 2 cm
2-5 cm
> 5 cm
50%
Figura 4: Distribución de la muestra en función del tamaño del tumor.
La mayoría (80%), mayor de 2 cm.
La BGC no se realizó de forma sistemática; de hecho,
sólo se realizó en tres pacientes (EI/EII), por lo que no lo
hemos podido incluir en el análisis de los datos ni hemos
podido obtener ninguna conclusión al respecto. En los tres
casos, el resultado fue negativo.
Quince pacientes (75%) recibieron RT: en 13 (65%) fue
empleada como terapia adyuvante a la cirugía (de éstos,
38.46% eran estadios precoces, el resto eran EIII) y en
cinco (25%) fue empleada como tratamiento de recidivas
locorregionales. Sólo en cinco casos tratados con cirugía
no se empleó RT, tres de ellos eran estadios localizados
(uno EI, dos EII y dos EIII). No queda reflejado en la historia
clínica el motivo por el que se tomó esa decisión.
En cuatro casos se empleó QT, en tres de ellos por
recurrencia locorregional o progresión a distancia de
la enfermedad. En dos de ellos se administró además
avelumab: en un caso por recidiva locorregional y en
el otro por progresión a distancia de la enfermedad. En
estos pacientes, la media de supervivencia fue menor que
los que no recibieron estos tratamientos (22.25 meses
vs 62.06 meses, p = 0.304, IC95% [-39.18, 118.81]).
Cincuenta por ciento de los pacientes presentó algún tipo
de recidiva (local y/o regional), 45% de los pacientes no
presentaron recidiva y en el 5% restante se desconoce este
dato. En cinco pacientes (25%) se observó progresión a
www.medigraphic.org.mx
distancia de la enfermedad.
Sesenta y dos punto cinco por ciento de los pacien-
tes que presentaron recidiva local (p = 0.28, IC95%
[-0.78, 0.21]) y todos los pacientes que presentaron
progresión a distancia tenían los márgenes quirúrgi-
cos afectados (p = 0.051 IC95% [-0.79, -0.06]). Estos
resultados son clínicamente relevantes; sin embargo,
no son estadísticamente significativos, dado que la
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 63-68
Cirugía
muestra es pequeña. Todas las recidivas se produjeron
en los primeros 24 meses.
La media de supervivencia de nuestra muestra fue de
54 meses (4.5 años) y la mediana de 22 meses. La super-
vivencia a los 12 meses fue de 75%. De éstos, 53.3% eran
estadios precoces (EI o EII); 26.6% EIII y 0.066% EIV. La
supervivencia a los 24 meses fue de 45%. De ellos, 66.6%
eran EI o EII, 33.3% eran EIII y ninguno EIV. Ochenta y
ocho punto ocho por ciento de los estadios precoces
sobrevivieron 12 meses y 66.6% 24 meses, mientras que
sólo 60% de los EIII sobrevivieron 12 meses y sólo 30%
24 meses.
Los factores que en nuestra serie se relacionan con una
mayor supervivencia son los siguientes: el tamaño tumoral
menor de 2 cm, (p = 0.307, IC95% [-55.90, 181.57]),
la ausencia de afectación de márgenes quirúrgicos (p =
0.051, IC95% [-0.36, 140.86]), la localización en EESS
y EEII (p = 0.179), la utilización de RT adyuvante (p =
0.335, IC95% [-107.77, 38.71]) y la positividad para el
poliomavirus (p = 0.194, IC95% [-160.28, 37.08]). En
todos ellos se observan diferencias clínicamente relevantes
sin llegar a la significación estadística.
DISCUSIÓN
El CCM representa un pequeño porcentaje dentro de
las neoplasias malignas cutáneas, por lo que no existen
algoritmos diagnósticos y terapéuticos consensuados ba-
sados en una evidencia científica sólida, ya que las series
publicadas en la literatura suelen presentar un tamaño
muestral pequeño.
Es más habitual en varones de edad avanzada. Sin em-
bargo, hay varias series de casos que, como en la nuestra, el
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cirugía Radioterapia Quimioterapia Avelumab
Sí No
Figura 5: Tratamientos recibidos. La mayoría de los pacientes fueron
tratados con cirugía y RT.
66 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 González-Romero N et al. Carcinoma de células de Merkel
predominio es en mujeres.7,8 En la mayoría de las series,7-9
al igual que en la nuestra, la edad media de diagnóstico es
de 70-80 años y la localización más frecuente es en CyC
seguida de las extremidades.
Los tumores localizados en glúteos, extremidades
inferiores o tronco se han relacionado con una menor
supervivencia;8 sin embargo, algunos autores9 han encon-
trado que aquellos casos localizados en las extremidades
superiores tienen una mayor supervivencia. Los resultados
de nuestro estudio coinciden con esto último.
La exposición a radiación UV es el factor de riesgo
más relevante en la etiopatogenia de esta neoplasia. De
hecho, en nuestra serie, 40% de los pacientes habían
presentado algún CCNM, una proporción mayor que en
otras series como la de Dañino-García y colaboradores9
en la que 26.32% presentaban antecedentes de CCNM
o como en la de Llombart y colegas8 que fue de 30%.
Probablemente, esta menor proporción de casos se deba
a que el CCNM no es un antecedente que se suela re-
coger en la historia clínica.
Otro factor relacionado con el desarrollo de CCM es
la inmunosupresión. En nuestra serie, 10% presenta algún
tipo de inmunosupresión, dato similar a los publicados en
otras.9,10 Asimismo, en la nuestra, como en la mayoría de
las series de la literatura,9 la sospecha inicial más frecuente
fue carcinoma espinocelular. Sólo en 5% de los casos se
sospechó CCM.
El tamaño medio del tumor primario en nuestro estudio
es de 2 a 5 cm coincidiendo con lo descrito en la litera-
tura.8,9 En cambio, hay otras7,10 que presentan un tamaño
medio inferior a 2 cm, lo que pone de manifiesto una
mayor capacidad de detección precoz del CCM.
En 58.3% de los pacientes se encontró positividad para
poliomavirus, una proporción algo inferior a la descrita en
la literatura (80%).2
Muchos autores1,9 han encontrado que un tamaño
tumoral mayor de 2 cm es un factor de mal pronóstico.
Nuestra serie coincide con esto, ya que aquéllos con tu-
mores menores de 2 cm presentaron mayor supervivencia.
Aunque el tamaño del tumor primario es un factor
pronóstico importante, su relación con la afectación
ganglionar es controvertida. Stokes y su equipo indican
www.medigraphic.org.mx
que la BGC no está justificada en tumores menores de
1 cm. Sin embargo, otros autores como Fields y colegas
y Schwartz y su grupo observaron que los tumores de
ese tamaño tienen un riesgo de 24-26% de presentar
enfermedad ganglionar. Un estudio retrospectivo10
corrobora esto último, al observar que los sujetos con
tumores primarios pequeños tienen un riesgo significa-
tivo de presentar enfermedad ganglionar al diagnóstico
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 63-68
Cirugía
y concluyen que no hay un tamaño para el tumor
primario en el cual el riesgo de afectación ganglionar
sea despreciable y por lo tanto, consideran que no
debería emplearse el tamaño tumoral para descartar el
estudio ganglionar en un paciente. La revisión realizada
por Tello y colaboradores4 coincide con este criterio.
Como se comentó en los resultados de nuestra serie, la
BGC sólo se realizó en tres casos, en consecuencia no
podemos obtener ninguna conclusión al respecto. En el
futuro, deberá plantearse realizarla en todos los casos
de enfermedad localizada, tal y como recomiendan las
guías y la mayoría de los expertos.
En cuanto a la estadificación al diagnóstico, en nuestro
estudio tenemos una mayor proporción de casos con EIII
(50%) y una menor proporción de estadios precoces (45%)
que en otras series de la literatura.8,9 Estos resultados, de
nuevo, revelan un diagnóstico tardío por la dificultad en
la sospecha diagnóstica.
La cirugía es el pilar del tratamiento de esta neoplasia.
De hecho, 85% de nuestros pacientes recibieron trata-
miento quirúrgico. En un número elevado de casos de
nuestra serie se realizó una ampliación mayor de 2 cm
(25%), superior a lo recomendado por la NCCN.4 A pesar
de que hay estudios11 que han sugerido que márgenes de 2
a 3 cm se asocian con menores tasas de recurrencia local,
coincidiendo con otras series,12 no obtuvimos diferencias
estadísticamente significativas ni clínicamente relevantes
en la supervivencia entre aquéllos a los que se les realizó
una ampliación de 1-2 cm, frente a los que se les realizó
una ampliación mayor.
La RT es el tratamiento complementario empleado
en los casos de afectación locorregional. En estadios
precoces su empleo es controvertido, aunque cada vez
hay más estudios que arrojan mayor evidencia sobre el
papel que tiene en el incremento de la supervivencia.13
En nuestra serie se empleó RT en 75% de los pacientes.
De los sujetos tratados con RT en un primer tiempo, sólo
38.46% eran estadios precoces. Deberíamos considerar
en el futuro ofrecer en más casos la RT como terapia
adyuvante en EI y EII.
Cincuenta por ciento presentó recidivas locorregiona-
les, una proporción similar a la observada en la serie de
Llombart y colaboradores8 (45%), y 25% progresión a en-
fermedad a distancia. Todas las recidivas ocurrieron en los
primeros dos años, lo cual coincide con lo mencionado en
la literatura.4 La mayoría con recidiva local y todos los que
presentaron enfermedad diseminada tenían márgenes qui-
rúrgicos afectados. Por lo tanto, aunque estas asociaciones
no obtuvieron significación estadística, parece relevante
que la afectación de márgenes tras la cirugía aumente la
67 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 González-Romero N et al. Carcinoma de células de Merkel
tasa de recidivas locales y por consiguiente, pueda influir
también en el riesgo de diseminación a distancia.
Por último, la supervivencia a los 12 meses en nuestra
serie (75%) es similar a otras como la de Dañino-García9
(78%); sin embargo, a los 24 meses es inferior (45% versus
69.3%). Esto podría ser debido a que el porcentaje de
sujetos con EIII en el momento del diagnóstico en nuestra
muestra es superior (50% versus 21.05%).
En nuestra serie, los principales factores relacionados
con una mayor supervivencia han sido: el tamaño tumoral
menor de 2 cm, la ausencia de afectación de márgenes
quirúrgicos, la localización en extremidades superiores
o extremidades inferiores, el empleo de RT adyuvante
y la positividad para poliomavirus. Estos coinciden en su
mayoría con los principales factores de buen pronóstico
descritos en la literatura:9 localización en miembros su-
periores, sexo femenino, tumor primario nodal sin lesión
cutánea, tumores menores de 2 cm, presencia de polio-
mavirus y ausencia de lesión ganglionar y metastásica, así
como ausencia de inmunosupresión, entre otros.
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de células de Merkel. Presentación de 6 casos. Actas
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 63-68
Cirugía
CONCLUSIONES
Presentamos una serie de casos de CCM que, para la
mayoría de variables, coincide con otras series publi-
cadas. Hemos identificado cinco factores relacionados
con una mayor supervivencia, que son clínicamente
significativos, aunque dado el pequeño tamaño muestral
no alcanzan la significación estadística. En el futuro,
debemos plantearnos ofrecer RT adyuvante a la cirugía
así como BGC a la mayoría de pacientes EI/EII dada su
influencia en el pronóstico.
Correspondencia:
Nerea González-Romero
Avenida de Montevideo Núm. 18,
Pabellón Arrupe 3o planta (S. Dermatología),
48013, Bilbao (Bizkaia), España.
Teléfono: 0034 94 400 6063
Fax: 0034 94 400 6177
E-mail: nerea.gonzalezromero@osakidetza.eus
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68 www.medigraphic.com/medicinacutanea

Localizador: 19016
doi: 10.35366/93981
Palabras clave:
Esclerosis, sistémica,
juvenil.
Keywords:
Sclerosis, systemic,
juvenile.
* Hospital Pediátrico «Baca
Ortiz», Especialista en
Dermatología.
Universidad Central del
‡
Ecuador, Médico Postgradista
de segundo año de
Dermatología.
§
Hospital Pediátrico «Baca
Ortiz», Especialista en
Anatomía Patológica.
||
Universidad Central del
Ecuador, Médico Postgradista
de tercer año de Anatomía
Patológica.
Conflicto de intereses:
Ninguno.
Recibido:
04/Abril/2019.
Aceptado:
30/Julio/2019.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 69-74
Esclerodermia sistémica juvenil en
una lactante: reporte de caso
Juvenile systemic sclerosis in an infant: case report
Alexandra Romero Flores,* Noemí Chávez Dávila,‡ Marcelo Toro Arias,§ María Cecilia Vivar||
Resumen
La esclerodermia sistémica juvenil es una rara patología crónica
del tejido conectivo, cuyos síntomas comienzan, en promedio, a
los 11 años de edad. Tiene una alta morbilidad y mortalidad, y
es una enfermedad sobre la que no existen consensos de trata-
miento, por lo que se convierte en un reto para los especialistas
que la manejan. Este trabajo describe un caso de esclerodermia
juvenil sistémica difusa en una niña de un año, diagnosticada
y tratada de forma multidisciplinaria en el Hospital Pediátrico
«Baca Ortiz» de Quito, Ecuador. Destaca la importancia de
mantener una alta sospecha, para llegar a un diagnóstico precoz,
y realizar tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para
estabilizar la actividad de la enfermedad y mejorar la calidad de
vida de las personas afectadas por esta enfermedad.
INTRODUCCIÓN
L
a esclerodermia es una enfermedad crónica
del tejido conectivo caracterizada por la
afectación autoinmune, vasculopatía y fibrosis.1
No hay datos epidemiológicos reales sobre su
incidencia mundial; sin embargo, un estudio
realizado en el Reino Unido e Irlanda muestra
una baja incidencia, con un medio de inicio
de la enfermedad a los 11 años.2
La forma predominante de la esclerosis in-
fantil es la esclerodermia localizada, mientras
que la sistémica es poco frecuente, pero su
mayor morbimortalidad es el manejo de la
información.
www.medigraphic.org.mx
A continuación, presentamos el caso de una
paciente de un año un mes de edad, quien fue
diagnosticada con esclerodermia sistémica juve-
nil difusa (ESJcd), en el Hospital Pediátrico «Baca
Ortiz». Recibió el tratamiento multidisciplinario,
y logró la estabilización de la enfermedad y la
mejoría de su calidad de vida.
69
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93981
Abstract
Juvenile systemic scleroderma is a rare chronic pathology of
connective tissue, whose symptoms begin on average at age 11.
It has a high morbidity and mortality, being a disease of which
there is no consensus of treatment, so it becomes a challenge
for the specialists who manage it. This paper describes a case of
diffuse systemic juvenile cutaneous scleroderma in a one-year-
old girl, diagnosed and treated in a multidisciplinary manner at
the «Baca Ortiz» Children’s Hospital in Quito, Ecuador, which
highlights the importance of maintaining a high level of suspicion,
allowing early diagnosis, and carrying out pharmacological and
non-pharmacological treatments to stabilize the activity of the
disease and improve the quality of life of people affected by
this disease.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Preescolar de un año un mes, con antecedente
de infección urinaria y gastrointestinal a los seis
y siete meses de edad, respectivamente.
Acude con su madre quien refiere que desde
los 10 meses de edad ha sufrido pérdida de
peso, dificultad para la prensión de objetos, se-
destación, deambulación y hace dos meses ha
tenido dificultad para la deglución de sólidos,
resequedad en la piel y lesiones pruriginosas en
las piernas que dejan manchas blanquecinas.
Al examen físico se evidencia una lactante
mayor en mal estado general, FC: 150 lat/min,
T: 36.4 oC, antropometría: peso 7.2 kg (P-3er),
longitud 71 cm (P-3er), IMC 14.28 (P-2do), PC:
44 cm (P: 2do) que corresponden a retraso
pondoestatural y psicomotor.
Pelo, cejas y pestañas finas y escasas, dificul-
tad para la apertura bucal, piel atrófica, brillante,
turgente, acartonada con pérdida de pliegues fi-
siológicos, máculas y manchas hipopigmentadas
www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Romero FA et al. Esclerodermia sistémica juvenil en lactante
de bordes irregulares bien definidos de predominio en tórax
y extremidades; además, presencia de placas eritematosas
e induradas que comprometen manos y pies bilateral, con
disminución de la movilidad, y pápulas eritematosas que
forman placas en extremidades inferiores predominantes
en la cara externa de los muslos (Figura 1).
Con la sospecha clínica de Esclerodermia Sistémica
Juvenil (ESJc) ya que cumplía el mayor de los criterios
preliminares del Consenso de Paediatric Rheumatology
European Society (PRES), the American College of Rheu-
matology (ACR), y la European League Against Rheumatism
(EULAR) (esclerosis proximal a las articulaciones metacar-
pofalángicas o metatarsofalángicas), además de dos me-
nores (esclerodactilia y disfagia), por lo que se solicitaron
exámenes complementarios y valoración interdisciplinaria.
En los exámenes de laboratorio anticuerpos antinu-
cleares (ANA) y anti Scl-70 fueron positivos. En imagen,
el esofagograma reportó reflujo gastroesofágico grado
III, ausencia de esclerosis y compresiones extrínsecas
A B C 8.9 kg y el IMC a 14.4 (P 16) dentro de la normalidad, ha
D E
F G
www.medigraphic.org.mx
Figura 1: Imagen clínica inicial. A) Facies pálida, cejas y pestañas
finas y escasas. B, C y F) Placas eritematosas, induradas. D) Máculas
y manchas hipopigmentadas de bordes irregulares bien definidos, con
áreas de atrofia, piel brillante, turgente, acartonada en tórax. E y G)
Pápulas eritematosas que forman placas en cara externa de muslos.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 69-74
Caso clínico / Terapéutico
(Tabla 1).­El estudio histopatológico de una biopsia cu-
tánea de las lesiones indicó atrofia de glándulas ecrinas,
con incremento de haces de colágeno que reemplazan
el tejido celular subcutáneo positivo para tricrómico de
Masson (Figura 2). Se corroboró y clasificó a la patología
como esclerodermia sistémica juvenil difusa (ESJcd), por
cumplir el criterio mayor y tres menores (a los mencio-
nados previamente se suman: reflujo gastroesofágico y
pruebas serológicas positivas).
Al confirmar el diagnóstico se inició tratamiento con
corticoide tópico y sistémico, prednisona a 2.5 mg/kg/día
se mantuvo la dosis un mes, posteriormente se añadió
metotrexato a 0.5 mg/kg/semanal y ácido fólico iniciando
retiro progresivo de prednisona hasta 5 mg/día (0.5 mg/
kg/día), llegando a la estabilización de la enfermedad,
con controles periódicos en los que no se ha evidenciado
alteración de las pruebas de función renal o hepática, ni
compromiso de otro órgano interno. Además, recibió
suplementos vitamínicos por su estado nutricional.
Luego de ocho meses de inicio del tratamiento, la pa-
ciente se alimenta sin dificultad incrementando su peso a
disminuido la esclerosis de un score de Rodman modifica-
do de 12 a 6, mejorando la movilidad y fuerza muscular,
camina sin apoyo, aunque tiene un retraso en el desarrollo
psicomotor manejado con rehabilitación. Estos cambios
muestran una mejoría en su calidad de vida (Figura 3).
DISCUSIÓN
La esclerodermia es una enfermedad autoinmune del
tejido conectivo caracterizada por autoanticuerpos, vas-
culopatía y fibrosis.1 La forma juvenil tiene una incidencia
estimada de 0.27 casos en un millón de niños anualmente,
según un estudio en Reino Unido e Irlanda realizado de
2005 a 2007.2
La causa de la esclerodermia sistémica no se conoce
claramente, sin embargo, algunos estudios muestran que
esta patología podría presentarse en individuos con una
predisposición genética o expuestos a factores ambientales
específicos como virus, toxinas y/o medicamentos.3 Esto
lleva a una activación inmune, con el subsecuente daño
endotelial y una producción excesiva de componentes de
la matriz extracelular en la que los fibroblastos desempe-
ñan un papel clave.4,5
Según los criterios preliminares del Consenso de la
PRES, ACR y EULAR, un paciente menor de 16 años puede
clasificarse dentro de la Esclerodermia Sistémica Juvenil
(ESJc) si cumple con el criterio mayor (indispensable) y al
menos dos de los 20 criterios menores (Tabla 2).
70 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Romero FA et al. Esclerodermia sistémica juvenil en lactante Caso clínico / Terapéutico

Tabla 1: Laboratorio e imagen.

Mayo 2018 Julio 2018 Agosto 2018 Noviembre 2018 Febrero 2019

Biometría hemática N N N
Función renal N N N
Glucosa N N N
AST 293 (↑5N) 33.4 N N
ALT 450 (↑11N) 22.7 N N
LDH N
PCR N N
CPK N
Función tiroidea N
FR N
C3 N
C4 N
ANA 1/80
Anti Scl-70 Pos 24 (< 20)
Anti-Ro Neg
Anticentrómero Neg
Anti-DNA Neg
Paratohormona N
Esofagograma Sin esclerosis n com-
presiones extrínsecas,
*RGE GIII
RX tórax Sin alteración
ECO abdomen superior Sin alteración
Ecocardiograma CIA ostium secundum 1.3
x 2.5 mm, insuficiencia
tricúspidea leve, presión
sistólica en arteria pulmonar
26 mmHg, función sistólica
biventricular conservada

AST = aspartato aminotransferasa, ALT = alanina aminotransferasa, LDH = lactato deshidrogenasa, PCR = reacción en cadena de polimerasa, CPK = creatina fosfocina-
sa, ANA = anticuerpos antinucleares, CIA = comunicación interauricular, N = normal, Neg = negativo, Pos = positivo, RGE = reflujo gastroesofágico.

A B

www.medigraphic.org.mx
Figura 2: Biopsia cutánea. A) Hematoxilina eosina x4. Atrofia de glán-
dulas ecrinas y anexos cutáneos. B) Incremento de haces de colágeno
y fibrosis en la dermis superficial y profunda, que se pintan con azul
en la coloración de tricrómico de Masson.
A C
Figura 3: Imagen clínica de control. A) Mejor apertura bucal. B)
Manchas hipopigmentadas de bordes irregulares bien definidos, piel
adelgazada atrófica en tórax y extremidades. C) Esclerosis en pie.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 69-74 71 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Romero FA et al. Esclerodermia sistémica juvenil en lactante Caso clínico / Terapéutico

Hay tres subtipos principales de ESJc: difusa, limitada
y superpuesta.
Esclerodermia sistémica juvenil difusa (ESJcd): caracte-
rizada por afectación cutánea distal a los codos, rodillas y
cuello, afectación cutánea de extremidades proximales,
tórax y/o abdomen, progresión rápida y afectación de un
órgano visceral principal (tracto gastrointestinal, pulmón
más que el corazón y el riñón).
Esclerodermia sistémica juvenil limitada (ESJcl): pre-
senta afectación cutánea distal a codos, rodillas y cuello,
vasculopatía prominente (incluye fenómeno de Raynaud,
hipertensión arterial pulmonar [HAP] y crisis renal), además
de anticuerpos asociados como Antitopoisomerasa (ATA) y
anticuerpo anticentrómero (ACA).
Esclerodermia sistémica juvenil superpuesta: tiene
características de otras enfermedades reumáticas como
dermatomiositis/polimiositis, lupus eritematoso sistémico,
síndrome de Sjögren y artritis inflamatoria. Puede tener un
patrón cutáneo limitado o difuso y se ve más frecuente-
mente en ESJc que en adultos.5
En el caso presentado la paciente cumplió con el criterio
mayor del consenso de PRES, ACR y EULAR (esclerosis
proximal a las articulaciones metacarpofalángicas o me-
tatarsofalángicas), y tres criterios menores (esclerodactilia,
reflujo gastroesofágico y pruebas serológicas positivas ANA
y SCL-70); para ESJc la afectación cutánea tiene un patrón
distal a los codos, rodillas, extremidades proximales, tórax
y abdomen, progresión inicial rápida y compromiso gas-
trointestinal, por lo que se diagnosticó de ESJcd.
Para el manejo de los pacientes es fundamental deter-
minar la gravedad de la patología, para lo que se dispone
del puntaje de severidad de esclerodermia sistémica juve-
nil (J4S) (Tabla 3), que tiene un aspecto multidisciplinar en
el que se incluyen nueve categorías de sistemas de órganos,
puntuadas de 0 a 4, ponderando la participación de varios
sistemas de órganos en función de su importancia clínica.6
La niña tuvo una puntuación inicial de 7, la misma que
disminuyó a 4.5 luego de ocho meses de tratamiento; sin
embargo, esta escala presenta algunos parámetros que la
paciente no cumple según los hitos propios de la edad,
por lo que su fiabilidad disminuye.
El tratamiento es multidisciplinario, debe abarcar un
manejo no farmacológico y farmacológico. Las medidas
no farmacológicas incluyen el cuidado cutáneo con aplica-
ción de emolientes, ejercicios para mantener la capacidad
funcional, protección vascular y evitar desencadenantes
como frío y trauma, junto al uso de férulas correctivas en
caso de contracturas. Además, la esfera psicosocial debe
ser manejada, junto con la educación del paciente y la
familia, para ayudar a comprender la complejidad de
la enfermedad, guiar la toma de decisiones y facilitar la
adherencia terapéutica y no terapéutica.7
En el manejo farmacológico no existen ensayos con-
trolados en niños, por lo que se basa en los datos de
adultos, éste debe ser individualizado.7 Para ello se toman
en consideración dos enfoques: el primero dirigido a mo-
dificar la enfermedad, con el fin de controlar el proceso
subyacente de la patología en el que se incluyen corti-
coides, inmunomoduladores y antifibróticos, e incluso
biológicos. En el caso presentado se trató a la paciente con
prednisona y metotrexato, con mejoría y estabilización de
la enfermedad hasta el momento. El segundo enfoque se
debe dirigir a los órganos diana afectados, en este caso
el gastrointestinal, que presenta reflujo gastroesofágico y
debe ser manejado en forma similar a los pacientes sin
esclerodermia, con modificación del estilo de vida y la
dieta. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son
los fármacos más eficaces para el tratamiento de reflujo
gastroesofágico en esclerodermia debiendo utilizarlos en
pacientes sintomáticos, ya que las terapias a largo plazo

Tabla 2: Criterios preliminares de esclerodermia sistémica juvenil (ESJc) PRES, ACR y EULAR.

Criterio mayor Esclerosis proximal a las articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas

Criterios menores. Se requieren Piel-esclerodactilia
dos de los siguientes: Vascular: fenómeno de Raynaud, anomalías capilares en las uñas o úlceras en la punta digital
Gastrointestinal: disfagia o reflujo gastroesofágico
Renal: crisis renal o hipertensión arterial de inicio reciente

www.medigraphic.org.mx
Cardiaco: arritmias o insuficiencia cardiaca
Respiratorio: evidencia de fibrosis pulmonar, anomalía de la capacidad de difusión de los pulmones para el
monóxido de carbono (DLCO) o hipertensión pulmonar
Musculoesquelético: roces tendinosos, artritis o miositis
Neurológico: neuropatía o síndrome del túnel carpiano
Pruebas serológicas: presencia de anticuerpos antinucleares o autoanticuerpos selectivos para la esclerosis
sistémica

PRES = Consenso de Reumatología Pediátrica Sociedad Europea, ACR = Colegio Americano de Reumatología, EULAR = Liga Europea Contra el Reumatismo.

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 69-74 72 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Romero FA et al. Esclerodermia sistémica juvenil en lactante Caso clínico / Terapéutico

Tabla 3: Esclerosis sistémica juvenil puntuación de gravedad

Puntaje máximo
0 (normal) 1 (leve) 2 (moderado) 3 (severo) 4 (etapa final) posible

General* IMC ≥ línea de IMC < 1O IMC < 2O IMC < 3O IMC < 4O 4
base percentil percentil percentil percentil
Hb > 11.5 g/dL Hb 10 a 11.4 Hb 9 a 9.9 g/dL Hb 7 a 8.9 g/dL Hb < 7 g/dL
g/dL
Vascular No Raynaud Raynaud Cicatrices de Ulceraciones Gangrena 4
requiere vasodi- punta digital digitales de la digital
latadores punta
Piel MRSS 0 MRSS 1 a 14 MRSS 15 a 29 MRSS 30 a 39 MRSS > 40 4
Osteoarticular‡ No involucra- Presencia de Presencia de 2
miento articular rango de movi- artritis y/o fric-
miento limitado ción tendinosa
Músculo‡ Fuerza mus- CMAS 39 a 51 CMAS 26 a 38 CMAS 13 a 25 CMAS 0 a 12 2
cular proximal
normal
GI* Resultados Síntomas GI Hipomotilidad Síndrome de Hiperalimen- 4
normales de las Hipomotilidad esofágica media malabsorción tación
investigaciones esofágica distal y/o alta
del tracto GI ERGE en
proximal pHmetría o
cintiscan de 24
horas
Respiratorio§ DLco > 80% DLco 70 a 79% DLco 50 a 69% DLco < 50% Dependencia O2 8
FVC > 80% FVC 70 a 79% FVC 50 a 69% FVC < 50%
Normal HRCT Cambios de Cambios de Fibrosis en la
sPAP < 30 vidrio molido nido de abeja en radiografía
mmHg en HRCT HRCT sPAP > 75
sPAP 31 a 45 sPAP 46 a 75 mmHg
mmHg mmHg
Cardiaco§ Normal ECG Defecto de Arritmia Arritmia que Insuficiencia 8
FEVI > 50% conducción de LVEF 40 a 44% requiere trata- cardiaca con-
ECG miento gestiva
LVEF 45 a 49% FEVI 30 a 39% FEVI < 30%
Renal|| GFR > 90 mL/ GFR 75 a 89 GFR 50 a 74 GFR 10 a 49 Insuficiencia 4
minuto mL/minuto mL/minuto mL/minuto renal terminal

IMC = índice de masa corporal; Hb = hemoglobina; MRSS = puntaje de espesor de piel de Rodnan modificado; CMAS = escala de evaluación de la miositis infantil;
GI = gastrointestinal; ERGE = enfermedad por reflujo gastroesofágico; DLco = capacidad de difusión de monóxido de carbono; FVC = capacidad vital forzada; TCAR
= tomografía computarizada de alta resolución; sPAP = presión sistólica estimada de la arteria pulmonar mediante ecocardiografía Doppler; ECG = electrocardiograma;
FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GFR = tasa de filtración glomerular.
* Cualquiera de los parámetros define la puntuación.
‡
Cada puntaje debe multiplicarse por 0.5 para obtener el puntaje final.
§
Cualquiera de los parámetros define la puntuación. Cada puntaje debe multiplicarse por dos para obtener el puntaje final.
||
El GFR se utilizó para medir el aclaramiento de creatinina. Los valores se calculan de la siguiente manera: para hombres de 0 a 12 años, 0.55 x altura (cm)/creatinina
(mg/dL); para varones de 12 a 18 años, 0.7 x altura (cm)/creatinina (mg/dL); para mujeres de 0 a 18 años, 0.55 x altura (cm)/creatinina (mg/dL); para hombres mayo-
res de 18 años (140 - edad) x peso (kg)/(72 x creatinina [mg/dL]); para mujeres mayores de 18 años (140 - edad) x peso (kg)/(72 x creatinina [mg/dL]) x 0.85.

www.medigraphic.org.mx
pueden desarrollar efectos adversos que requieren mo-
nitoreo adicional como hipomagnesemia y deficiencia de
se evidenció que se puede tener dos evoluciones posibles:
la primera se presenta en pocos niños con un rápido
vitamina B12. La paciente se mantiene con las medidas desarrollo de insuficiencia orgánica interna que conduce
no farmacológicas, ya que no presenta síntomas gastroin- a una discapacidad severa y la muerte, en la segunda los
testinales al momento.6,8 pacientes experimentan un curso lento e insidioso de la
En relación al pronóstico, el estudio de Martini y cola- enfermedad con menor mortalidad, esta opción se rela-
boradores, evaluó los factores que afectan la supervivencia cionó con afectación cutánea limitada, pero también en
en la ESJc en ciento treinta y cuatro pacientes en quienes una gran proporción de pacientes con el subtipo cutáneo

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 69-74 73 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Romero FA et al. Esclerodermia sistémica juvenil en lactante
difuso, sin inicio grave, en el que se evidenció un curso
leve y buen pronóstico.9
CONCLUSIONES
La Esclerodermia Sistémica Juvenil es una patología rara
que por lo general se presenta al final de la infancia, la
afectación cutánea y sistémica llega a ser incapacitante
e incluso mortal. La importancia de este caso es su pre-
sentación en una lactante de 13 meses de edad, con
un inicio temprano y severo, por lo que su pronóstico
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www.medigraphic.org.mx
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 69-74
Caso clínico / Terapéutico
es reservado; sin embargo, con el tratamiento multidis-
ciplinario, al momento ha presentado remisión parcial
de la sintomatología y el compromiso sistémico no ha
involucrado otro órgano.
Correspondencia:
Yadira Noemí Chávez Dávila
Ecuador, Quito, CalderónPunín y Geovanni
Calles Conjunto La Cascada #1,
código postal EC170155.
E-mail: noemichavezdavila@gmail.com
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122.
74 www.medigraphic.com/medicinacutanea

Localizador: 19008
doi: 10.35366/93982
Palabras clave:
Neisseria gonorrhoeae,
infección gonocócica
diseminada, pápulas-
pústulas, fiebre.
Keywords:
Neisseria gonorrhoeae,
disseminated gonococcal
infection, papules-
pustules, fever.
* Residente de Dermatología.
‡
Fellow de Dermatología.
§
Médico de Staff del Servicio
de Dermatología.
||
Médico de Staff del Servicio
de Anatomía Patológica.
¶
Jefa del Servicio de
Dermatología.
Servicio de Dermatología
del Hospital Alemán. Ciudad
Autónoma de Buenos Aires,
Argentina.
Conflicto de intereses:
Ninguno.
Recibido:
12/Febrero/2019.
Aceptado:
30/Julio/2019.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 75-79
Infección gonocócica diseminada:
otra gran simuladora
Disseminated gonococcal infection: another great simulator
Andrés Label,* Luciana L Tirelli,‡ Paula C Luna,§ Verónica L Llorca,§ Juan J Solé,§
Félix A Vigovich,|| Margarita Larralde¶
Resumen
La gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual, que en
la mayoría de los casos genera afectación mucosa. En un
bajo porcentaje, genera un cuadro que se conoce como
infección gonocócica diseminada. Su dificultad al momento
del diagnóstico se debe a la baja sensibilidad de los métodos
complementarios y a su camaleónica presentación clínica.
Puede confundirse con distintas entidades, como sífilis, VIH,
parvovirus B19 y enfermedades autoinflamatorias. Es importante
tener en cuenta a la hora de realizar el tratamiento utilizar un
esquema doble, con cobertura de gérmenes intracelulares
como Chlamydia, ya que hasta en un 30% de los casos existe
la confección por ambos gérmenes. Se decide presentar un
caso clínico, que nos presentó un desafío diagnóstico por su
heterogeneidad clínica, planteándonos múltiples diagnósticos
diferenciales hasta arribar al diagnóstico de certeza. Por este
motivo, creemos que es importante considerar a la infección
gonocócica diseminada como un diagnóstico probable frente
a casos clínicos de características similares.
INTRODUCCIÓN
L
a gonorrea se comunica como la segunda
infección de transmisión sexual (ITS) en
frecuencia, se estiman aproximadamente
700,000 casos anuales en EUA y se ubica
por detrás de la infección por Chlamydia. El
agente etiológico responsable es la Neisseria
gonorrhoeae, un diplococo intracelular ae-
róbico Gram negativo, el cual clásicamente
www.medigraphic.org.mx
afecta superficies mucosas y se caracteriza
por cervicitis, uretritis y enfermedad pélvica
inflamatoria.
Raramente puede diseminarse por vía he-
mática dando lugar a la infección gonocócica
diseminada (IGD). Esta complicación muy poco
frecuente, presenta como factores de riesgo a
los pacientes sexualmente activos, menores de
75
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93982
Abstract
Gonorrhea is a sexually transmitted disease, which in most cases
causes mucosal involvement. In a low percentage, it generates
a picture known as disseminated gonococcal infection. Its
difficulty at the time of diagnosis is due to the low sensitivity
of the complementary methods and its chameleonic clinical
presentation. It can be confused with different entities, such as
syphilis, HIV, parvovirus B19 and autoinflammatory diseases. It is
important to take into account when carrying out the treatment
use a double scheme, with coverage of intracellular germs such as
Chlamydia since up to 30% of cases there is preparation for both
germs. It was decided to present a clinical case, which presented
a diagnostic challenge due to its clinical heterogeneity, posing
multiple differential diagnoses until arriving at the diagnosis
of certainty. For this reason, we believe that it is important
to consider disseminated gonococcal infection as a probable
diagnosis in the face of clinical cases with similar characteristics.
40 años y mujeres, debido a la presentación
subclínica de la infección genital.
Clínicamente se manifiesta como una tríada
de rash, tenosinovitis y artritis/artralgias, o su
variante, como artritis séptica sin compromiso
cutáneo.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 27 años, sin antece-
dentes patológicos de relevancia, consultó
a nuestro servicio por un cuadro de fiebre y
exantema pápulo-pustuloso generalizado de 15
días de evolución. Al examen físico, el paciente
presentaba buen estado general, se constataron
múltiples lesiones pápulo-pustulosas de colo-
ración violácea, que asentaban sobre una base
eritematosa de límites difusos, localizadas en
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 Label A et al. Infección gonocócica diseminada Caso clínico / Terapéutico

tronco, miembros superiores e inferiores (Figuras 1 y 2).

Una de ellas, a nivel del quinto dedo de mano izquierda,
de aspecto hemorrágico (Figura 3).
Además, presentaba amígdalas hipertróficas con exuda-
do blanquecino bilateral, sin adenomegalias. El paciente
negó haber presentado secreción uretral purulenta, pero
refirió haber tenido relaciones sexuales ocasionales no
protegidas y consumo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) desde el inicio de los síntomas. Se realizaron estu-
dios complementarios, donde se constató leucocitosis de
23.800 (82% neutrófilos), virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) negativo, venereal disease research labo-
ratory (VDRL) no reactiva, serología para parvovirus B19 Figura 3: Lesión hemorrágica en el quinto dedo de mano derecha.
negativa y exudado de fauces que informó flora habitual.
Como estudios de imágenes se solicitó una ecografía
abdominal y una tomografía de tórax, en las cuales no
se evidenciaron hallazgos patológicos. Se realizaron he-
mocultivos x 2 y se realizó una biopsia de piel, a fin de
descartar dermatosis neutrofílica en primera instancia, de
una pústula a nivel del hombro izquierdo (Figura 4); la cual

Figura 4: Pústula en hombro izquierdo donde se realizó la biopsia.

informó una dermatosis que combinaba hallazgos de pús-

Figura 1: Lesiones pápulo-pustulosas que asientan sobre base erite-
matosa en dorso de ambas manos.
tulas subcorneas y vasculitis leucocitoclásica (Figuras 5 a 7).
A las 48 horas de la toma de la biopsia se recibió informe
de los hemocultivos con rescate de Neisseria gonorrhoeae
en ambos frascos; por lo que se interpretó el cuadro como
una gonococemia diseminada. En forma conjunta con el
Servicio de Infectología se decidió comenzar el tratamiento
con ceftriaxona EV 2 g/día durante 10 días asociado a 1
g de azitromicina vía oral en monodosis; evolucionando
de manera favorable.

DISCUSIÓN

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La Neisseria gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo
que suele afectar las superficies mucosas, tales como
tracto genital, rectal o faríngeo,1 siendo la cervicitis y la
enfermedad pélvica inflamatoria la forma de manifestación
más frecuente en mujeres y la uretritis y epididimitis en
hombres.2
La infección gonocócica diseminada (IGD) es el produc-
Figura 2: Lesión pustulosa en planta de pie derecho. to de la diseminación hemática de Neisseria gonorrhoeae,3

Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 75-79 76 www.medigraphic.com/medicinacutanea

 Label A et al. Infección gonocócica diseminada
Figura 5: En la vista panorámica se observa leve hiperplasia epidér-
mica y en dermis un infiltrado inflamatorio angiocéntrico.
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Figura 6: A nivel de epidermis superficial se ve espongiosis y microabs-
cesos. Extravasación de glóbulos rojos en dermis.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 75-79
Caso clínico / Terapéutico
Figura 7: Vaso de dermis reticular con compromiso parietal y depó-
sitos de fibrina.
que suele presentarse de dos a tres semanas posteriores a
la primoinfección.4
Presenta una incidencia de 0.5 a 3% de todos los pa-
cientes con gonorrea.1-9
Se postula que la incidencia de la IGD sería en realidad
mayor, pero su subdiagnóstico se correspondería a distintas
causas, como la presentación clínica inespecífica o asinto-
mática de la infección primaria5 y la baja sensibilidad de
los métodos complementarios, entre los que se destaca
la variación de la sensibilidad de los hemocultivos según
el momento en el que se realice el diagnóstico, siendo en
estadios más tempranos la sensibilidad cercana al 50% y
disminuye la misma a medida que transcurre el tiempo
de evolución.2,5,6 Además, el anticoagulante (polianetol
sulfonato de sodio) utilizado en los frascos de hemocultivo,
puede actuar como inhibidor de este grupo de bacterias.2
En cuanto a la patogénesis de la IGD depende tanto de
factores predisponentes del huésped como de la bacteria.
Dentro de los primeros se pueden mencionar la infección mu-
cosa asintomática, menstruación reciente en sexo femenino,
embarazo, múltiples parejas sexuales, bajo nivel socioeco-
nómico, VIH positivo, déficit de complemento (congénito o
adquirido), lupus eritematoso sistémico (LES), entre otros.1-4,7
Asociado a éstos, se agregan ciertas características de la
bacteria per se, como ser el serotipo proteína 1A, el lípido
A, o aquéllas que carecen de la proteína II, entre otras,
que favorecen a generar una infección diseminada, ya que
generan una menor respuesta inflamatoria en el huésped
y por ende cursan primoinfecciones oligosintomáticas.4
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 Label A et al. Infección gonocócica diseminada
Respecto a su presentación clínica, se pueden dividir en
dos grandes grupos: la forma de presentación clásica que se
caracteriza por la tríada de exantema, tenosinovitis, y po-
liartralgias (sin artritis purulenta), también conocido como
síndrome artritis-dermatitis,2 habitualmente acompañado
de síntomas generales como fiebre, escalofríos y astenia.
El compromiso cutáneo es extremadamente polimorfo,
pueden observarse una gran variedad de lesiones elemen-
tales, como máculas, pápulo-pústulas o vesículas tensas
sobre una base hemorrágica comprometiendo principal-
mente las extremidades. Otras lesiones cutáneas descritas
pueden incluir abscesos, celulitis, petequias, púrpura,
fascitis necrosante y vasculitis.1 La afección articular en
esta variante se manifiesta como poliartralgias migratorias
y asimétricas.
El segundo grupo se suele presentar como artritis sép-
tica, por lo general sin compromiso cutáneo.2
Tal como se mencionó anteriormente, a fin de arribar
a un diagnóstico definitivo se aconseja obtener distintos
tipos de muestra para el rescate del microorganismo, el
cual confirma el diagnóstico.
Se sugiere tomar cultivos de mucosa urogenital, rectal
y faríngea. En caso de disponer de técnica de polymerase
chain reaction (PCR) validada, se aconseja la realización
de la misma sobre las muestras obtenidas (orina en hom-
bres e hisopado vaginal en mujeres), ya que es el estudio
con mejor rédito diagnóstico. En caso de no contar con
este método, se sugiere la realización del cultivo de las
muestras (hisopado uretral y cervical) procesado en medio
de Thayer-Martin.1,2
Asimismo, se recomienda la realización de hemoculti-
vos x 2 y cultivo de líquido sinovial si correspondiera. En
el caso de obtener rescate bacteriológico, hay que realizar
antibiograma.
Si bien existe evidencia de que N. gonorrhoeae invade
el tejido cutáneo, tanto el cultivo de piel como la biopsia
de las lesiones tienen bajo rédito diagnóstico,2 pero son
de utilidad para descartar diagnósticos diferenciales.
Por lo regular, se requiere más de un método diagnóstico
para confirmar la infección, ya que ninguno es 100% sensible.
Sobre los diagnósticos diferenciales se debe tener en
cuenta el grupo de enfermedades de transmisión sexual,
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como sífilis, VIH, parvovirus B19, LES, enfermedades
neutrofílicas, endocarditis con embolizaciones sépticas y
eritema multiforme, entre otras entidades.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 75-79
Caso clínico / Terapéutico
En relación con el tratamiento, las cefalosporinas de
tercera generación constituyen los antibióticos de elección
para este germen (ceftriaxona 1 g/día intramuscular o
endovenoso de siete a 14 días) asociado con una mono-
dosis de azitromicina 1 g (para cubrir también Chlamydia
trachomatis, ya que hasta en un 30% de los casos estas
dos ITS coexisten en un mismo individuo).2,5
Asimismo, se sugiere realizar tratamiento a las parejas
sexuales y todos los pacientes deben ser testeados para
otras infecciones de transmisión sexual como VIH y sífilis.
Entre las complicaciones severas de la IGD pueden
mencionarse la endocarditis, meningitis, abscesos hepáti-
cos y osteomielitis, todas estas relacionadas a un pronóstico
sombrío.
CONCLUSIONES
El objetivo de presentar este caso, radica en comunicar
una patología infrecuente (la primera en nuestro centro), la
cual predomina en pacientes jóvenes, sexualmente activos,
que en muchos casos es subdiagnosticada debido a su
presentación clínica variable, y la falta de estudios com-
plementarios con alta sensibilidad, pudiendo evolucionar
a cuadros de mayor severidad con compromiso para la
vida del paciente. Hay que considerarlo como diagnóstico
diferencial del grupo de enfermedades neutrofílicas (como
síndrome de Sweet).
Se debe recalcar la importancia de sospechar IGD
en pacientes sexualmente activos, con dolor articular
no atribuible a otra causa (por ejemplo traumatismos) y
lesiones cutáneas.
Además, es importante destacar la importancia de la
sospecha clínica y el tratamiento oportuno, tanto para
Neisseria gonorrhoeae como para Chlamydia tracho-
matis, ya que en un alto porcentaje coexisten ambas
infecciones y, por último, aprovechar la oportunidad
para realizar el testeo de otras enfermedades de trans-
misión sexual.
Correspondencia:
Dr. Andrés Label
Hospital Alemán.
Av. Pueyrredón Núm. 1640,
CABA, Argentina.
Tel: 4827-7000
E-mail: andreslabel@hotmail.com
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 Label A et al. Infección gonocócica diseminada
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79 www.medigraphic.com/medicinacutanea

Localizador: 18019
doi: 10.35366/93983
Palabras clave:
Mastocitosis, manchas
hiperpigmentadas,
lesiones lentiginosas.
Key words:
Mastocytosis,
hyperpigmented spots,
lentiginous lesions.
* Dermatólogo y
dermatopatólogo Adscrito al
Servicio de Dermatología.
Hospital de Pediatría del
Centro Médico Nacional
Siglo XXI.
‡
Residente de Dermatología
del Centro Dermatológico
Pascua.
§
Residente de Pediatría del
Centro Médico Nacional
Siglo XXI.
||
Médico adscrito al Servicio
de Patología. Hospital de
Pediatría del Centro Médico
Nacional Siglo XXI.
Conflicto de intereses:
Recibido:
14/Marzo/2018.
Aceptado:
22/Octubre/2018.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 80-84
Pigmentación lentiginosa mastocítica
Mastocytic lentiginous pigmentation
Eduardo Marín Hernández,* Pamela Orozco Olguín,‡
Ángeles Monserrat Rodríguez Sánchez,§ Alfredo Valero Gómez||
Resumen
Las mastocitosis son un grupo de enfermedades en las que
existe proliferación de células mastocitarias y acumulación de
ellas en la piel y tejidos extracutáneos. Paciente femenino de
10 años de edad, con lesiones hiperpigmentadas en la cara de
dos años de evolución, sin mejoría. Se realizó una nueva biopsia
en la que se observaron mastocitos de predominio perivascular
y perianexial en escasa cantidad, por lo que se complementó
realizándose CD117, que comprobó la presencia de mastoci-
tos. Consideramos que la dermatosis de este caso tiene una
presentación atípica clínica e histológica que no permite que
se encuadre en las variantes clásicas de mastocitosis; por esto,
proponemos el término «pigmentación lentiginosa mastocítica».
INTRODUCCIÓN
L a mastocitosis se define como un grupo
heterogéneo de síndromes clínicos carac-
terizados por infiltración anormal de mastocitos
en varios tejidos y una liberación concomitante
de mediadores químicos por estas células. En
1869, Nettleship describió la urticaria pig-
mentosa (UP), y en 1887, Unna reportó un
aumento en el número de mastocitos en la
UP. Fue en 1949 cuando Ellis describió una
enfermedad sistémica asociada con hiperplasia
de mastocitos.1
Se clasifica, de acuerdo con la edad de
presentación, en la variante infantil y la mas-
tocitosis de la edad adulta. En la variedad
infantil, cerca de 80% de los casos se mani-
fiestan antes del primer año de vida. Clínica-
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mente, la mastocitosis cutánea se clasifica en
urticaria pigmentosa, mastocitoma solitario,
mastocitosis cutánea difusa y telangiectasia
macularis eruptiva perstans.2 El diagnóstico de
las mastocitosis es clínico, donde la apariencia
de las lesiones cutáneas sirve para identificar
el tipo, con especial importancia en el signo
de Darier, que es patognomónico y positivo
80
Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana
https://dx.doi.org/10.35366/93983
Abstract
Mastocytosis is a group of diseases in which there is proliferation
of mastocyte cells and accumulation of them in the skin and
extracutaneous tissues. Ten-year-old female patient with
hyperpigmented lesions on the face of two years of evolution,
without improvement. The biopsy showed mastocytes of
perivascular and periadnexal predominance in a small amount,
so it was complemented with CD117, that verified the presence
of mast cells. We consider that the dermatosis of this case has an
atypical clinical and histological presentation that does not allow it
to be framed in the classic variants of mastocytosis; for this reason,
we propose the term «mastocytic lentiginous pigmentation».
en más de 90% de los casos; lo anterior se
confirma con la toma de biopsia de piel, en la
cual se identifica un aumento en la cantidad
de células mastocíticas a nivel de la dermis
superficial, sobre todo alrededor de los vasos
sanguíneos y anexos, que se evidencian con
tinciones especiales como el azul de tolui-
dina o Giemsa. El manejo es sintomático y
conservador, ya que la historia natural de la
dermatosis es hacia la autoinvolución; asi-
mismo, es imprescindible alertar a los padres
de los detonadores que podrían agravar las
lesiones cutáneas.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Femenino de 10 años, previamente sano,
sin antecedentes de importancia; inició dos
años antes con manchas hiperpigmentadas
en la cara, por lo que acudió con un médico
particular; se le diagnosticó mastocitosis y
fue tratada con ketotifeno, sin mejoría y con
persistencia e incremento de las lesiones.
Más tarde, se realizó una biopsia con un
dermatólogo privado, la cual se reportó sin
alteraciones; se concluyó el diagnóstico de
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 Marín HE et al. Pigmentación lentiginosa mastocítica
pigmentación macular eruptiva idiopática (PMEI), por
lo que se envió a esta unidad.
En la exploración física, se encontró una dermatosis
diseminada a la cabeza y el tronco; la primera afectaba
la cara, con predominio de las mejillas, siendo bilateral y
simétrica, constituida por máculas hiperpigmentadas de
color café claro, no confluentes, de bordes bien defini-
dos, pequeñas, redondas, de aspecto lenticular; a nivel
del tronco, incluía las axilas, con lesiones de las mismas
características (Figura 1).
Se decidió la toma de una nueva biopsia, en la que
se observó ortoqueratosis que cubría una epidermis con
acantosis moderada irregular. En la dermis se identifica-
ron con la tinción de Giemsa mastocitos de predominio
perivascular y perianexial; se complementó el estudio
www.medigraphic.org.mx Figura 2.
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 80-84
Caso clínico / Terapéutico
realizándose CD117, que comprobó la presencia de
mastocitos (Figura 2). Con base en estos datos clínicos e
histopatológicos, concluimos que el caso se trataba de una
mastocitosis; sin embargo, este cuadro no se logra englo-
bar en las características descritas usuales de este grupo
de patologías, teniendo una imbricación de la expresión
clínica, la cual es atípica, y la histología que se aprecia en la
telangiectasia eruptiva perstans, por lo que optamos por un
nombre descriptivo de la misma: pigmentación lentiginosa
mastocítica. Se inició el manejo con ketotifeno (1 mg por
las noches), ciclo corto con esteroide de baja potencia del
tipo hidrocortisona al 1% en lesiones de mayor dimensión,
de lunes a viernes por seis semanas; hubo disminución
del tono hiperpigmentado. Se envió a Hematología, que
descartó involucramiento sistémico.
Figura 1.
Máculas lenticulares cafés con
predominio facial.
40x tinción de Giemsa con evidencia
de mastocitos, de predominio peri-
vascular y CD117 positivo para cé-
lulas mastocíticas con distribución
perivascular.
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 Marín HE et al. Pigmentación lentiginosa mastocítica
DISCUSIÓN
Las mastocitosis son un grupo de enfermedades en las
que existe proliferación de células mastocitarias y acu-
mulación de ellas en la piel y tejidos extracutáneos. Los
mastocitos se originan en la médula ósea a partir de un
precursor hematopoyético pluripotencial y circulan en la
sangre como células CD34+; posteriormente, atraviesan
el endotelio para alojarse en los tejidos periféricos como
la piel, el pulmón y el intestino, donde se diferencian y
maduran. Allí forman gránulos de secreción que expresan
en su superficie receptores para IgE.1
Hasta el momento se desconoce la causa del aumen-
to del número de mastocitos, pero se han propuesto
diferentes hipótesis: mutación del protooncogén c-kit;
expresión del factor de crecimiento de los mastocitos y
del c-kit; apoptosis, alteraciones cromosómicas y fenotipo
de los mastocitos.2
Según la clasificación de la OMS de 2001, las mas-
tocitosis se dividen en procesos limitados a la piel,
denominados «mastocitosis cutáneas» y aquéllas que
comprometen otros tejidos como médula ósea, huesos,
hígado, bazo y ganglios linfáticos.3
La mastocitosis cutánea, a su vez, se clasifica en urticaria
pigmentosa (UP), mastocitoma solitario (MS), mastocitosis
cutánea difusa (MCD) y telangiectasia macularis eruptiva
perstans (TMEP).4
Urticaria pigmentosa. Es la forma clínica más frecuen-
te; representa 70-90% de los casos y afecta sobre todo a
lactantes y niños. Las lesiones pueden aparecer al naci-
miento, pero lo más habitual es la ocurrencia de diferentes
brotes durante los primeros meses hasta aproximadamente
los dos años. Las lesiones se componen de máculas, pápu-
las, placas o nódulos mal delimitados, de tamaño variable
y de color marrón o violáceo. En la exploración física,
cuando se frotan las lesiones se produce eritema, habón
o ampolla, lo que constituye el signo de Darier. Es raro
que se afecten las palmas, plantas o mucosas; en general,
las lesiones se localizan en el tronco, con una distribución
simétrica. Cuando las lesiones se encuentran muy dise-
minadas y en abundante cantidad, se le ha denominado
«baby leopard».5 El síntoma más común es el prurito. En
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niños, las lesiones autoinvolucionan y desaparecen al llegar
a la adolescencia en el 50% de los casos, y el 25% al llegar
a la vida adulta.6,7
Mastocitoma solitario. Representa 10-35% de las
mastocitosis cutáneas. Es más común que se presente en
los primeros meses de vida. Las lesiones se componen
de nódulos o placas infiltradas únicas con superficie de
coloración parduzca o amarillenta, principalmente en
Med Cutan Iber Lat Am 2020; 48 (1): 80-84
Caso clínico / Terapéutico
muñecas, codos y tronco, con signo de Darier positivo,
redonda u ovalada, con un diámetro variable de entre uno
y cinco centímetros. El pronóstico es bueno.8
Telangiectasia macular eruptiva persistente. Se ca-
racteriza por la aparición de máculas hiperpigmentadas
telangiectásicas que, a diferencia de otras mastocitosis,
presentan respuesta urticariforme escasa. Se localizan
con frecuencia en la parte alta de tronco. Tiene evolu-
ción benigna y suele ocurrir sobre todo en adolescentes
y adultos.9
Mastocitosis cutánea difusa. Representa el 1-3% de
los casos de mastocitosis cutánea. Se considera la forma
clínica más rara y se caracteriza por la presencia de infil-
tración difusa de la piel en todo su espesor. Los pacientes
pueden estar asintomáticos al nacimiento, desarrollando
en los primeros meses un engrosamiento de la piel, que
adquiere una textura similar a la piel de naranja. Las
lesiones se acentúan en las áreas de flexión, con una
coloración normal o amarillenta. Puede haber desarrollo
de ampollas grandes y tensas sobre la superficie de la piel
afectada. En esta forma clínica es común la presencia de
síntomas sistémicos como rubor intenso, broncoespasmo
y diarrea. Cursa con prurito intenso por la infiltración tan
importante y, en particular, es sensible a PUVA.8,9
El diagnóstico se realiza con la presunción clínica y la
semiología, y se confirma histopatológicamente. El estudio
histopatológico con hematoxilina y eosina muestra aumen-
to del infiltrado mastocitario en las papilas dérmicas, con
predominio perivascular. La tinción de azul de toluidina
y el Giemsa permiten identificar la metacromasia de los
gránulos mastocitarios.10
El tratamiento en general de las mastocitosis va enca-
minado a evitar la degranulación de los mastocitos; es
decir, evitar factores detonantes como el ejercicio, el baño
caliente, la fricción, o fármacos como ácido acetilsalicílico
y AINE, entre otros; los esteroides tópicos se indican para
mejorar las lesiones cutáneas y el número de mastocitos.7
Particularmente en nuestra paciente, se indicó ketotifeno,
sin lograr modificar la clínica pigmentaria de las lesiones,
aun cuando ella no presentaba signo de Darier; sin em-
bargo, la pigmentación persistió, lo que motivó el uso de
un esteroide de baja potencia, con lo que se logró una
disminución del tono café de las máculas en la piel.
Existen diversos diagnósticos diferenciales con respecto
a las manchas hiperpigmentadas de predominio en la cara;
por ejemplo (Tabla 1):11
Hiperpigmentación postinflamatoria: es la causa más
frecuente de la hiperpigmentación adquirida benigna y
transitoria en la infancia; aparece tras la resolución de una
lesión eritematosa. Los individuos de piel oscura son más
82 www.medigraphic.com/medicinacutanea
 Marín HE et al. Pigmentación lentiginosa mastocítica
Caso clínico / Terapéutico

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las máculas hiperpigmentadas en la infancia.

Predominio Compromiso
Entidad Clave clínica Pruebas complementarias facial sistémico Evolución

Pigmentación postinflamatoria Antecedente de lesión No No No Transitoria

previa en la zona
Efélides Áreas fotoexpuestas No Sí No Recurrente
Nevo melanocítico Mácula Biopsia si se sospecha de malignidad No No Crónica
Pitiriasis versicolor Descamación furfurácea Test de celo, examen directo Sí, en niños No Crónica
y recidivante
Histiocitosis cefálica benigna Máculas y pápulas Células CD68 + S100 y CD1a (-) Sí Sí Resolución en
meses o años
Urticaria pigmentosa Signo de Darier + Infiltrado de mastocitos c-kit + No Sí Resolución en
meses o años
Dermatosis purpúricas pigmentadas Puntos «en pimienta de cayena» Capilaritis, estudio de coagulación No No Crónica
Melanosis pustulosa de RN Edad de aparición, raza negra Descartar infección sistémica No No Resolución
en meses
Rasopatías Rasgos faciales, anomalías cardiacas Estudio genético No Sí Crónica
Eritema discrómico perstans Manchas con tinte grisáceo Infiltrado inflamatorio No No Crónica
Pigmentación macular Manchas con tinte grisáceo Melanófagos No No Crónica
eruptiva idiopática
Dermatitis de contacto pigmentada Desencadenante Pruebas epicutáneas Sí No Autolimitada
Xeroderma pigmentoso Fotosensibilidad, anomalías Estudios genéticos Sí Sí Crónica
asociadas

Modificado de Irvine et al.10

susceptibles. Se manifiesta como máculas hiperpigmenta- enfermedad es autorresolutiva en un periodo de seis

das que varían de color desde marrón oscuro a gris azu-
lado. Estas manchas pueden persistir por meses o años.12
Dermatosis purpúricas pigmentadas: son un gru-
po de enfermedades poco frecuentes durante la edad
pediátrica, caracterizadas por una erupción petequial y
máculas hiperpigmentadas; se observan los característi-
cos «puntos en pimienta de cayena», con predominancia
en las extremidades inferiores y de manera simétrica.
Histológicamente, se observa el fenómeno de capilaritis
en la dermis superficial, con extravasación de hematíes y
hemosiderina, sin signos de necrosis fibrinoide ni vasculi-
tis. El curso evolutivo es crónico, alternando periodos de
mejoría y empeoramiento.13
La pigmentación macular eruptiva idiopática es una
enfermedad poco frecuente caracterizada por máculas
hiperpigmentadas de color grisáceo o pizarra, no con-
meses a un año.14
Nuestra paciente presentaba las manchas hiperpigmenta-
das sobre todo en la cara, y escasas en el tronco, de aspecto
lentiginoso, en tono café marrón, con signo de Darier ausen-
te. Este signo puede no estar positivo en todos los casos; su
presencia se ha reportado en 88 a 92% de ellos. El hallazgo
histopatológico característico es la presencia de mastocitos
en la dermis superficial y media; en algunas variantes, como
en TMEP y ciertos casos de urticaria pigmentosa con ex-
presión clínica macular, se pueden observar escasas células
mastocíticas y una distribución perivascular, que son más
evidentes con la tinción de azul de toluidina, Giemsa, y
aún más específicamente, con inmunohistoquímica con el
marcador CD117.15 El CD117 ha sido evaluado como mar-
cador de mastocitosis para diferenciarlos de otras lesiones,
lo que hace más fácil el diagnóstico, en especial, en casos

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fluentes y asintomáticas, que comprometen el tronco,
el cuello y las extremidades proximales, respetando
donde hay menor número de mastocitos.16,17

cara; ocurre en niños y adolescentes sin antecedentes CONCLUSIONES

de inflamación previa ni exposición a drogas. En la
histopatología se observa una hiperpigmentación de
las células basales de la epidermis y melanófagos en la
dermis, sin signos de infiltrado inflamatorio liquenoide
y recuento normal de mastocitos. La evolución de esta
Consideramos que el caso corresponde a una variante de
mastocitosis atípica, con signo de Darier ausente e histo-
patología paucimastocítica de predominio perivascular,
como la que encontramos en la telangiectasia macular

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 Marín HE et al. Pigmentación lentiginosa mastocítica
eruptiva perstans; en la serie de casos planteados como
problema de diagnóstico, el uso de la inmunohistoquímica
corroboró el diagnóstico de mastocitosis.17 La dermatosis
de este caso tiene una presentación atípica clínica e his-
tológica que no permite que se encuadre en las variantes
clásicas de mastocitosis; por esto, proponemos el término
«pigmentación lentiginosa mastocítica», que describe su
comportamiento clínico e histológico.
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Caso clínico / Terapéutico
Correspondencia:
Eduardo Marín-Hernández
Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI.
Av. Cuauhtémoc Núm. 330,
entre Dr. Marquez y Eje 3 Sur,
Col. Doctores, 06720,
Del. Cuauhtémoc, Ciudad de México.
Teléfono: 5627 6900, ext. 22268
E-mail: emarinh1973@yahoo.com.mx
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