Documento de apoyo SENA

CENTRO DE FORMACION DE TALENTO HUMANO EN SALUD.

BOGOTÁ DISTRITO CAPITAL.
Hoja de Registros de Enfermería.
Nombre: SIMÓN DAVID Apellidos: SOTO DIAZ ___________________ Especialidad: Hospitalización Fecha_04/08/20______ N° de cama
__________________ ___407_______

Número de Identificación Diagnóstico: Infección respiratoria aguda a Antecedentes alérgicos Peso_5.2 kg_______ Edad____6 meses
__1033793189________ determinar, deshidratación grado II____________ __NIEGA______________________ ____________
______________________________ Talla__55 cm____________ Restricción de
______ Líquidos___NO_______
___
Tipo de solución. Mezcla CC ó Ml por DESCRIPCIÓN CANTIDAD ml
Volumen total hora.
Lactancia materna ---------------------------------------
1 Dextrosa en SSN ------------------------------------- 45cc
2 Ampicilina Sulbactam -------------------------------------- 180 cc --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------
3 ----------------------------------- ------------------------------------- ---------------- V.O --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------
4 ----------------------------------- ------------------------------------- ---------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------
5 ----------------------------------- ------------------------------------- ----------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------
----------------------------------- ------------------------------------- ----------------

SIGNOS VITALES OTROS LIQUIDOS ADMINISTRADOS LIQUIDOS ELIMINADOS

CONTROLES
HORA TOTAL
PARENTERALES ENTERALES TOTAL HORA
HORA TOTAL
TA PAM P Fr Tº FIO2 SO2 PVC V.O SNG DEP. DRENAJES
1 2 3 4 5 ORINA ACUMULADO VOMITO RESIDUO/SNG OTROS
60 90 ----- -----
8-10 75/58 113 145 46 37.8 % % ----- 45 180 --- -- -- -- -- 225 ----- ----- ----- ----- -----
----- ---- ---- --- ---- ---- ---- ---- ----- ----- ----- ----- -----
10-12 45 -- -- --- -- -- -- 45 ----- -----
----- ---- ---- --- ---- ---- ---- ---- ----- ----- ----- ----- -----
12-14 45 --- -- -- -- -- -- 45 ----- -----
----- ---- ---- --- ---- ---- ---- ---- ----- ----- ----- ----- -----
14-16 45 180 -- -- -- -- -- 225 ----- -----
16-18 ----- ---- ---- --- ---- ---- ---- ---- 45 --- -- -- -- -- ---- 45 ----- ----- ----- ----- ----- -----
80/75 130 143 44 37.0 60 90 ---- 150 cc ----- ----- ----- -----
18-20 % 45 -- -- -- -- --- --- 45 ----- 150

TOTAL TURNO 630 cc 150

Balance en seis horas: Líquidos administrados__630 cc_____________ c.c. Líquidos eliminados_____________150cc_____ c.c. Balance_____430 +________________________

1
Calcule factor goteo (macrogoteo: 10 gotas y microgoteo: 60 gotas) según orden medica:
Calcule gasto urinario: Cant. Orina ml/horas/peso en Kg = 2.4 cc

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Revisión y ajustes realizados por: Edinson Eljadue, Daniel Orjuela, Luz Marina Ardila, Francisco Rocha. Fecha: 26/01/2018. Ajustado por: Alexandra Barreto, Liliana Orjuela y Leidy Polanco 29/01/2018
Ajustado por: Elizabeth Galeano Sánchez, Claudia Patricia Guevara Armenta y Herney Tobón Céspedes 04/04/2019
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BOGOTÁ DISTRITO CAPITAL.
Hoja de Registros de Enfermería.

Fecha:______04/08/20______________________________
Nombre del Usuario: SIMÓN DAVID SOTO DIAZ ______________________________________________________
Nombre
Hora Identificación:1033793189______________________Servicio:Hospitalización______________________________Cama: ____407_________________

NOTA DE ENFERMERIA MARIANA DONCEL O.

8:00 Recibo paciente en la unidad 407 del servicio de hospitalización, en posición decúbito dorsal en compañía de la madre, con barandas arriba
timbre a la mano, manilla de identificación en buen estado Según escala de Dowton con un puntaje de 5 , el riesgo de sufrir una caída es alto, se
Encuentra somnoliento con un puntaje de 13/15 en la escala de Glasgow con diagnóstico de Infección respiratoria aguda a determinar, deshidratación grado II, a
La revisión física presenta palidez cutánea patrón respiratorio moderado, persiste con polipnea, presenta alteo nasal continua con soporte de
Oxigeno por mascara de no reinhalación a 10 litros, acceso venosos periférico en vena metacarpiana izquierda con jelco número 24, fijado con
Película transparente, pasando dextrosa en SSN, sin signos de flebitis, ni infiltraciones, rotulado adecuadamente. Se realiza toma de signos vitales
Presentándose el paciente hipotenso, con taquicardia, taquipnea y febrícula, se le avisa al médico de turno, se le administra 180 cc de ampicilina
Sulbactam cada 6 horas, vía intravenosa con debida técnica aséptica. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9:00 Se realiza terapia respiratoria de turno y aseo nasal ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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10:30 Se administra 3.5 ml de acetaminofén vía oral por delegación médica. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11:00 Se realiza aseo de unidad, y baño del paciente en tina en compañía de la madre. ----------------------------------------------------------------------------------------------
13:10 Se presenta pico febril de 38.9 grados centígrados se informa al médico de turno ----------------------------------------------------------------------------------------------
17:30 Por delegación medica se administra acetaminofén 3.5 ml vía oral. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
18:00 Se realiza toma de signos vitales presentándose hipotenso, taquicardia y taquipnea. Se informa al médico de turno
20:00 Entrego paciente en la unidad 407 del servicio de hospitalización, en posición decúbito lateral izquierdo, en compañía de la madre, con barandas MARIANA DONCEL O.
Arriba, timbre a la mano, manilla de identificación en buen estado, según escala de dowton con un puntaje de 5, el riesgo de sufrir una caída es alto
Se encuentra somnoliento con un puntaje de 13/15 en la escala de Glasgow con diagnósticos anotados, con soporte de oxigeno por mascara de
Reinhalacion a 10 litros en estado permeable, con acceso venoso periférico en vena metacarpiana izquierda con jelco número 24, fijado con
Película transparente, pasando dextrosa en SSN, sin signos de flebitis o infiltraciones, rotulado adecuadamente. Pendiente hemograma,
Electrolito y PCR de control. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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