MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
DIRECCIÓN DE NEFROLOGÍA

CONTROL DE SU

UNIDAD DE DIALISIS:

CENTRO DE HEMODIALISIS ACARIGUA (IVSS)

NOMBRES Y APELLIDOS :

DIRECCIÓN:

ACCESO VASCULAR:

CATETER TEMPORAL ( ) CATETER PERMANENTE ( ) FISTULA (

HORA DE PESO T.A TA.1° T.A 2° T.A 3

N° FECHA DE TRATAMIENTO
CONEXIÓN PRE INICIAL HORA HORA HORA

5
 4

10

11

12

13

14

OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
AJO

ONTROL DE SUMINISTRO DE HEMODIALISIS POR PACIEN

DATOS DE IDENTICACIÓN
PLAN: T

RIGUA (IVSS) LMV ( X ) MJS ( )

C.I. F.N:

SEROLOGÍA VIRAL:

E( ) FISTULA ( ) PROTESIS ( ) NEGATIVA ( ) HEPATITIS C ( )

TIPO DE
A.1° T.A 2° T.A 3° T.A HORA DE PESO DIÁLISIS
HEPARINA
ORA HORA HORA FINAL DESCONEXIÓN POST
UF KT/V EPO
 D

S POR PACIENTE

ICACIÓN
TURNO:

) 1ER ( ) 2DO ( ) 3ER (

F.N: EDAD SEXO:

N° DE TELEF:

EPATITIS C ( ) HEPATITIS B CORE ( ) HEPATITIS B ANTG ( ) HIV (

TIPO DE
MEDICAMENTOS APLICADOS
DIÁLISIS
COMPLEJO ACIDO F RENAL / SEVELAMER Y/O
UF KT/V EPO HIERRO
B12 FOLICO PROTEINA PARACACITROL
 F: 15-799

FECHA DE ELABORACIÓN

Dia MES AÑO

2022

) 3ER ( X )
SEXO:

MAS ( ) FEM ( )

PESO SECO:

NTG ( ) HIV ( )

FIRMA DEL PACIENTE

VELAMER Y/O
ARACACITROL