NEUMONÍA

NEIDER JULIANO MEDINA MEDINA

MÉDICO INTERNO 2020-2
UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
 Generalidades
"Proceso infeccioso del parénquima pulmonar secundario a la
presencia de algún micrroorganismo (virus, hongos, bacterias)"

 Incidencia: 1-11 por cada 1.000 habitantes

 Mortalidad cercana al 10%
 DEFINICIONES

 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:

Se presenta dentro de las primeras 48 horas del ingreso hospitalario
Se presenta más de 7 días después del egreso hospitalario

 NEUMONÍA NOSOCOMIAL O INTRAHOSPITALARIA

Se presenta después de 48 horas del ingreso hospitalario
Se presenta menos de 7 después del egreso hospitalario

¿Neumonía asociada al cuidado de la salud?

 Fisiopatología

1. Sobrepaso de las barreras de protección mecánica y celular

2. Invasión de parénquima pulmonar, Ocupación alveolar

2.1 – Respuesta inflamatoria local (tos, esputo, disnea, etc.)
2.2 – Respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, etc.)

3. La presencia o no de otros mecanismos depende del microorganismo responsable de la

infección

Invasión del parénquima a nivel periférico derrame paraneumónico y dolor pleurítico

S. Aureus neumonía necrotizante
¿Cómo se vencen las barreras
mecánicas y celulares?

Teoría de las micro –aspiraciones

Micro-aspiraciones del contenido

gástrico arrastran microorganismos del
esófago, la faringe, la vía aérea superior
e invaden el parénquima pulmonar
 Etiología
 A nivel global: streptococcus pneumoniae
 Muchas veces varía según el estudio que se analice
 Se deben tener en cuenta patógenos según factores de riesgo
 ¿muestras polimicrobianas? ¿patógenos colonizadores?

Típicos Atípicos Virales

S. Pneumoniae Mycoplasma pneumonie Influenza
H. Influenzae Clamydophila pneumoniae Rinovirus
S. Aureus Legionella Adenovirus
Streptococcus del grupo b Clamydiphila Psittaci VSR
Moraxella catarrhalis Francisella tularensis Coronavirus
Anaerobios Coxiella burnetii
Gram Negativos
Datos a nivel global

Conclusiones importantes:

1. S. Pneumoniae es la principal
etiología bacteriana

2. Existe una baja prevalencia de

micrroosganismos atípicos

3. En algunos estudios hay mayor

prevalencia de virus

4. >50% de los estudios donde se le

hace PCR + CULTIVO DE ESPUTO
no se identifican patógenos
Datos en Colombia- estudio de Vélez

Conclusiones
importantes

-S. pneumoniae es la
principal etiología
-Mayor prevalencia de
atípicos
-Menor prevalencia de
virus que bacterias
(estudios viejos, no uso
de PCR)
- <50% No identifican
patógeno en los cultivos
de esputo
 Factores de riesgo

Paciente hospitalizado
Fibrosis quística

Agua Aerosolizada
Riesgo MRSA y Pseudomona (ATS 2019)

Aislamiento de patógenos previo hace menos de 1 año

Hospitalización reciente (<90 días)

Antibióticoterapia reciente (<90 días)

 Presentación clínica

Tos, disnea, expectoración, matidez a la percusión,

alteraciones en la auscultación (síndrome
Síntomas respiratorios consolidativo):
-Estertores, pectoriloquia (voz perfectamente
articulada)

Síntomas sistémicos Fiebre, taquicardia, cianosis, alteración del estado

de consciencia , etc.

Asociada a complicaciones Dolor torácico, insuficiencia respiratoria, sepsis,

afección extrapulmonar
 Presentación clínica
Típica
-Presentación aguda y severa
(paciente desarrolla síntomas y
complicaciones muy rápido)
-Respuesta inflamatoria
sistémica
-Síndrome consolidativo
(tienden a afectar una parte del
parénquima pulmonar)
Atípica Viral
- Cuadro insidioso - Cuadro insidioso
- “Neumonía caminante” - Antecedente de
- Manifestaciones extrapulmonares síntomas
respiratorios
- Generan una afección más superiores (tos,
generalizada del parénquima odinofagia)
pulmonar (no generan
consolidación como tal) - Puede evolucionar a
SDRA
- Disociación clínico-radiológica
( placa sucia con clínica que no
corresponde)
 Abordaje diagnóstico

¿Con que hacemos confirmación diagnóstica?

¿Diagnóstico etiológico? ¿A cuáles pacientes sí y a cuáles no?

¿Se requieren de estudios adicionales?

 Confirmación diagnóstica

Clínica sugestiva Evidencia imagenológica

 PASOS A SEGUIR

 Estratificación  Lugar de manejo

- PSI -Ambulatorio
- CURB65 -Hospitalario
- CRB-65 (variante sin uremia, CON LA -ATS/IDSA ¿Requiere UCI?
MISMA EVIDENCIA)
-SMART-COP

-DETERMINO RIESGO DE MORTALIDAD Y

DÓNDE TRATAR EL PACIENTE
 C Confusión, desorientación, o Folstein < o igual a 8
U BUN > 19
R Frecuencia respiratoria > 30
B PAS <90 O PAD <60
65 Edad > 65 años

Nota: cada ítem corresponde a 1 punto

Grupo 1: manejo ambulatorio

Grupo 2 y 3: manejo intrahospitalario
Clase I-II-III (riesgo bajo)
Manejo ambulatorio

Clase IV –V: manejo

intrahospitalario
 Criterios de hospitalización
 Paciente con comorbilidades que están siendo afectadas por la neumonía
(EPOC, bronquiectasias, neoplasias, DM, ERC, ICC, hepatopatía crónica, alcoholismo, desnutrición, ACV,
asplenia

 Hospitalización en el último año

 Clínica de compromiso sistémico (FR>30, PAD<60mmHg o PAS<90, FC>125, T°<35 o >40, alteración
del estado de consciencia, infección extrapulmonar

 Evidencia paraclínica de compromiso sistémico (leucopenia (<4.000), leucocitosis (>30.000),

neutropenia (<1.000), PaO2 <60, PaCO2 >50, Cr>1.2, BUN>20, Hcto >30% hb <9mg/dl; pH<7.35, sepsis,
CID
 Complicaciones: Compromiso multilobar, neumatocele (neumonía necrotizante), derrame pleural
 Riesgo social
 ¿A quiénes enviamos a UCI?

Utilizamos 2 scores

ATS/IDSA Sensibilidad: 79% Especificidad: 78%

1 criterio mayor
3 criterios menores
Paraclínicos más accesibles
SMART-COP Sensibilidad: 79% Especificidad: 78%
Puntaje >5
Paraclínicos que no son de rutina
ATS/IDSA

Conclusión

Se va a UCI todo paciente que:

1. Haya sido intubado o necesite

soporte vasopresor

2. Paciente con un CRUB-65 de 3, y

donde no se incluya la edad dentro
de ese puntaje
(El puntaje de 3 es a causa de las otras variables
y no de la edad)
SMART-COP
Diagnóstico etiológico
 RECOMENDACIONES ATS

CULTIVOS Y HEMOCULTIVOS -Paciente con riesgo de MRSA o pseudomona (antibióticoterapia u

hospitalización en los últimos 90 días, aislamiento de estos
patógenos en el último año)
-Neumonía severa (UCI)
-Criterio clínico (bronquiectasias, fibrosis quística)
Antígenos urinarios -Nexo epidemiológico Legionella (brote de neumonía en
crucero)
-Neumonía severa
Procalcitonina No recomendada
 Manejo
Principios fundamentales: medidas de soporte + antibióticoterapia

 Puntos claves en la antibióticoterapia:

1. Olvidarse del por si acaso

2. Desescalonar siempre que sea posible
3. Iniciar manejo en las primeras 4-8 horas (cada hora por encima de las 8 horas implica
aumento de la mortalidad)
4. Manejo empírico: según factores de riesgo, según compromiso, via de administración
justificada
5. Quinolonas ÚLTIMA LÍNEA (cepas resistentes de TBC)
 Manejo ambulatorio

Guía colombiana ATS/IDSA 2019

-Amoxicilina, claritromicina o azitromicina -Amoxicilina
*no macrólidos a menos que la resistencia
-con Factores de riesgo para neumococo sea <25%
resistente:
Amoxacicilina/ clavulanato o macrólido -Comorbilidades o asplenia:
Amoxicilina + macrólido

Segunda línea: Doxiciclina (alergia a B- lactámicos), quinolonas

Manejo intrahospitalario- guía colombiana
Manejo intrahospitalario- guía colombiana
Grupo II Grupo III
-Macrólido sí o sí -Ampi/sulba + macrólido +
- Penicilina cristalina o ampicilina + oseltamivir + vancomicina
macrólido
-Riesgo de psuedomona
- Riesgo de bacilos Gram negativos:
*****Ampi/ sulba o cefuroxime + Pip/tazo o cefepime + macrólido+
macrólido oseltamivir + vancomicina

-resistente a neumococo
Ceftriaxona
 Manejo intrahospitalario- ATS/IDSA

Sin factores de riesgo para MRSA o
pseudomona
-Ampi/sulba + macrólido
-monoterapia con quinolona
Con factores de riesgo para MRSA o
pseudomona
-Riesgo de pseudomona:
Pip/tazo o cefepime + macrólido
-Riesgo de MRSA
Vancomicina o linezolid + esquema
anterior
 Otras consideraciones importantes
 Duración antibiótico
• Mínimo 5 días
• Extensión según clínica y complicaciones

 Alergia a B- lactámico
• Doxiciclina
• Macrólido como monoterapia
• Quinolona respiratoria

Duración usual de hallazgos en NAC tratada

Anormalidad Duración
Taquicardia e hipotensión 2
Fiebre, taquipnea, hipoxia 3
tos 14
fatiga 14
Infiltrados en radiografía 30
 ¿Sin mejoría?
 Considerar comorbilidades que enlentezcan la mejoría (DM2, EPOC, etc.)

 Considerar posibilidades infecciosas

• Gérmenes atípicos (TBC, nocardia, actinomices, aspergillus)
• Gérmenes resistentes
• Presencia de complicación (absceso, empiema)

 Considerar etiologías no infecciosas

• Neoplasias, autoinmunidad

TACAR + FIBRINOBRONCOSCOPIA + LAVADO BRONCOALVEOLAR

 Egreso hospitalario

 Paciente estable sin nuevos criterios de hospitalización

 Paciente tolerando la vía oral y es factible realizar antibióticoterapia vía oral
 Brindar educación
 Vacunación (neumococo e influenza)