15-10-2014

ANATOMÍA DE LA
REGIÓN SELAR
[Subtítulo del documento]

DR. HECTOR PESANTEZ O.

GRUPO 1 A

 Gissella Collantes Ronquillo

 Lilibeth Espinoza Balseca
 Lady Moreira Vera
 Elsy Vidal Berrones
 ANATOMIA DE LA REGIÓN SELAR
INTRODUCCION

La región selar es susceptible de presentar una variedad de patologías originadas en la hipófisis

y estructuras adyacentes: hipotálamo, vasos sanguíneos, nervios y meninges.

Entre la patología localizada en la región selar se incluyen las anomalías del desarrollo, patología
neoplásica benigna y maligna, siendo las lesiones más frecuentes los adenomas pituitarios, así
como lesiones no neoplásicas como quistes, procesos granulomatosos o inflamatorios.

Las lesiones hipofisiarias se pueden extender a estructuras selares, paraselares y supraselares.

La resonancia magnética es la técnica de imagen de elección para la evaluación de la anatomía

y la patología de la region selar.

El diagnóstico diferencial de la patología localizada en la silla turca depende de la clínica que

presente el paciente así como de la localización anatómica precisa y de las características
radiológicas y anatomopatológicas de la lesión.

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 ANATOMIA DE LA REGION SELAR

La silla turca es una depresión en la región posterior del hueso esfenoides que contiene la
glándula hipofisaria. Posterior a la silla turca el hueso esfenoides forma el clivus. El hueso cortical
y seno esfenoidal aireado pueden ser imperceptibles en las imágenes de RM. El techo de la
región selar esta formado por una reflexión de la duramadre, el diafragma selar, siendo esta fina
membrana inconstantemente visualizada en las imágenes de RM.La hipófisis es una glándula
endocrina, su tamaño es muy variable y depende de la edad y del sexo. En el adulto es una
estructura ovalada, mide 12 x 8 x 2-8 mmen sus diámetros transverso, antero posterior y céfalo
caudal, respectivamente. El infundíbulo mide menos de 3 mm. La glándula pituitaria presenta
un lóbulo anterior o adenohipófisis y uno posterior o neurohipófisis, el tallo hipofisario y el
infundíbulo. Los dos lóbulos de la glándula pituitaria son embriológica, fisiológica y
anatómicamente distintos. La adenohipofisis comprende aproximadamente el 80% de la
glándula, se desarrolla a partir de una migración cefálica de la bolsa de Rathke . En las imágenes
ponderadas en T1 es isointensa respecto a la sustancia gris. La neurohipófisis, infundíbulo y los
núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo derivan del neuroectodermo del
diencéfalo. Es probable que el material secretado sea responsable de la mayor intensidad de
señal en imágenes ponderadas en T1

a y b) Anatomía normal de la silla turca y de la región yuxtasellar en un plano parasagital. A:

adenohipofisis, B: neurohipofisis, C: infundibulo, D: quiasma óptico, E: tuber cinereum, G:
cuerpos mamilares, H: cisterna interpeduncular, I: cisterna prepontinea, J: comisura anterior, K:
comisura costerior, L: tercer ventrículo. c) Secuencia sagital T1 luego de la administración de
contraste endovenoso muestra el realce homogéneo del infundíbulo y de la glándula pituitaria,
lo que refleja ausencia de barrera hematoencefálica. References: Hospital Clinic i Provincial de
Barcelona - Barcelona/ES

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 La cisterna supraselar está limitada por el suelo del tercer ventriculo superiormente y por el
diagragma selar inferiormente, contiene el infundíbulo, que se extiende desde la superficie
cefálica de la glándula pituitaria al tuber cinereum en su unión con el hipotálamo.

Anterior al infundíbulo se encuentra el quiasma óptico y los nervios ópticos, siendo de

localización posterior los cuerpos mamilares. La región anterior del tercer ventrículo es cefálica
a estas estructuras. Asimismo se encuentran en esta región las arterias dependientes del
polígono de Willis. En la región paraselar se encuentra el seno cavernoso que contiene además
de las estructuras vaculares, estructuras nerviosas como el III, IV, V y VI pares craneales y el plexo
simpático

Anatomía normal en el plano coronal a nivel de la silla turca y la region yuxtasellar. (a) A: hipofisis, B:
tallo hipofisario, C: quisasma óptico, D: tercer ventrículo, E: arteria carótida interna, F: seno
cavernoso, G: cisterna suprasellar, H: silla turca, I: seno esfenoidal, (b) A: arteria carótida interna B:
nervio motor ocular común (III par), C: nervio troclear (IV par), D: nervio motor ocular externo o
abducens (VI par), F: nervio oftálmico (V1 par), G: nervio maxilar (V2 par). Referencias: A.
Sotomayor Rojas; Hospital Clinic i Provincial de Barcelona, Barcelona, SPAIN

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 VARIANTES DE LA NORMALIDAD

HIPERPLASIA FISIOLOG ICA:

La hiperplasia hipofisaria fisiológica es el aumento de tamaño de la glándula hipofisaria que se

encuentra en relación a una proliferación celular bajo un estímulo bien definido, que cesa una
vez retirado el estímulo. La glándula presenta un aumento difuso de tamaño, sin delimitarse una
lesión, con diámetro cefalocaudal superior a 10-15 mm y borde superior convexo, se impregna
intensa y uniformemente tras la administración de contraste endovenoso.

A veces es indistinguible de un macroadenoma selar o de una hipofisitis linfocítica, debiendo ser

los patólogos los que realicen el diagnóstico diferencial. Se puede observar una hiperplasia
hipofisaria en condiciones patológicas como el hipotiroidismo primario o asociarse a neoplasias
neuroendócrinas con exceso en la producción de GHRH o CRH

SILLA TURCA VACÍA:

La silla turca vacía representa la visualización de la región selar parcialmente llena de LCR, con
dificultad para identificar el tejido hipofisario normal. La ausencia completa de contenido
hipofisario es rara, lo que generalmente sucede es que el diafragma selar es incompleto y existe
herniación de la aracnoides y LCR que comprime a la glándula contra el piso selar.

Silla turca vacía en una mujer de 56 años. Sección sagital en una secuencia ponderada en T1 con
gadolinio y corte coronal en una secuencia T2 que muestran la región selar ocupada por líquido
cefalorraquídeo y el tejido hipofisario adelgazado contra el piso selar (flecha)

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 AUSENCIA DE SEÑAL DE LA NEUROHIPÓFISIS:

La señal de la neurohipófisis es normalmente hiperintensa en secuencias ponderadas en T1,

probablemente por las vesículas neurosecretoras. La ausencia de señal se asocia con diabetes
insípida, sin embargo se puede observar hasta en un 10 % de los pacientes sin patología.

IMPORTANCIA:

El conocimiento de la anatomía de la región Selar radica su importancia en el campo quirúrgico,

en esta región existen múltiples patologías tumorales, cuyo tratamiento generalmente es el de
la resecación total o parcial para esto debemos de saber que tipo de abordaje utilizaremos, como
llegaremos a la ubicación exacta del tumor y mediante qué mecanismos y vías evitaremos
secuelas significativas en el paciente ya que nuestro objetivo es mejorar la vida del paciente con
la cirugía y extracción del tumor que en el momento actual causare algún daño.

A continuación mencionaremos y daremos una breve descripción de las lesiones mas

frecuentes en la Region Selar.

LESIONES QUÍSTICAS DE LA HIPÓFISIS.

La región selar puede verse afectada por una variedad de lesiones quísticas, incluyendo
craneofaringiomas (CF), quistes de la bolsa de Rathke (QBR) y quistes aracnoideos (QA). Los
quistes de la bolsa de Rathke son formaciones quísticas derivadas de restos embrionarios. Son
quistes totalmente delimitados por epitelio y contienen material mucoide. Generalmente son
pequeños, intraselares (entre los lóbulos anterior y posterior de la hipófisis) y asintomáticos,
pero un tercio de ellos crece lentamente y se extienden a la región supraselar.

Lesión quística intrasellar con extensión suprasellar y agrandamiento de la silla turca, que condiciona desplazamiento
y compresión quiasmática (punta de flecha) y del tejido hipofisiario. La lesión es hipointensa en las secuencias T1,
hiperintensa en las secuencias T2, y no realza tras la administración de contraste. No presentaba calcificaciones en el
estudio TC. Por imagen la lesión plantea el diagnóstico diferencial entre un QA y QBR.

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Los quistes aracnoideos se originan en el desarrollo embrionario, se presentan
predominantemente en la infancia y la niñez con síntomas derivados del efecto masa que
ejercen. Son lesiones quísticas isointensas al LCR en todas las secuencias limitadas por l as
membranas aracnoideas. Los craneofaringiomas son neoplasias epiteliales originadas en restos
de epitelio escamoso de la bolsa de Rathke. Representan el 3-5% de los tumores intracraneales.

Son frecuentes en niños y adultos jóvenes con un segundo pico menor entre los 50-60 años.
Representan las lesiones más heterogéneas de la región selar y supraselar. Puede presentarse
como una tumoración sólida, quística o mixta con o sin calcificaciones. Representan lesiones
supraselares (75%), supra e infraselares (20%) e infraselares (5%). La RM es importante para
estudiar la extensión preoperatoria de la lesión, en particular la afectación del hipotálamo, las
relaciones vasculares y para detectar recurrencia del tumor. El TC es útil para demostrar
calcificaciones tumorales, de suma importancia para orientar el diagnóstico diferencial.

Es difícil confirmar el diagnóstico de CF, CBR, o CA mediante métodos de imagen debido a la

variabilidad de los hallazgos en TC o MR. Sin embargo hallazgos que permitan sugerir el
diagnóstico de un CF y diferenciarlo de un QA o QBR son importantes debido a que conlleva a
un tratamiento menos agresivo. La presencia de un componente sólido en la lesión favorece al
diagnóstico de CF. Aproximadamente el 10% de los CF son solamente sólidos.

Secuencias coronales T1 antes y despues de

la administración de contraste
paramagnético. Corte coronal en secuencia
T2. Tumoración supraselar sólida que realza
tras la administración de contraste ev.
Presenta una señal heterogénea con áreas
hipointensas en relación a calcificaciones
intratumorales. No se evidencian áreas
quísticas o necróticas. d) El tejido hipofisiario
está respetado y presenta características
normales (flecha). La lesión se extiende hacia
el piso del tercer ventrículo invadiendo el
receso infundibular (punta de flecha)

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 LESIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS.

HIPOFISITIS LINFOCÍT ICA.

Las lesiones inflamatorias de la silla turca se pueden presentar clínicamente como una masa en
la región selar. Una hipofisitis linfocitaria debería ser considerada en el diagnóstico diferencial
de lesiones pituitarias en mujeres durante el embarazo o puerperio, en las cuales hay un
progreso rápido de las lesiones y cuyos niveles de prolactina son discordantes con el tamaño de
la lesión o ante ausencia de respuesta a la terapia dopaminérgica. Una hipofisitis puede ser
primaria o secundaria.

La hipofisitis primaria es actualmente la causa más común de inflamación pituitaria. Se ha

asociado a un espectro de tres patrones de lesiones anatomopatológicas: linfocíticas,
granulomatosas y xantomatosa. No hay forma de distinguir clínica o radiológicamente estas
entidades, sin un análisis anatomopatológico. Al inicio de la enfermedad la glándula está
aumentada de volumen y es edematosa. El efecto de masa sobre las estructuras adyacentes da
lugar a cefalea, deterioro del campo visual o diplopia.

En etapas posteriores, la hipófisis es sustituida por tejido fibroso, asociándose entonces a

evidente panhipopituitarismo. En RM el lóbulo anterior incrementa difusamente de volumen,
con marcado y homogéneo realce con el contraste. La mayor parte de los casos de hipofisitis
primaria se presentan clínicamente como neoplasias y generalmente se realiza una resección
quirúrgica y el análisis anatomopatológico revela su naturaleza. Es importante la sospecha
temprana del diagnóstico y el tratamiento conservador en pacientes sin progresión de la
enfermedad, para evitar una resección extensa que conlleve a un panhipopituitarismo.

Paciente con clínica de 4 meses de evolución de disminución de la agudeza visual, diplopia ocasioneal y cefalea muy
importante. a) Aumento de volumen de la glándula hipofisaria con ocupación de la cisterna supraselar y que contacta con el
quiasta óptico (punta de flecha) . b) Tras administrar contraste paramagnético existe una captación bastante homogénea
del parénquima. C) Sección axial en FLAIR muestra un aumento difuso de tamaño la glándula hipofisaria. La paciente había
sido intervenida con sospecha de macroadenoma hipofisario y el resultado anatomopatológico demostró que se trataba de
una hipofisitis granulomatosa no necrotizante.

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TUBERCULOSIS.

La tuberculosis se manifiesta en las imágenes como realce leptomeníngeo en la cisterna

supraselar. Puede observarse además, engrosamiento e intensa captación del contraste a nivel
del tallo hipofisario. Otras lesiones cerebrales, tuberculomas o infartos de ganglios basales y la
comprobación del compromiso pulmonar puede facilitar el diagnóstico.

NEUROSARCOIDOSIS

Enfermedad granulomatosa que afecta al SNC en el 10-20% de los casos y se puede observar en
ausencia de compromiso sistémico. La principal forma de presentación es la diabetes insípida.
Tiene especial predilección por afección de las meninges, diseminación a través de los espacios
perivasculares, afectación del tallo hipofisario y piso del tercer ventrículo.

ABSCESO HIPOFISARIO

El absceso hipofisario es raro. Puede presentarse por extensión de una infección adyacente o
puede ser secundario a una diseminación hematógena. Algunos de los factores de riesgo son un
estado inmunodeprimido, cirugía en la región selar previa e irradiación de la glándula pituitaria.
Un absceso primario puede ocurrir con lesiones pituitarias previas incluyendo a adenomas
hipofisarios, quistes de la bolsa de Rathke y craneofaringiomas. La RM muestra lesiones
hiperintensas en secuencias ponderadas en T2 e isointensas en T1, con realce en anillo y
restricción en difusión

Absceso en región selar en el control de un paciente con antecedentes de intervención quirúrgica de quiste de bolsa de Rathke y
clínica de síndrome meníngeo. Lesión de aspecto quístico en región selar con extensión a la cisterna suprasellar, hiperintensa en
T2 (a), isodensa en T1 (b) con captación de contraste periférico (c). En el estudio de difusión presenta una restricción
heterogénea (d). Obsérvese la hipointensidad en el centro del absceso en el mapa de ADC (e).

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 LESIONES VASCULARES.

APOPLEJÍA HIPOFISARIA.
La apoplejía tumoral hipofisaria está causada por la expansión abrupta de la hipófisis debido a
la hemorragia aguda, necrosis hemorrágica o infarto de un adenoma pituitario.

Es un cuadro clínico caracterizado por cefalea de inicio ictal, compromiso agudo del campo
visual por compresión quiasmática y alteraciones del estado de conciencia.

En muchos casos puede haber hemorragia y necrosis hipofisaria asintomática o con

sintomatología leve. (1, 11). Solo hay hallazgos clínicos francos en 0,6 a9% de los pacientes. La
TC es útil para demostrar un proceso expansivo hipofisario hemorrágico. El aspecto de la lesión
enla RM depende de la edad de la hemorragia.

a y b) Secuencias axiales ponderadas en T1

y T2 donde se evidencia un macroadenoma
hipofisario con áreas hiperintensas T1 y T2
en relación en sangrado agudo. c) En
secuencias tras de administración de
contraste endovenoso se objetivan áreas
hipointensas con menor captación de
contraste en relación a áreas de necrosis
tumoral. El tumor contacta y desplaza
discretamente a la arteria carótida derecha.

ANEURISMAS.

Los aneurismas de la región selar se originan de la porción supraclinoidea y cavernosa de la ACI.

Los aneurismas de la cisterna supraselar se originan del sifón carotídeo y de la arteria
comunicante anterior. Pueden presentarse clínicamente con hemorragia subaracnoidea o ser un
hallazgo.

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 Los aneurismas gigantes se manifiestan con efecto de masa destruyendo la base del cráneo y la
región selar. Los aneurismas no trombosados con rápido flujo se ven como lesiones con vacío de
señal. Los aneurismas trombosados representan señal heterogénea en la TM dado por el flujo
lento y por las características propias del trombo.

a y b) Estudio angio RM que muestra el aneurisma carotido-oftálmico izquierdo en la csterna supraselar por
delante del nervio óptico izquierdo (flecha).

1. Arteria cárótida interna en el cuello 2. Segmento petro de la ACI 3. Segmento cavernoso de la ACI 4. Sifón
carotídeo 5. Segmento A1 de la ACA 6. Segmento M1 de la ACM. c) Arteriografía cerebral completa que confirma
presencia de un aneurisma a nivel de sifón carotídeo izquierdo en posición carotido-oftálmica. Se trata de un
aneurisma de unos 5 mm de diámetro con un cuello de unos 3 mm de cuya porción anterior tiene origen arteria
oftálmica izquierda

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 PATOLOGÍA NEOPLÁSICA.

ADENOMAS HIPOFISARIO S

Los adenomas de hipófisis son la causa más frecuente de masa selar en el adulto. Se clasifican
de acuerdo al tamaño y la actividad hormonal. Los adenomas de más de 10 mm se denominan
macroadenomas, mientras que los de menos de 10 mm son designados como microadenomas.
Aproximadamente el 75% de los microadenomas son secretores y son pequeños cuando dan
síntomas clínicos.

La sospecha clínica de microadenoma se fundamenta en la clínica y análisis de laboratorio. El

plano coronal es el mejor para valorar la adenohipófisis. En general los microadenomas
representan una lesión nodular de señal inferior a la del tejido hipofisario sano. La
administración de contraste y la realización de estudios dinámicos con contraste amplía la
detección de microadenomas en un 10%.

La casi totalidad de los micradenomas son secretores de prolactina, LSH o ACTH siendo estos
últimos muy difíciles detectar por imagen. En los pacientes con síndrome de Cushing y RM
normal, es obligado, recurrir al cateterismo de los senos petrosos y obtener muestras de sangre
central y periférica tras la estimulación con CRH.

Microadenoma secretor de ACTH. Secuencias coronales t1 sin y con contraste paramagnetico.

Lesión nodular hipocaptante en hemiglándula izquierda. (flecha)

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MENINGIOMAS.

Los meningiomas representan el 18% de todos los tumores intracraneales. Aproximadamente

el 15-25% de los meningiomas se producen en la región paraselar. Pueden originarse desde el
tubérculo selar, procesos clinoideos, planum esfenoidal o diafragma selar.

Son más comunes en mujeres de edad media y el déficit visual es la forma de presentación más
frecuente. En MR son isointensos con el parénquima cerebral en secuencias ponderadas en T1 y
T2, existe realce homogéneo e intenso y es posible visualizar la presencia de cola dural.

Estas lesiones pueden ser diferenciadas de macroadenomas hipofisarios por el hecho de que el
tejido hipofisario puede identificarse por separado del tumor y cuando existe extensión
paraselar puede haber compromiso del lumen de la ACI. La TC es complementaria para la
demostración de calcificaciones y expansión del hueso esfenoidal. Algunas característi cas
atípicas serían la presencia de calcificaciones o componentes quísticos.

METASTASIS

Las metástasis en la región selar reperesentan aproximadamente el 1% de las lesiones de esta

zona. La hipófisis, el infundíbulo y el tuber cinereum carecen de barrera hematoencefálica
siendo más vulnerables a la diseminación metastásica hematógenas que el parénquima cerebral.

Los tumores cerebrales primarios con elevada propensión de siembra a través del LCR son
principalmente el ependimoma, meduloblastoma y pineoblastoma. Los cánceres de pulmón
primariamente broncogénicos y el cáncer de mama son los tumores que más frecuentemente
presentan diseminación hematógena. El antecedente de enfermedad neoplásica puede ayudar
a orientar el diagnóstico de enfermedad metastásica, pero déficits neurológicos pueden ser la
causa de presentación clínica inicial.

Paciente con antecedentes de adenocarcinoma de parótida en estadio IV con metástasis pulmonares. TC de cráneo. Corte
axial en ventana ósea. Cortes axiales antes y después de la administración de contraste endovenoso. Masa sólida muy invasiva
que destruye la silla turca y que invade ambos senos cavernosos. La lesion engloba la hipofisis y se extiende hacia seno
esfenoidal y hacia la cisterna supraselar desplazando el quiasma. Presenta un realce heterogéneo tras la administración de
contraste endovenoso. La lesión correspondía a una metástasis de su enfermedad de base

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 BIBLIOGRAFÍA

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