CONSENTIMIENTO INFORMADO DE

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

FECHA
NOMBRE: NACIMIENTO: EDAD: SEXO: M F
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) dd / mmm / aaaa

PROCEDIMIENTO O INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: URGENTE ELECTIVO

DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE:

Bajo protesta de decir la verdad, y en calidad de paciente y/o representante legal, EN FORMA LIBRE Y
ESPONTÁNEA Y SIN NINGÚN TIPO DE PRESIÓN, entiendo que todo acto QUIRÚRGICO es un método invasivo y
puede ocasionar una serie de complicaciones mayores o menores, a veces potencialmente serias que
incluyen cierto riesgo de muerte y que pueden requerir tratamientos complementarios médico
quirúrgicos o no quirúrgicos, que pueden aumentar la estancia hospitalaria. Dichas complicaciones son
derivadas, algunas veces, de la propia técnica, pero otras dependerá del estado de del paciente y de los
tratamientos que ha recibido, de las posibles alteraciones anatómicas. Me han explicado que los posibles
riesgos y complicaciones durante el procedimiento que puedan surgir son:

Las complicaciones a largo plazo:

Los beneficios de someterme al procedimiento son:
El pronóstico es:
Me explicaron las siguientes alternativas al tratamiento:
Me explicaron que de no someterme al tratamiento los riesgos son:

Declaro que he comprendido la información que se me ha facilitado en un lenguaje claro y sencillo , mi

médico tratante me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que
le expresado. También comprendo, que por escrito, en cualquier momento puedo revocar el
consentimiento que ahora otorgo. Por ello manifiesto que estoy satisfecho (a) con la información recibida
y que comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento.

Designo al ciudadano(a):
Que es mi: , para que exclusivamente reciba información sobre mi estado
de salud, incidentes, complicaciones , diagnostico y pronostico.

CANCÚN, QUINTANA ROO A:

dd / mmm / aaaa

Cédula:
Nombre y firma del paciente Nombre Completo y firma del Médico

Nombre y firma de Testigo 1 Nombre y firma de Testigo 2