UASLP

Universidad Autónoma
SALUD
de San Luis Potosí
UNIVERSITARIO

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA TRATAMIENTO INICIAL

Con fundamentoen la Ley General de Salud, At. Salud 77BIS, Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestaciones de Servicios de Atención
Médica, Articulos 80/31/82/83 yala Norma Ofhcial Mexicana NOM-168-SSA1-1988 del Expediente Clínico fracciones 10.1.1.1 ala 10.1.14. El paciente
autoriza al Centro de Salud Universitario. aealizar todos los tratamientos, suministros de medicamentos, análisis, estudios radiográficOS,etc, que sean
necesarios para la atención adecuada del:

Fecha de nacimiento de de

Asímismo autorizo efectuar los procedimientos invasivos (catéteres, sellos de aqua, punciones, etc) que requiera para mejorar mi salud o mi calidad de
vida. Declarando que he recibido las explicaciones de los riesgos que podrían existir yque a continuación se enumeran:
Riesgos en la atención inicial: dolor en el sitio de la canalización, lebitis (inflamación de las venas) por la aplicación de medicarmento intravenos0s, nflama
ción local, moetones, hematomas (acumulación de sangre) cambios en la sensibilidad de la piel, cistitis (por la colocación de la sonda vesical), infecciones
con posible evolución febril, reacciones alérgicas, náuseas, o Vómito, quemaduras en sitio de colocación de electrodos o aplicación de compresas.
Aun cuando usted se encuentra en un centrode salud donde se manejan estrictas medidas de sequridad, existen situaciones inhererntes al tratamiento
médico, oa la sensibilidad de cada persona que pueden ocasionar alguna complicación, de las cuales usted debe estar enterado:
Existen condiciones que pueden incrementar el riesgo de complicaciones: hipertensión arterial, problemas cardiopulmonares previos, problemas
renales ydiabetes. Alqunos medicamentos: especialmente aquellos que incrementan el sangrado (como aspirina o anticoagulantes), tabaquismoy consu
mo de alcohol.

Estoy enterado (a) que no se puede ofrecer una garantía absolutasobre los resultados del padecimiento.
No es posible predecir a ciencia cierta que complicaciones pueden presentarse en mi caso.
Que he comunicado ami médico los padecimientos ymedicamentos que tengo en este momento, los cuales pueden condicionar una situación extra
de riesgo.

Consentimiento delpaciente, tutor y/o responsable: al frmmar esta formade consentimiento, doy fe de que leiy entendi todos ycada uno de los riesqos ya
antes descritos, yque amablemente fueron contestadas todas mis dudas a mi entera satisfacción.

Nombre y Firma Paciente y/o responsable

Nombre yfirma (testigo 1) Nombre y firma (testigo 2)

Declaración médica: he explicado el conternido de este mismo documento al paciente, respondiendo atodas sus preguntas en forma veraz yen los términos
más comprensibles. Declarando que el paciente ha sido informado(a) adecuadamente yha aceptado.

Nombre yfirma del Médico tratante Nombre y firmadel testigo Médico

Cédula Profesional:

San Luis Potosi, S.LP a del mes de del año

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente REVOCO el consentimiento otorgado con fecha . y es mideseo no proseguir con el procedimiento propuesto en mi
oen mi representado a partir de esta fecha relevando de toda responsabilidadal médico yala institución, toda
vez que he entendido los alcances que conlleva esta revocación.

NOMBRE YFIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

NEGACIÓN DE LA REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por elpresente NIEGO la revocación del consentimiento para que sea practicado el procedimiento propuesto en mi persona oen mi representado ylo
que derive de ella,consciente de que he sido informadode las consecuencias de esta negativa.

NOMBRE YFIRMA DEL PACIENTE O

REPRESENTANTE LEGAL
CENTRO DE SALUD UNVERSITARIO, UASLP
SES-CSU-FRM 12
Av. Dr. Solvador Nava Martinez 122, Zona Universitaria, cód go postal 78290 San Luis, SLP.