PA

GE

FACULTAD DE CIENCIAS
DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE

PSICOLOGÍA

TITULO DEL ESTUDIO DE CASO

“Superemos esto juntos”

AUTORES:
Muñoz Alfaro, Jose Alberto (ORCID: 0000-0002-0031-8161)

ASESORA:

Ursula Milagros, Chu Amaranto (ORCID: 0000-0003-4884-2904)

LINEA DE INVESTIGACION:

Violencia

LÍNEA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA:

Promoción de la salud, nutrición y salud alimentaria

EXPERIENCIAL CURRICULAR-CICLO:

Psicoterapia Individual-VII

CHIMBOTE – PERÚ

2023
I. Caso clínico: PA
1. Datos personales GE
2. Observaciones generales
3. Análisis de resultados
3.1. Análisis cuantitativo
3.2. Análisis cualitativo
4. Hipótesis explicativa
5. Conclusión diagnóstica
5.1. Diagnostico multiaxial
6. Marco teórico
6.1. Trastorno de estrés postraumático
7. Pronóstico
8. Recomendaciones/objetivos terapéuticos
8.1. Objetivo general
8.2. Objetivo específico
9. Plan de tratamiento
9.1. Conductas problemas
9.2. Programa de intervención y temporalización
9.3. Seguimiento: mapa de tratamiento y de alcance de metas
10. Referencias
11. Desarrollo de las sesiones
12. Datos informativos
13. Notas terapéuticas
14. Anexos
14.1. Anamnesis psicológica
14.2. Examen mental
14.3. Informe del test de Rias
14.4. Informe proyectivo del test del dibujo de la familia de corman
 ESTUDIO DE CASO PA
I. Datos Generales GE

Nombres y Apellidos: J.S.C.C

Sexo: Femenino

Edad: 32 años

fecha de nacimiento: 16/02/1991

Lugar de nacimiento: Chimbote

Lugar y número de hermanos: Unica

Grado de Instrucción: Superior técnico completa

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: Soltera

Número de hijos: 1

Con quien vive: Madre e hija

Institución: Instituto Secomtur

Religión: Católica

Dirección: Av. Los pescadores Villa España d1 lt16

Fechas de atenciones: 09/09/2023 – 23/09/2023

Examinador (es):Muñoz Alfaro, Jose Alberto

II. OBSERVACIONES GENERALES:

A. Observación del examinado:

La paciente es de tez blanca, su cabello tes largo, lacio y de color castaño, su PA
cara es redonda, tiene ojos negros y grandes, nariz respingada, y su estatura GE
es de 1.62 m. Por lo general, su vestimenta era acorde a la estación y
denotaba limpieza y aseo personal.

B. Observación conductual:

La paciente saluda amablemente con ciertas dificultades de comunicación

coherente, se ubica correctamente en tiempo, pero presenta problemas para
ubicarse en espacio. Se muestra algo ansiosa y nerviosa por las preguntas
que le iba a realizar, pero estuvo dispuesta a colaborar. Durante las
entrevistas se tomó un largo tiempo para contestar las preguntas, divagaba
en algunas oportunidades, también se distraía con facilidad. Al finalizar se
despidió amablemente.

C. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente refiere que “Me siento deprimida, confundida y con miedo al

pensar, sentir que mi pareja me maltrato por mucho tiempo tanto
físicamente como psicológicamente”.

D. HISTORIA DEL PROBLEMA

La paciente relata la tristeza y frustración que tiene a causa que tiene, a

raíz del maltrato familiar que le otorga su pareja abusando de su capacidad
de retraso mental leve que padece, desde su accidente que le dejo
secuelas cuando era pequeña. Refiere que el estado en que ella se
encontraba no le permitía entablar relaciones sociales normales, por ende,
al momento de conocer a su ex pareja, fue por su madre quien le presento,
también comenta que desde el primer momento en que ella salió con su ex
pareja, él comenzó agredirla de manera física como psicológica, dándose
cuenta del estado mental en que ella se encontraba, amenazando con
matarla a ella y a su madre, de esta manera el psicológicamente la
manipulaba para que no lo deje y tener una mayor facilidad al momento de
violentarla.
 III. Análisis de resultados: PA
A. Análisis cuantitativo: GE
Resultados del test de rias
Índice Prueba Puntuaci Puntuaci Puntuaci Descripción
ón ón T ón índice
directa del desempeño
Inteligenc 79 48 Considerablemente
ia general por debajo del
(IG) promedio

Inteligenc Adivinan 32 41 54 Considerablemente

ia verbal por debajo del
za 21
(IV) promedio
Analogía
s

Inteligenc Categorías 51 38 55 Considerablemente

ia no por debajo del
Figuras 32
verbal promedio
incompleta
(INV)
s
Índice Memor 9 36 51 Considerablemente
ia por debajo del
de verbal promedio
memoria 51
Memoria
(IM)
no verbal

Resultados del Test del dibujo de la familia decorman

 PA
GE

Resultados del Test del dibujo de la familia de corman

a. Tamaño: Presenta deseos de superar sentimientos de inferioridad,

necesita demostrar que es fuerte.

b. Aspecto Estructural: En esta parte podemos encontrar que la paciente

presenta tendencias regresivas, con cierta inseguridad de sí misma y una
fuerte tendencia a ensimismarse, también demuestra ansiedad prolongada
como también conflictos emocionales, pero muy a la par se presenta como
una persona detallista, con energía y carácter fuerte aunque es fría en
cuanto a relaciones pero es muy susceptible a las cosas.

C. Aspecto de contenido: Denotamos que su madre es la más valorada y la

cual también admira, por el mayor vínculo afectivo que presenta por ende en el
dibujo es a la cual dibuja primero, luego en última instancia es el padre que
demuestra que es el desvalorizado, tampoco vemos que presenta alguna
rivalidad fraternal, pero si presenta tendencias regresivas por problemas
angustiantes; la evaluada dibuja se dibuja cerca a su madre pero lejos del padre
por el hecho que lo rechazó cuando ella era pequeña y no quería hacerse cargo
de ella.

B. Análisis Cualitativo

- Área cognitiva:

En el área cognitiva, la evaluada obtuvo un CI de 48; es decir presenta

un nivel intelectual que se encuentra en la categoría denominada
Considerablemente por debajo del promedio. Por ende, evidencia una
inadecuada capacidad para razonar mediante la realización de
inferencias o deducciones lógicas basadas en patrones regulares o
coherentes. Así mismo la evaluada presenta un escaso nivel en el
desarrollo de la compresión de ideas, la atención, el razonamiento
 analógico, la percepción y la capacidad de abstracción. PA
GE

- Área Familiar:

En cuanto a su área familiar se observa una relación distante con muy

poca comunicación entre los miembros de su familia y además la
evaluada presenta temor y rechazo hacia su padre por su ausencia en
su vida, por ende, tiene mucho más apego a su mamá por la admiración
que le tiene, pero a su vez de ello la paciente desea que su padre no
esté presente en el dibujo que realizó en el test de la familia, porque no
la quiso conocer, ni tuvo interés en ella.

IV. HIPÓTESIS EXPLICATIVA

La paciente actualmente viene atravesando por momentos de estrés,

miedo, y angustia, lo que le causó su expareja al momento de agredirla,
sabiendo el estado mental que ella actualmente padece, actualmente ya
son 6 meses desde el hecho ocurrido y aun tiene sentimientos
involucrados cuando se toca el tema de la agresión; Por ende, vemos que
esta sintomatología que presenta, puede ser causal del estrés
postraumático, viendo los criterios en el manual del DMS5.

V. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

a. Diagnostico multiaxial

Eje I: Trastorno clínicos

Dx Presuntivo: Trastorno de estrés postraumatico 309.81 (F43.10)

Criterios Dx. Que cumple según el DSMV5 son:

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o

amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
 ● Experiencia directa del suceso(s) traumático(s) PA
GE
● Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.

● Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar

próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de

muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o
accidental.

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes

asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s)
traumático(s):

● Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)

traumático(s).

● Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del

sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s),

que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto
por una o las dos características siguientes:

● . Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos

angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al

suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:

● Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s)

(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una

lesión cerebral, alcohol o drogas).
 ● Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno PA
GE
mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en
nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).

● Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o

vergüenza).

● Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)

traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:

● Hipervigilancia.

● Respuesta de sobresalto exagerada.

● Problemas de concentración.

● Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o

sueño inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno
de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo
experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características
siguientes:

● Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un

sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador

externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara;
sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo
pasa despacio).
● Eje II: sin especificaciones PA
GE

● Eje III: sin especificaciones

● Eje IV: Sin especificaciones

● EJE: V: Sin especificaciones

VI. MARCO TEÓRICO

Trastorno de estrés postraumático:

Ayala y De Paúl Ochotorena (2004) Sugiere que la mayoría de las personas

que han vivido una situación traumática pueden tener factores de riesgo para
desarrollar PTSD, entendido como un trastorno de ansiedad provocado por un
evento traumático. Sin embargo, señalan que no todas las personas
expuestas a un evento traumático desarrollarán PTSD. (lmanza-Avendaño,
Gómez-San, y Gurrola-Peña, 2018; Montenegro, 2018). Este desorden puede
ser mas prevalente en la comunidad femenina y ser mujer aumenta su
debilidad a la violencia sexual y de otro tipo. (Sarasua, Zubizarreta, Echeburúa
y Corral, 2007).

Esta aserto se manifiesta en los estudios de Daniels y colaboradores (2011),En donde

plantean un molde de afectación cerebral en personas que sufrieron sucesos de
agresión; Existe el daño en el eje hipotálamo-hipofisiario debido a los seguidos
capítulos de violencia que genera la persona en un estado de hipervigilancia (Seijas-
Gómez, 2013). Esta estimulación afecta al sistema atencional, de modo que ante los
estímulos neutros o no aversivos se genera una sobreexcitación emocional, que es un
síntoma característico de una persona con problemas de estrés postraumático
(Schweizer y Dalgleish, 2011).

VII. PRONOSTICO

Se indica un pronostico favorable, la paciente demuestra predisposición para

salir adelante, aunque aun refleja triztesa y angustia, se aplicara los diversos
 tratamientos para el transtorno estrés postraumatico que afronta la paciente PA
que serán efectuados por el psicólogo a cargo, se lograra un mayor alcance GE
en la mejoría cognitiva de la paciente.

VIII. RECOMENDACIONES / OBJETIVOS TERAPEUTICOS:

a. Objetivo general:

Realizar un plan de tratamiento con enfoque cognitivo para reducir y

controlar el estrés post-traumático de la paciente de 32 años.

b. Objetivo específico:

Explicar a la paciente mediante la técnica del enfoque psicoeducativo

sobre el trastorno estrés post-traumático, en la paciente de 32 años

Brindarle de relajación o meditación para el mejoramiento de la ansiedad

que provoca el estrés post-traumático en la paciente de 32 años

Mejorar la calidad de resolución de problemas mediante la técnica de

Spivcak y Shure en el mejoramiento del estrés postraumático en la
paciente de 32 años.

Fomentar la técnica de la inoculación del estrés para el mejoramiento del

autoestima y la seguridad de uno mismo en el estrés postraumático en la
paciente de 32 años.

IX. .PLAN DE TRATAMIENTO

a. Conductas problemas

Diagnóstico Objetivo o meta Técnica de intervención

terapéutica

Emplear el objetivo de Técnica del enfoque

conceptualizar el problema psicoeducativo
para poder generar nueva
información sobre el
 PA
trastorno en sus familiares. GE

Implementar refuerzos para Técnicas de relajación o

Trastorno de estrés la Disminución de la meditación

postraumático 309.81 ansiedad en la paciente.

(F43.10)
Para mejorar la resolución Técnicas de resolución de
de problemas problemas interpersonales
interpersonales tenemos la de Spivack y Shure.
técnica de psivack y shure

Para la mejora de la Tecnicas de autocontrol

autoestima y la seguridad para la inoculación del
en uno mismo, y el estrés
desarrollo de habilidades
para afrontar situaciones
estresantes en el futuro.

b. Programacion de intervenciones y temporalización

Programacion Septiembre Octubre Noviembre

(mes)

Numero de 4 1 2 3 4 1 2
semana
Dias/ Fecha Martes Martes Sabado Sabado Sabado Sabado Martes
Calendario 26 3 14 21 28 4 7
Actividades para
realizar

Desarrollo de un x x
esquema de
intervención

Sesion 1: x

Sesion 2: x
Sesion 3: x PA
GE
Sesion 4: x

Informe final x

X. SEGUIMIENTO: Mapa de tratamiento y de alcance de metas

Estrategias potenciales Objetivos del tratamiento Metas de resultado final

de intervencion

Técnica del enfoque El objetivo es brindar a la Mejorar la interacción con

psicoeducativo paciente/familia el contenido básico cada miembro familiar.
sobre dicha enfermedad y síntomas.

Tecnicas de relajación o Implementar las técnicas de relajación Tener los beneficios para
meditación o meditación tiene un gran impacto regular y calmar la mente
significativo para los síntomas que con pensamientos intrusos.
presenta el estrés postraumatico.

Técnicas de resolución de Se implementa el entretenimiento en Mejorar las habilidades

problemas interpersonales solución de problemas cognitivos sociales y incrementar las
de Spivack y Shure. interpersonales (SPCI), con el objetivo habilidades interpersonales
de aumentar el ajuste social y la en solución de problemas
competencia interpersonal
incrementando las habilidades
interpersonales de solución de
problemas.

Tecnicas de autocontrol Funciona al exponer gradualmente a Para la mejora de la

para la inoculación del una persona a situaciones autoestima y la seguridad
estrés estresantes controladas, para que en uno mismo, y el
pueda aprender a lidiar con ellas de desarrollo de habilidades
manera efectiva. para afrontar situaciones
estresantes en el futuro.
 XI. REFERENCIAS: PA
GE
● psicologiacientifica.com. (2023). Estrés postraumático estrategias de

intervención. https://psicologiacientifica.com/estrés postraumatico-estrategias-

intervencion/

● Fgomez. (2023, 19 julio). La meditación y su papel en la superación del trastorno

de estrés postraumático. 🧘‍♀️🧠 Meditación & Mindfulness 🧘‍♂️🌼. https://www.meditacion-

mindfulness.com/la-meditacion-y-su-papel-en-la-superacion-del-trastorno-de-estres-
postraumatico/

● La solución de problemas interpersonales de Spivack y

Shure. https://es.scribd.com/doc/235786848/La-Solucion-de-Problemas-Interpersonales-
de-Spivack-y-Shure

● Jorge, & Jorge. (2023). La técnica de la inoculación del estrés: cómo manejar
situaciones estresantes de manera efectiva. https://psicologiamentesalud.com/la-
tecnica-de-la-inoculacion-del-estres-como-enfrentar-situaciones-estresantes-de-
manera-efectiva/

SESION DX OBJETIVO MOMENTOS ACTIVIDADES TECNICAS

-Rapport

-Establecer
agenda del dia
El objetivo es INICIO
brindar a la -Evaluacion del
Trastorno estado del Tecnica del
paciente/familia el
problema
del estrés enfoque
contenido básico
1 postraumati -Ejecucion de la
sobre dicha psicoeducativo
DESARROLLO técnica
co
enfermedad y
síntomas. -Preguntas
circulares

-Resumen de la
CIERRE sesión

-Feedback
 XII. DESARROLLO DE LAS SESIONES PA
GE

SESION DX OBJETIVO MOMENTOS ACTIVIDADES TECNICAS

-Rapport
INICIO
-Establecer
agenda del dia
Tener los
beneficios para -Ejecucion de las
técnicas dándole Tecnicas de
regular y calmar la DESARROLLO
pautas de como
relajación o
mente con realizarlas
2 Ansiedad
meditación
pensamientos
-Programacion de
intrusos. CIERRE tareas para casa

-Feedback

SESION DX OBJETIVO MOMENTOS ACTIVIDADES TECNICAS

-Rapport
el objetivo es INICIO Técnicas de
-Establecer
incrementar las resolución de
3 Relaciones agenda del dia
habilidades problemas
interpersonales
interpersonales en la interpersonales
solución de DESARROLLO -Ejecucion de las de Spivack y
problemas. técnicas dándole Shure.
pautas de como
realizarlas

-Programacion
CIERRE de tareas para
casa

-Feedback
 PA
GE

SESION DX OBJETIVO MOMENTOS ACTIVIDADE TECNICAS

S

-Rapport
La exposición gradual INICIO
-Establecer
de la persona a
autoncontrol agenda del dia Tecnicas de
4 situaciones estresantes
autocontrol
para lograr que aprenda
para la
a lidiar el estrés de DESARROLLO -Ejecucion de las
inoculación
manera mas eficaz. técnicas dándole
del estrés
pautas de como
realizarlas

-Programacion de
CIERRE tareas para casa

-Feedback

XIII. DATOS INFORMATIVOS:

Diagnostico Trastorno de estrés postraumatico 309.81

(F43.10)

Objetivo de la sesión Realizar un plan de tratamiento con enfoque

cognitivo para reducir y controlar el estrés post-
traumatico de la paciente de 32 años.

- Técnica del enfoque psicoeducativo

Tecnicas de intervención
- Tecnicas de relajación o meditación
- Técnicas de resolución de problemas
interpersonales de Spivack y Shure.
- Tecnicas de autocontrol para la
inoculación del estrés
 PA
Duracion de las sesiones 40 minutos cada sesión GE

XIV. NOTAS TERAPÉUTICAS:

Sesión 1

a. Fase inicial: En los objetivos planteados de las sesiones posteriores

tomando en cuenta procederemos a explicar las siguientes etapas de la
primera sesión pero antes de ello, iniciaremos con una dinámica dibujos
indicando cómo se siente el día de hoy.

b. Desarrollo: Procederemos tocando el tema general que sería el estrés

postraumático, luego le indicaremos lo que llegamos a concluir con las
pruebas y el tema del informe indicando el diagnóstico correspondido
encontrado de esta manera se le explicara lo que significa y cómo se llega
anunciar en nosotros mismos.

c. Cierre: Cerramos con una tarea para casa, dandole una historia casi
parecida con diferentes alternativas, indicando cual sería la mejor decisión
tomada y el por que le ayudará a superar esta etapa.

Sesión 2

a. Fase inicial: Comenzaremos con la bienvenida nuevamente a la paciente,

y le haremos recordar lo aprendido el día anterior y que nos explique un
poco sobre la alternativa elegida de la tarea anterior, luego se le
preguntará cómo se siente y respectivamente se le hará una dinámica de
relajación sin que la paciente sepa de ello, haciéndola tocar su pecho con
su mano derecha y la otra dejándola libre en su muslo, de esta manera la
paciente inhalara y exhalara despacio sintiendo su respiración entrando y
saliendo de su organismo, luego de hacerlo 5 veces, le preguntaremos
cómo se siente y que piensa de ello.

b. Desarrollo: Seguiremos con el desarrollo enfocándonos en la dinámica

misma, explicando que existen diversos tipos de relajación y enfoques en
 la meditación que alivian el sobrepensar sobre la situación que ha pasado. PA
GE
c. Cierre: Antes de acabar le daremos una tarea que sería la respiración
alternativa como lo enseñado en la dinámica , según el enfoque estudiado
para que lo practica en la semana brindada, de esta manera veremos el
mejoramiento de la paciente, Terminaremos dándole 3 preguntas la cual
serian las siguientes ¿ Aprendiste algo hoy? ¿Qué pondrías en práctica de
hoy? ¿Sientes que te ayuda en tu día a día lo aprendido?

Sesión 3

a. Inicio: Comenzamos con la pregunta inicial de cómo se sintió en la

semana y posteriormente debatiremos sobre si le ayudó el tema de la
respiración ante cualquier adversidad dada en la semana, después le
explicaremos en lo que consistirá esta tercera sesión.

b. Desarrollo: Continuaremos con hacerle 4 preguntas directas y concisas

para la resolución de problemas; primero, cual seria el problema, tendrá
que definir cuál es la problemática ¿ cuál es la causa que fomenta los
síntomas dados? Segundo tendrá que identificar varias opciones
preguntando ¿Que se aconseja para solucionarlo ?Tercero se preguntara
¿ cual es la mejor alternativa que eligió y por qué?Cuarto aplicar la solución
dada preguntando¿ Se ha solucionado el problema o hay otra opción con
cualquier desearías cambiar? de esta manera la paciente verá que hay
muchas opciones la cual podrá resolver el problema.

c. Cierre: Se hara las preguntas de la metacognición ¿ Que aprendiste hoy?

¿Crees que te ayude en tu dia a dia?

Sesión 4

a. Inicio: Tomando el último objetivo comenzaremos la realización de la

sesión, explicando lo que se desarrollará y así mismo una recopilación de
toda la sesiones brindadas.

b. Desarrollo: Se le pedire a la paciente que logre recordar lo sucedido

desde cómo comenzó todo hasta el final, terminando ello, le daremos
 pautas para la inecuacion de dicha emoción sentida en el momento de PA
recordar lo sucedido de esta manera, ella aprenderá a poder GE
autocontrolarse al momento de vivir experiencias con diferentes cambios
de estrés y ansiedades.

c. Cierre: Finalmente antes de terminar con la última sesión se le pedirá a la

paciente que escriba una carta para su agresor de esta manera
demostrando el autocontrol de ella misma y el perdón y perdonarse a sí
misma por permitir todo lo sucedido, culminamos con alguna duda que la
paciente presente sobre las sesiones anteriores y sobre la misma.

XV. CONCLUSIONES

● Referente a su diagnóstico de la paciente concluimos que hay un cambio

significativo por respecto a las sesiones brindadas, hay mucho apoyo por
parte de la paciente y presente seguir mejorando por ella y por su hija

XVI. RECOMENDACIONES

● Se requiere un seguimiento sobre las sesiones dadas para seguir viendo la

mejoría y las pautas brindadas hacia la paciente.
● Tiene que seguir practicando el manejo de la respiración para mejorar el
control del estrés en momentos de presión.
● Se requiere que la familia esté más comprometida para poder entender
mejor la etapa que está pasando la paciente respecto a lo sucedido.
ANEXOS PA
ANAMNESIS PSICOLÓGICA
GE

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres: C. C. J. S.

Edad: 32 años

Fecha de nacimiento:16 de febrero de 1991

Estado Civil: Soltera

N.º de hijos: 1 hija

Lugar entre hermanos: 1/1

Domicilio: Av. Los pescadores Villa España d1 lt16

Lugar de Procedencia: Chimbote

Nivel socioeconómico: Medio

Informantes: Evaluada

Fecha de evaluación: 09/09/2023

Examinadores: Muñoz Alfaro, Jose Alberto

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere que “Me siento deprimida, confundida y con miedo

al pensar, sentir que mi pareja me maltrato por mucho tiempo tanto
físicamente como psicológicamente”.

III. PROBLEMA ACTUAL

La paciente relata la tristeza y frustración que tiene a causa que tiene,

a raíz del maltrato familiar que le otorga su pareja abusando de su
capacidad de retraso mental leve que padece, desde su accidente
que le dejo secuelas cuando era pequeña. Refiere que el estado en
 que ella se encontraba no le permitia entablar relaciones sociales PA
normales, por ende, al momento de conocer a su ex pareja, fue por GE
su madre quien le presento, también comenta que desde el primer
momento en que ella salió con su ex pareja, el comenzó agredirla de
manera física como psicológica, dándose cuenta del estado mental
en que ella se encontraba, amenzandola con matarla a ella y a su
madre, de esta manera el psicológicamente la manipulaba para que
no lo deje y tener una mayor facilidad al momento de violentarla.

IV. HISTORIA FAMILIAR

La paciente refiere que actualmente vive con su madre e hija. Su

madre con iniciales F.C.V de 53 años, culminó la secundaria
completa, se dedica a laborar de comerciante, por otro lado mantiene
una muy buena relación con su hija, aconsejando y apoyando en todo
momento, además tienen mucha confianza entre ellas. Su madre es
una persona muy entusiasta, alegre, cariñosa y pasiva, aunque con el
pasar del tiempo y con una pandemia en medio, su comportamiento
empezó a cambiar a causa del estrés, la frustración y el miedo al
contagio. La madre no toma bebidas alcohólicas y no fuma.

La paciente no tiene ningún tipo de conexión con su padre, no tiene

idea como se llama, de donde es o cuál es su personalidad, por otro
lado la madre nos cuenta que el padre de la paciente la ultrajó y al
enterarse que estaba embarazada no se hizo cargo de la menor.

V. INFANCIA Y NIÑEZ

La paciente relata que en su infancia fue una niña muy tímida,

introvertida y poco social, le costaba demasiado el poder
desarrollarse en su entorno.

Su madre quedó embarazada a los 23 años, fue un embarazo no

planificado, no hubo ninguna complicación durante los 9 meses de
gestación, Nació en el centro médico la maternidad de María en
 Chimbote, el parto fue de manera natural presentando dificultades PA
para la bebe que nació con complicaciones para respirar GE
correctamente. Su alimentación durante los primeros 6 meses fue de
lactancia materna exclusiva (LME).

Comenzó a hablar a los 5 años debido a que presentaba dificultades

para poder expresarse correctamente a la hora de hablar. Empezó a
caminar a los 7 meses, no era una niña que se enfermará fácilmente,
pero no podía controlarse al momento de ir al baño lo que ocasionó
que se orinara en la cama hasta la edad de 10 años, ella nos
comenta que lo hacía por miedo o nervios, especificando que la razón
de sus detonantes era su miedo a la oscuridad, presentaba cierto
pavor a que apagaran las luces, por ende, dormía con la luz prendida,
sin embargo, recalca que no presentaba pesadillas durante su ciclo
de sueño. Cuando su madre se dio cuenta de esta situación decidió
mandarla a dormir en compañía de un familiar para que dejara de
sentir miedo, además, eran muy creyentes en curar los sustos con
huevo, por lo que le sobaba cada noche, la paciente refiere que dejó
de temer a la oscuridad a la edad de 17 años, por otro lado se chupó
el dedo hasta los 11 años y desde aquel momento lo reemplazó por
morderse las uñas, hasta la actualidad.

VI. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD

Empezó el colegio del nivel primario a la edad de 13 años, por

motivos personales no especificados, recuerda que su madre y
abuela la acompañaron en su primer día de clases, porque se sentía
nerviosa y con miedo, por lo que empezó a llorar al entrar a la
institución educativa.

Su madre nos comenta que se sentía muy emocionada al enterarse

quesu hija por fin entraría al colegio, aunque se sorprendió cuando la
profesora ledijo que su niña necesitaba asistir al psicólogo, debido a
que la menor presentaba problemas al momento de hablar, desde
 ese momento la pacienteempezó a tener episodios de tristeza y PA
molestia por presentar aquella dificultad,con el paso del tiempo se GE
acostumbró y le gustaba ir al colegio, aunque no tenía un grupo de
amigos ya que se aislaba, estaba sola y habla con la pared,estudió
en 3 colegios a lo largo de su vida, su rendimiento escolar era
regular, terminó su nivel primaria a los 18 años, por lo cual, terminó
su nivel secundariaa los 23 años, la relación con sus profesores no
era tan buena ya que como tenía dificultades para hablar no lo
entendían y su medio por donde hablaba era con señas, solo
entendían un poco cuando lo escribía, por eso ella se sentíamal por
el problema que pasaba y a causa de eso la castigaban sus
profesores.Por otro lado, llegó a estudiar Gastronomía en Cencosud,
porque le gustaba cocinar y aprender nuevos platos gastronómicos,
por ende, terminó su carrera técnica de gastronomía
satisfactoriamente.

VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Toda su vida ha vivido en su ciudad natal, mantiene una muy buena

relación con sus vecinos

VIII. SEXUALIDAD

La paciente refiere que sus primeros conocimientos sobre la sexualidad

los obtuvo en el colegio, dónde le explicaron acerca de dónde vienen
los niños, sin embargo, no entendía algunas cosas por ello recurrió a su
mamá para absolver algunas dudas. Además, comenta que no conoce
ningún método anticonceptivo, por otro lado, no se masturbaba y no
tenía fantasías sexuales. Con respecto al matrimonio, la paciente
piensa que es algo bonito en dónde existen dos personas que se
quieren y deciden casarse. Por otra parte, actualmente es madre
soltera, ya que, tuvo una pareja con la cual tiene una niña.

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

 La evaluada manifiesta que a la edad de 6 años tuvo un accidente PA
mientras su madre cuidaba a los hijos de una vecina, uno de los niños GE
le tiró una piedra en la cabeza y a raíz de ese problema empezó a
tener problemas para hablar.

Se sentía triste, ya que cuando fue a su primera consulta psicológica en

Lima, la psicóloga le dijo “usted tiene una discapacidad intelectual, no
va a poder leer ni escribir bien”. Además, la paciente refiere haber
tenido una hernia en el estómago, la cual causaba que se sienta mal,
ya que le producía fastidio y cólicos insoportables.

X. SUEÑOS

Normalmente se acuesta a las 12 pm y se levanta a las 3 o 4 de la

madrugada, cuando se despierta comienza a hacer sus tareas diarias
como, barrer, trapear y alistar a su hija para llevarla al colegio. Por otro
lado, refiere que tiene constantes pesadillas en dónde sueña que van a
entrar ladrones a su casa, se despierta sobresaltada.Teniendo la
constante preocupación de que les puede pasar algo a ella y a su hija,
por ello, se levanta a revisar su casa. Durante las tardes,
específicamente después del almuerzo, tiene sueño y duerme unos
pocos minutos.

XI. HÁBITOS

En sus momentos libres le gusta leer y jugar con su hija, además,

conversa por celular con sus amigas. Es una persona religiosa, va a la
iglesia adventista. No consume bebidas alcohólicas y tampoco fuma.

XII. ASPECTOS DE VIVIENDA

La vivienda es propia, está construida con material noble, cuenta con

seis ambientes en total: dos dormitorios, una sala, un comedor y dos
baños. Cuenta con los servicios de luz, agua y desagüe, consta con
una mascota que se llama Luna. El ambiente en donde vive es una
residencia agradable para ella y para su familia, pero refiere que no
tiene privacidad. PA
GE
 PA
GE

EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE FILIACIÓN

1. Nombres y Apellidos:

2. Lugar y Fecha de Nacimiento: Chimbote, 16 de febrero de 1991

3. Edad Actual: 32 años

4. Sexo: Femenino

5. Grado de instrucción: Superior completa

6. Estado Civil: Soltera

7. Ocupación: Ama de casa

8. Fecha de Consulta:22/04/20

9. Lugar de la Consulta: Hogar de la

paciente

10. Examinador: Muñoz Alfaro, José Alberto.

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere que “Me siento deprimida, confundida y con miedo al

pensar, sentir que mi pareja me maltrato por mucho tiempo tanto
físicamente como psicológicamente”.

III. DESCRIPCION GENERAL

A. ASPECTO

La paciente de sexo femenino es de contextura gruesa, tiene 31 años

de edad, tiene cabello largo lacio y castaño oscuro esta vestida con un
polo verde y pantalón negro, se encuentra bien de salud, pero con un
 mal arreglo personal ya que se observa despeinada, por otro lado, se PA
observa una buena postura, con un buen contacto visual, aunque a GE
veces se distraía jugando con su hija, era muy expresiva al momento
de responder a las preguntas.

B. COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA

La paciente estaba muy colaboradora y atenta a la entrevista, aunque al principio

estaba tímida y desconfiada ya que no quería dar detalles de la dificultad del habla
que tenía y no quería ahondar más a fondo sobre su vida personal conforme
transcurría la entrevista fue entrando en confianza a su vez, su psicomotricidad
era normal ya que la paciente estaba calmada y no presenta alteraciones notorias
aunque no tenía buena expresión verbal por la dificultad que tiene, se trabaja, no
vocalizaba bien y habla al revés, pero su movimiento corporal normal.

C. ACTITUD HACIA EL EXAMINADO

La paciente tiene una actitud respetuosa, desconfiada al iniciar la entrevista, pero

a medida que avanzaba la consulta, se volvió más colaboradora, por otro lado,
tenía una preocupación acorde a la realidad y ya que no sabía cómo responder, se
ponía tensa en algunas preguntas como la sexualidad,el matrimonio, ya que no
respondía a tiempo y se observaba nerviosa.

IV. HUMOR Y AFECTO

A. .- HUMOR

De humor normal, presenta gesticulaciones de las manos, aunque

de vez en cuando se muestra un poco tensa y triste por su dificultad
en su lenguaje en el momento de la consulta, pero posteriormente
adquiere confianza lo hace con miedo ya que no puede
desenvolverse bien.

B. .- AFECTO

Se siente triste y desesperada esto se debe a que no puede

expresarse bien, no vocaliza bien, tartamudea y a su retardo mental
 este sentimiento se intensifica cuando quiere hablar de manera PA
espontánea, pero no puede por la dificultad en su lenguaje, ella GE
piensa que no lograra hablar y pensar como una persona de su
edad debido a su discapacidad intelectual lenguaje, por ende se
siente con baja autoestima y no tiene buena relación social con los
que le rodea por ser introvertida y sentirse que no puede entablar
una conversación adecuada con una persona de su edad.

C. .- ADECUACIÓN

Su expresión facial era congruente con su humor y afecto, es así

que tenía coherencia y adecuación con lo que manifestaba.

V. LENGUAJE

Presenta un lenguaje incoherente por lo cual no se comprende lo que

quiere expresar por momentos, tiene dificultad para hablar de forma fluida
por ende habla pausada y calmada, por otro lado, comprende el significado
de las palabras, identifica sus sentidos, repite una o más palabras, aunque
tiene dificultad para articular las palabras, así mismo presenta afasia de
broca del lenguaje.

VI. .- TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN

No se han encontrado alteraciones en las percepciones visuales, auditivas,

hápticas, olfativas, térmicas y del gusto.

VII.– PENSAMIENTO

a) .- PROCESO O CURSO

Tiene un pensamiento con una secuencia ilógica, incoherente,

desorganizado, presenta lentitud al responder las preguntas, tiene
discurso impreciso, lleno de divagaciones y detalles sin importancia.

b) - CONTENIDO

No presenta ningún pensamiento obsesivo, delirante, ni deseos de

 muerte. Por lo cual su contenido es normal. PA
GE
VIII.- SENSORIO Y COGNICIÒN

A. ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA

Su alerta es adecuada ya que responde a estímulos mínimos de su

exterior por ende en su nivel de conciencia lúcida, aunque presenta una
discapacidad intelectual.

B. .- ORIENTACIÓN:

Se encuentra ubicada en tiempo, puesto que, respondió de manera

acertada y natural preguntas como, ¿Cuál es su nombre?, ¿En qué
estación estamos?, ¿En qué mes?. Sin embargo, tiene dificultades para
orientarse en el espacio, respondió de manera errónea ¿En qué
provincia estamos? y ¿En qué lugar estamos?.

C. .- MEMORIA:

La evaluada demuestra tener dificultades para recordar a corto plazo,

se le pidió que repita las palabras Peseta-Caballo-Manzana, después
de 3 intentos logró mencionarlas. Sin embargo, tiene una adecuada
memoria a corto plazo, ya que recuerda sucesos que le ocurrieron en el
pasado, además cuando luego de 3 minutos se volvió a pedir que repita
las palabras mencionadas anteriormente lo hizo sin dificultades.

D. .- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN:

La paciente muestra poca capacidad de atención, por ejemplo, se le

pidió que diga palabras que empiecen con A, F y S en un minuto, y solo
mencionó 1 palabra. Además, mientras realizaba algunas tareas que se
le asignaba,se distraía conversando con su hija y después de unos
segundos continuaba.

E. .- CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR:

Se le pidió que escriba la oración “Cierre los ojos”, lo cual realizó sin
 complicaciones, sin embargo, la evaluada tiene dificultades para leer PA
correctamente los pequeños textos mostrados, ya que, cuando se le GE
solicitó que lo leyera comenzó a deletrear cada palabra y refirió que
puede leer bien de atrás hacia adelante, es decir “ojos los cierre”.

F. .- CAPACIDAD VISUOESPACIAL:

La evaluada, denota tener una buena capacidad para copiar elementos

presentados en otra hoja.

G. .- PENSAMIENTO ABSTRACTO:

La evaluada tiene dificultades para comprender adecuadamente las

semejanzas y diferencias entre los dos elementos mostrados, además
da una interpretación muy vaga sobre los refranes simples presentados.

H. .- BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA:

La evaluada aparentemente presenta un nivel bajo de inteligencia,

puesto que tiene poca capacidad para resolver problemas en diferentes
situaciones, y su lenguaje es incoherente.

IX. CONTROL DE IMPULSOS

La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin

ninguna dificultad, durante la entrevista su comportamiento fue adecuado

X. JUICIO

La evaluada reconoce las probables consecuencias de los actos que

realice, por ello muestra poca flexibilidad a equivocaciones o errores de
su parte, además tiene metas que quiere cumplir a corto y largo plazo;
de igual manera, no ha tenido alucinaciones o ideas delirantes.

XI. INSIGHT
 Es consciente de su actual situación y se esfuerza por que no sea un PA
obstáculo en su día a día, mantiene un orden y horario de las cosas que GE
debe realizar para predecir futuras conductas ante posibles situaciones.

XII. FIABILIDAD

La evaluada presenta una información con buena fiabilidad, no obstante,

posee poca capacidad para informar su situación de una manera
apropiada y clara.
 INFORME DEL TEST RIAS PA
GE
1. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres: C. C. J. S.

Edad: 32 años

Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento: 16 de febrero de 1991

Lugar de Nacimiento: Chimbote

Nivel de Instrucción :Superior técnico

Fecha de Evaluación: 23/09/2023

Informante: Evaluada

Examinadores: José Alberto Muñoz Alfaro

2. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere que “Me siento deprimida, confundida y con miedo al

pensar, sentir que mi pareja me maltrato por mucho tiempo tanto
físicamente como psicológicamente”

3. OBSERVACIONES GENERALES

3.1.- Descripción física del medio ambiente

La evaluación se llevó a cabo en la sala de estar de la paciente, sus

paredes eran blancas, además de ser un lugar con adecuada iluminación
y ventilación, era un sitio tranquilo que permitió desarrollar la evaluación
sin presentar elementos distractores.

3.2.- Descripción física del examinado

La evaluada es de sexo femenino, de apariencia sana, es de contextura

gruesa, de tez blanca, sus ojos son oscuros, su cabello es largo,
 ondulado y de color castaño, presenta una talla y un peso acorde a su PA
edad. Vestía un polo manga larga y estaba con el cabello recogido. GE

3.3.- Observación de conducta

La evaluada se mostró colaboradora, impaciente y atenta a las

preguntas que se le realizaban, tuvo un adecuado contacto visual,
aunque por momentos se perdía su atención mirando a otro lado.

4. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

-Entrevista psicológica

-Observación de conducta

-Escalas de Inteligencia de Reynolds – RIAS

5. RESULTADOS

Índice Prueba Puntuaci Puntuaci Puntuaci Descripción

ón ón T ón índice
directa del desempeño
Inteligenc 79 48 Considerablemente
ia general por debajo del
(IG) promedio

Inteligenc Adivinan 32 41 54 Considerablemente

ia verbal por debajo del
za 21
(IV) promedio
Analogía
s

Inteligenc Categorías 51 38 55 Considerablemente

ia no por debajo del
Figuras 32
verbal promedio
incompleta
(INV)
s
Índice Memor 9 36 51 Considerablemente
ia por debajo del
de verbal promedio
memoria 51
Memoria
(IM)
no verbal
 PA
GE
6. INTERPRETACION

En el área de Inteligencia verbal, el evaluado obtuvo un CI de 54; es

decir presenta un nivel intelectual considerablemente por debajo del
promedio. Esto quiere decir que presenta una capacidad que no está
dentro de lo normal, para deducir o entender relaciones y aplicar el
conocimiento disponible a la solución de problemas utilizando palabras y
siguiendo el sistema de normas propio del lenguaje; esto incluye el uso
de destrezas de comprensión lingüística.

En el área de Inteligencia no verbal, el evaluado obtuvo un CI de 55; es

decir presenta un nivel intelectual que se encuentra en la categoría
considerablemente por debajo del promedio. Por ello es inadecuada su
capacidad para relacionarse al lenguaje no verbal, además del uso de
capacidades visuales, de percepción y trabajo simbólico y no se
encuentra dentro de lo esperado para su nivel de conocimiento y
desarrollo.

En el área de memoria, el evaluado obtuvo un CI de 51; es decir presenta un

nivel intelectual que se encuentra en la categoría Por debajo del promedio
poniendo de manifiesto dificultades en su capacidad relacionada con la
codificación de la información, almacenamiento y evocación de información, se
encuentra en deficiente desarrollo para la edad que le corresponde, es decir tiene
problemas de memoria.
PA
GE
PA
GE
 INFORME PROYECTIVO DEL TEST DEL DIBUJO DE LA FAMILIA PA
DE CORMAN GE
1. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres: C. C. J. S

Edad : 32 años

Sexo : Femenino

Fecha de Nacimiento: 16 de febrero de 1991

Lugar de Nacimiento: Chimbote

Nivel de Instrucción : Superior técnico completa

Fecha de Evaluación: 28/05/2023

Informante: Evaluada

Examinadores: José Alberto Muñoz Alfaro

2. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere que “Me siento deprimida, confundida y con miedo al

pensar, sentir que mi pareja me maltrato por mucho tiempo tanto
físicamente como psicológicamente”.

3. OBSERVACIONES GENERALES

3.1.- Descripción física del medio ambiente

La aplicación de la prueba se llevó a cabo en la sala del hogar de la

evaluada, así mismo se encontraba en un lugar con adecuada iluminación
y sin elementos distractores que pudieran alterar su atención .

3.2.- Descripción física de la examinada

La evaluada es de sexo femenino, de apariencia sana, es de contextura

física gruesa, de tez blanca, sus ojos son oscuros, su cabello es largo,
 ondulado y de color castaño, presenta una talla y un peso acorde a su PA
edad. Vestía un polo plomo manga corta y estaba con el cabello recogido. GE

3.3.- Observación de conducta

La evaluada se mostró cooperativa, atenta a las preguntas que se le

realizaban, además se pudo observar que hacía muchos borrones y se
ponía a pensar como crear la historia de la familia, al hacerle las preguntas
comenzó a llorar por las recuerdos y acontecimientos malos que tuvo de su
padre y lo que le genera esos conflictos emocionales.

4. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADO

-Entrevista psicológica

-Observación de conducta

-Test proyectivo de la familia

5.- RESULTADOS

a. Aspecto Estructural:

● Tamaño: Presenta deseos de superar sentimientos de

inferioridad, necesita demostrar que es fuerte.

● Localización: Denota tendencias regresivas.

● Direccionamiento: Presenta ser una persona optimista.

● Tipo: presenta ser una persona detallista, aunque es fría en

cuanto a su relaciones.

● Longitud: Denota ser insegura con una fuerte tendencia a

ensimismarse.
 ● Presión: Presenta ser una persona con energía y carácter PA
GE
fuerte.

● Sombreado: Posible ansiedad.

● Borromeo: Denota ansiedad como también conflictos

emocionales.

b. Aspecto de Contenido:

● Personaje valorado: Denota a su madre como valorada

porque la dibuja primero.

● Personaje desvalorizado: Dibuja al último al padre

● Rivalidad fraterna: No presenta una rivalidad fraternal

● Reacción depresiva: Denota tristeza ya que su padre la

rechazó, se dibuja al último y se desvaloriza.

● Reacción regresiva: Presenta tendencias regresivas por

problemas angustiantes.

● Conflicto edípico inverso: La evaluada se dibuja cerca y

primero a la madre y al último al padre

● Identificación de deseo: La evaluada se identifica con la

madre a quien admira y tiene un vínculo mayor afectivo a la

cual la dibuja primero.

● Comunicación Familiar: Presenta una relación distante y no

 tiene buena comunicación. PA
GE
● Orden de los dibujos: Madre, evaluada, padre. Tiene un

personaje valorado a la madre en cambio al padre lo

desvaloriza ya que está dibujado al final

6.- INTERPRETACION

A nivel de su personalidad, Susan es una persona detallista, tímida; ya que tiene

un sentimiento de inferioridad, timidez, y temor al exterior; también denota
posible depresión, y tendencias regresivas; pero ve la vida con gran optimismo a
pesar de las dificultades.
Denota ser una persona insegura con una fuerte tendencia a ensimismarse, con
energía, un carácter fuerte y fría. Posiblemente, tiene ansiedad, como también
conflictos emocionales.
En cuanto a su área familiar se observa una relación distante con muy poca
comunicación entre los miembros de su familia y además Susan presenta temor y
rechazo hacia su padre por su ausencia en su vida, por ende, tiene mucho más
apego a su mamá por la admiración que tiene, pero a su vez de ello Susan desea
que su padre no esté presente en el dibujo porque no la quiso conocer y nunca le
importo.
PA
GE