FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

ESTUDIO DE CASO

Título:

” PLAN DE INTERVENCIÓN BASADO EN LA TERAPIA COGNITIVA -

CONDUCTUAL

EN UNA PACIENTE DE 21 AÑOS CON TRASTORNO DE LA ANSIEDAD

GENERALIZADA ”

AUTORES: Azorza Richarte, Maricielo Celeste Azorza Richarte ( )

DOCENTE: Chu Amaranto, Ursula Chu (ORCID: XXXX)

EXPERIENCIA CURRICULAR:

Facultad ciencias de la Salud

CICLO: 7

(Ciudad) - Perú
2023
 ESTUDIO DE CASO
1. Datos generales:
a) Nombre y Apellidos : Marco Antonio Temoche Tesen
b) Sexo : Maculino
c) Edad : 21 años
d) Fecha de nacimiento : Maternidad
e) Lugar de nacimiento : 25/01/2002
f) Lugar y número entre hermanos : menor de 2 hermanos, 1
g) Grado de instrucción : secundaria completa
h) Ocupación : trabajar
i) Estado civil : soltero
j) Número de hijos :0
k) Con quien vive : padres y 1 hermana
l) Religión : crisitiano
m) Dirección : Nicolas Garatea mz 23 lote 13 por Sheyla
n) Fechas :
o) Examinador : Azorza Richarte, Maricielo Celeste

2. Observaciones generales:

Observación del examinado:

El paciente es de contextura delgada, mide aproximadamente 1,70 m, trigueña,
cabello negro lacio y largo, su rostro alargado, sus cejas son pobladas, sus ojos
medio achinados caídos color negro, labios delgados, nariz larga. En general luce
limpio y aseado. En relación a la vestimenta, por lo general usa polos, buzos y
zapatillas, todo lo cual luce limpio, en buen estado de conservación y acorde a la
estación.

Observación conductual:
El evaluado en cada sesión se mostraba colaborativo, pero algo ansioso y curioso
al momento de realizar el dibujo que se le pidió, al concluir con la realización del
dibujo estaba preocupado por cómo saldría en sus resultados.
3. Motivo de consulta:

El paciente M.A.J.T.S. comenta que ‘’ desde mi niñez tengo problemas para hacer amigos
en lo largo mi vida, ya que soy muy tímido en lo general siento que a nadie le agrado o no
quieren ser mis amigos quizá por ser muy alto, a veces me excluye en sí no sé la razón
del porqué, pero a lo largo de mi vida aprendí a ser de pocos amigos ‘’.

4. Historia del Problema:

El paciente es una persona fría, se muestra con un carácter fuerte y radical en sus decisiones,
hoy en día él se siente un poco excluido por la gente, desde su niñez nunca fue muy sociable
con la gente exterior un poco juzgado por su orientación sexual, se detectó por su forma de ser,
en el colegio empezó todo con lo años que pasaron no fue bueno en el estudio mucho y se le
hacía o se le hace difícil entablar una conversación con la gente.
Actualmente ha cambiado en algunos aspectos, ya tiene más amigos, sabe entablar tema de
conversación en reuniones, sus cambios fueron de a poco intentando el hacer trabajo en
grupo, aportando, su avance fue de forma súbita, en ese tiempo no como recalque tenía
problemas al hacer amigos, si expreso ideas de preocupación, hubo pérdida de interés, tuvo
alucinaciones, el paciente se vuelve olvidadizo, nunca se escapó de casa, nunca tuvo
problemas con personas pero lo que sí amenazó con suicidarse, nunca lo hizo, actualmente
anda trabajando, presentó dolores de cabeza, nerviosismo y de vez en cuando mal humor se
vio afectado emocionalmente.

5. Análisis de Resultados:
Análisis Cuantitativo: Realización de cuadros con datos directos y
estandarizado

BARON
INTELIGENCIA
Análisis Cualitativo:
Área de Personalidad
El evaluado no socializa adecuadamente, tiene una baja capacidad de
relacionarse con las demás personas, así mismo se muestra sensible ante las
críticas que los demás puedan realizar sobre él. Con rasgos de hostilidad,
presenta conductas de mal humor, impotencia y poca tolerancia a la frustración e
intento de controlar sus impulsos sexuales, donde presente una valoración de sí
mismo, tiene una identificación con la imagen materna, tiene falta de confianza,
sentimiento de culpa, es realista, se adapta, presenta ansiedad, actitud de
hipercrítica, sensibilidad, irritación e inestabilidad emocional.
Así mismo el evaluado presenta rasgos de inseguridad de sí mismo, resalta el
perfeccionismo por ende en muchas ocasiones tiende a estresarse mucho cuando
algo no le sale como él desea, también posee la falta de confianza y sentimientos
de culpa, además de la poca tolerancia a la frustración irritación e inestabilidad
emocional.
También el evaluado presentó un conflicto emocional a la edad de 7 u 8 años,
donde se manifestó el problema, cuando lo hacían de lado o lo rechazaban los
demás niños por ser muy callado, lo cual fue corroborado con el test del árbol. En
cuanto a la ansiedad según la evaluación de la escala de ansiedad de Zung, los
resultados totales obtenidos muestran un total de 70 puntos, lo que indica que el
evaluado presenta ansiedad intensa, es decir que tiene graves problemas que
dificultan su vida, lo cual presenta excesiva preocupación referente a su entorno
familiar, eso se presenta desde que él era un adolescente lo cual se repite
reiteradas veces cuando se trata de su padre. Lo cual se evidencia que cuando
recibe el rechazo de su padre se siente más nervioso que de costumbre, siente
temor porque piensa que su padre ya nunca va querer verlo, además de ello se
despierta con facilidad en las noches y se repite constantemente, precisa que
tiene dolores de cabeza y cuello. También en algunas ocasiones se agita con
facilidad, esto se debe a sus pensamientos excesivos.
Área de Inteligencia
El cociente intelectual de él evaluado es interpretable como una habilidad unitaria
puesto que, la variabilidad entre sus componentes no es significativa. El evaluado
logró un cociente intelectual total de 107, posicionándose en la categoría
intelectual PROMEDIO, esto quiere decir que su habilidad intelectual general se
encuentra en una categoría esperada de acuerdo a su edad cronológica.
En el índice de comprensión verbal (ICV), se encuentra en una categoría
Promedio, significando así que posee buen rendimiento en cuanto habilidades de
capacidad para desenvolverse con fluidez, de igual manera comprende su entorno
e interactúa con un nivel adecuado y esperado conforme a su edad cronológica.
En el índice de razonamiento perceptivo (IRP), se encuentra en una categoría
Promedio, esto quiere decir que su habilidad le permite una adecuada medida del
razonamiento fluido, procesamiento de información especial e integración
viso-motora, ya sea en su vida diaria como en el trabajo y en sus estudios
académicos, todo se lleva conforme a su edad cronológica.
En el índice de memoria de trabajo (IMT), se encuentra en una categoría
Promedio, significando que posee la capacidad para almacenar una cantidad de
información, reteniendo lo aprendido a corto plazo y sostenerla hasta alcanzar un
objetivo pre- establecido, de manera esperada conforme a su edad cronológica.
En el índice de velocidad de procesamiento (IVP) se encuentra en una categoría
Muy Superior, interpretando que la evaluada posee una excelente habilidad
cuando se trata de responder de manera fluida y correcta en tareas presentadas
llevadas a cabo en la universidad, así mismo sigue una secuencia en actividades
que exigen escaneo de así que se posiciona en un nivel por encima de lo
esperado a su edad cronológica.
Área de Organicidad
El evaluado revela un cociente emocional de 100 que lo ubica en la categoría
Promedio, es decir, dentro de lo esperado para su edad. Siendo así que cuenta
por lo general con recursos personales. Tiene la capacidad de reconocer sus
emociones y las de los demás, así como también afrontar con cierto éxito las
exigencias de su entorno y actúa satisfactoriamente ante los demás.
El examinado posee un nivel promedio en el manejo del aspecto intrapersonal
indicando que se encuentra en contacto con sus sentimientos, se siente bien
consigo mismo y tiene una actitud positiva hacia sí mismo.
 De igual modo, presenta una alta capacidad en el componente interpersonal, lo
cual señala que es una persona responsable y confiable que cuenta con buenas
habilidades sociales.
Presenta un nivel promedio de adaptabilidad, que muestra que el examinado es
una persona flexible, realista y afectiva que puede manejar las dificultades diarias
de manera adecuada.
Con respecto al manejo del estrés, evidencia un bajo nivel en esta parte, situación
que indica que es poco tolerante para resistir la tensión y tiende a perder el control
cuando se siente presionado.
De otro lado, presenta un alto nivel en el ánimo general, que señala que es alegre,
positivo, esperanzado y optimista; y que sabe cómo disfrutar de la vida.
Finalmente, la impresión positiva y negativa están dentro del nivel promedio, lo
cual indicaría que sus resultados son válidos.

6. Hipótesis explicativa:
Por lo tanto, actualmente viene atravesando el paciente en este caso problemas
sociales, pensamientos negativos y sentimientos involucrados, son sus factores
estresantes. Motivos por los que el paciente presenta baja autoestima, fobia
social, tiene signos de depresión. Desde que entró a primaria empezó el rechazo
de sus compañeros hacia él y él no sabía bien el porqué.

7. Conclusión Diagnóstica/ Diagnóstico:

● Diagnóstico funcional.
El paciente presenta ansiedad social en relación que cuando personas de
su edad se acercan es tímido y no habla siente que pensaran lo peor de él
así mismo genera sentimientos de duda o culpa afectando unas áreas de
su vida.
● Diagnóstico multiaxial:
EJE I. Trastorno de ansiedad social (fobia social) 300.23(F40.1) puesto a la
dificultad conversar o reunirse con extraños , hablar en público frente a
tantas personas y que lo valoren negativamente.
 EJE II. Trastorno Esquizoide(dificultad para establecer relaciones
sociales)(F60.1) debido a que presenta frialdad emocional (incapacidad
para expresar sentimientos de simpatía y ternura o de ira hacia a los
demás).
EJE III. Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), ya que cumple los
criterios en el CIE-10
EJE IV. En el DSM-V presenta un Trastorno del sueño (F51.0) con los
siguientes indicadores: circunstancia de mucha preocupación, dificultad
para conciliar el sueño e irritabilidad constante.
EJE V.

8. Marco Teórico: Se describe la información teórica ( del enfoque Psicoterapéutico,

Diagnóstico que respaldan las conclusiones diagnósticas y/o diagnóstico.

Trastorno de la personalidad Esquizoide

Suelen ser más cómodos en soledad y prefieren actividades solitarias; no
requieren compañía o parentesco cercano con otras personas, y la falta de
interacción social no se debe a hostilidad o ansiedad social. (Olhman y Morris,
1995, citado en Ruiz et al., 2012, p. 285).

Trastorno del sueño

Dificultad para conciliar el sueño, caracterizada por despertares frecuentes o
dificultad para conciliar el sueño tras despertarse. Provoca malestar clínicamente
significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales, educativas, académicas,
conductuales u otras áreas importantes del funcionamiento. Otros métodos para
determinar que se tiene el trastorno del sueño son, como escalas y cuestionarios.
(Carrillo-Mora, P., Barajas-Martínez, K. G., Sánchez-Vázquez, I., &
Rangel-Caballero, M. F. 2018)

Trastorno de ansiedad Generalizada

Cuando se suele tener una preocupación y ansiedad excesivas (anticipación
excitada o ansiedad), constantes (más medio día durante al menos 6 meses) y
difícil de controlar la cuerda eventos o actividades como presentaciones laborales
o escolares. Preocupaciones y ansiedad es excesiva, es decir que su intensidad,
duración o frecuencia es desproporcionada. en relación con la probabilidad o el
impacto real del evento temido. Este y otros estándares TAG Según el DSM-IV
(Arturo Bados López 2023).
 Trastorno de ansiedad social
Puede ser una enfermedad mental crónica, pero aprender a manejar la terapia y
los medicamentos puede ayudarle a ganar confianza y mejorar su capacidad para
interactuar con los demás. El trastorno de ansiedad social implica miedo, ansiedad
y evitación que interfiere con la vida diaria, el trabajo, la escuela u otras
actividades. La ansiedad social generalmente comienza en la adolescencia, pero a
veces puede comenzar en niños más pequeños o adultos. (Middlesex Health. 209)

9. Pronóstico: Se indica si es favorable, desfavorable o reservado. Favorable si el

problema puede ser resuelto, aplicando los factores de apoyo; desfavorable si es
que no existen factores de apoyo, o reservado si es que no se tienen indicios de
un curso constante del problema.

10. Recomendaciones / Objetivos terapéuticos

● Objetivo General:
Reducir la ansiedad e inseguridad así mismo y poner un plan de
intervención al joven de 21 años mediante un enfoque cognitivo.
● Objetivo específico:
- Explicar a la paciente sobre el trastorno de ansiedad generalizada, donde
se aplicarán diversas técnicas para mejorar el habla con la demás gente
con el fin de mejorar su bienestar mental, emocional y social.
- Reconocer las causas de la ansiedad y pesadillas.
- Mejorar la calidad emocional y autoconcepto.
- Fortalecer los pensamientos negativos en positivos.
- Lograr que la paciente reconozca los beneficios de calmar la ansiedad.
- Designar a la paciente escribir un mensaje de despedida a la depresión,
ansiedad y baja autoestima, expresando las cosas que ya no sucederán y
dejará de hacer después de haber escrito el mensaje

11. Plan de tratamiento.

● Conductas Problema.
 OBJETIVO O META
DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
TERAPÉUTICA

Trastorno de Determinar situaciones Técnica de respiración y

ansiedad donde radica la relación relajación
generalizada de la problemática
(F41.1)
Lograr que el paciente Técnica de exposición
reconozca y no reprima
sus emociones
Proporcionar estrategias
para mejorar el
autoconcepto, y
sentimiento de
superación
Reforzar habilidades
para que pueda afrontar
situaciones cotidianas
que le generen ansiedad

● Programación de intervenciones y temporalización

PROGRAMACIÓN SEPT OCTUBRE NOV

Número de Semana 4 1 2 3 4 1 2

Número de Semana

Días /Fecha calendario

ACTIVIDADES A REALIZAR X

Desarrollo de un esquema
X
de intervención
 Sesión 1:
X

Sesión 2:
X

Sesión 3:

Sesión 4:

Sesión 5:

12. Seguimiento: Mapa de tratamiento y de alcance de metas.

ESTRATEGIAS
OBJETIVOS DEL METAS DE
POTENCIALES DE
TRATAMIENTO RESULTADO FINAL
INTERVENCIÓN
Trastorno de la ansiedad Reconocer las causas de Donde el evaluado
generalizada la ansiedad pueda mejorar la
comunicación con
su entorno
Disminuir la ansiedad Así mismo pueda
por separación mejorar la ansiedad
Reconocer las técnicas Por último que le
de relajación para la haya servido las
ansiedad por fobia social técnicas de relación
para la ansiedad

13. Referencias Bibliográficas: Se escriben las Referencias de la Bibliografía

utilizada para la contrastación de las hipótesis. Diagnóstico y plan de tratamiento.

● Carrillo-Mora, P., Barajas-Martínez, K. G., Sánchez-Vázquez, I., &

Rangel-Caballero, M. F. (2018). Trastornos del sueño: ¿qué son y cuáles
 son sus consecuencias? Revista de la Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autonoma de Mexico, 61(1), 6–20.
https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-174220
18000100006
● De noviembre de, 28. (s/f). Arturo Bados López. Diposit.ub.edu.
Recuperado el 10 de septiembre de 2023, de
https://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/357/1/116.pdf
● Trastorno de ansiedad social (fobia social). (2019, agosto 29). Middlesex
Health.
https://middlesexhealth.org/learning-center/espanol/enfermedades-y-afeccio
nes/trastorno-de-ansiedad-social-fobia-social
14. Desarrollo de las sesiones.
 SESIÓN DX OBJETIVO MOMENTOS ACTIVIDADES TÉCNICAS

Psicoeducación
Esta técnica,
Tras el establecimiento de la
busca informar
entrevista, se compartirán los
INICIO sobre los
objetivos planteados para las
conceptos
sesiones posteriores, tomando
esenciales que
en cuenta la respuesta de la
forman parte del
paciente.
trastorno y de su
tratamiento.

Se utilizará la autoayuda, que

La ansiedad
Reducir la en realidad se verá durante
generalizada
Azorza ansiedad y todo el proceso de tratamiento,
por la
Richarte preocupaciones al para introducir al paciente al
preocupación DESARROLLO
Maricielo recordar eventos o trastorno desde una visión
y ansiedad
actividades mucho más controlada, donde
excesiva
el reconocerá las causas
generadas sobre la ansiedad y
sus recuerdos o eventos.
 Se le asignará un cuestionario
de preguntas relacionadas de
cómo se siente últimamente el
paciente y poder ver la causa
CIERRE que está sucediendo.
Finalmente se preguntará si
existen dudas respecto al plan
de tratamiento y a la primera
sesión desarrollada, para luego
dar culminada la sesión.
 SESIÓN 01

I. DATOS INFORMATIVOS:

DIAGNÓSTICO Trastorno de ansiedad generalizada

OBJETIVO DE LA Finalmente se preguntará si existen dudas respecto al

SESIÓN plan de tratamiento y a la primera sesión desarrollado
con el evaluado.

TÉCNICAS DE Técnica de respiración y relajación

INTERVENCIÓN

DURACIÓN DE LA 30 minutos
SESIÓN

Notas terapéuticas:

● Fase inicial: En los objetivos planteados de las sesiones posteriores

tomando por lo que procederemos a explicar en la primera sesión.

● Desarrollo: Se utilizará la realidad donde se verá durante todo el proceso

de tratamiento y se reconocerá las causas de la ansiedad por la fobia
social.

● Cierre: Finalmente se preguntará si existen dudas respecto al plan de

tratamiento y a la primera sesión desarrollado con el evaluado.
ANEXOS
ANAMENSIS
Anexo 1
 ANAMNESIS PSICOLÓGICA
1.- DATOS GENERALES:
- Nombres y Apellidos: M. A. J. T. S
• Edad : 21 años
• Sexo : Masculino
• Lugar de nacimiento : Maternidad
• Fecha de nacimiento : 25/01/2002
• Grado de instrucción : secundaria completa
• Estado civil : soltero
• Domicilio Actual : Nicolas Garatea mz 23 lote 13 por Sheyla
• Religión : Cristiano
• Lateralidad :(No refiere)
• Informante y parentesco : no
• Teléfono : 933556110
• Fechas de evaluaciones : 07/09/2023
• Examinador (es) : - Azorza Richarte, Maricielo Celeste

• Docente : Ursula Milagros Chu Amaranto

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente M.A.J.T.S. comenta que ‘’ desde mi niñez tengo problemas para
hacer amigos en lo largo mi vida, ya que soy muy tímido en lo general siento
que a nadie le agrado o no quieren ser mis amigos quizá por ser muy alto, a
veces me excluye en sí no sé la razón del porqué, pero a lo largo de mi vida
aprendí a ser de pocos amigos ‘’.

3.- PROBLEMA ACTUAL

En la entrevista realizada por el paciente presenta ciertos problemas para
socializar con las personas , debido a que de niño fue rechazado por la
personas , así mismo el piensa que es por su orientación sexual. Por otro lado
el presenta algunos signos de suicidio ya que se sintia solo, pensaba mucho el
por que no tiene amigos y el no tener con quien hablar, asi mismo no tiene
buena comunicacion con su familia, lo cual más lo abate. Esto empezó desde
que él era niño , era muy amanerado en sus comportamientos lo cuál percibió
el rechazo de sus compañeros cosa que él comenzó hacer más reservado,
tímido y desinteresado en entablar conversación. Actualmente está intentado
socializar con las personas de sus trabajo pero le cuesta entablar temas de
conversación, así mismo tiene ideas de preocupación , poco interés para ser
amigos , angustioso y olvidadizo.
4.- HISTORIA FAMILIAR:
El padre de Marco Antonio Junior Temoche Saldiarraga. se llama M.A.T.P. hoy
en día su padre sigue con vida, tiene 54 años, si se encuentra sano, trabaja en
la pesca, tiene un carácter muy fuerte, él comentó ‘’ cuando era más pequeño
tomaba más ahora en día ya dejó el alcohol ‘’.
Las iniciales de su madre son C.R.S.A. tiene 48 años sigue viviendo con él, su
madre es ama de casa, nunca tuvo un título profesional, tiene un carácter fuerte
pero también pasivo y sumiso, su mamá no bebe por lo general.
El paciente comenta que tiene 2 hermanos, no hubo familiares con
enfermedades mentales, siempre vivió con sus padres, el paciente comenta ‘’
que fue creado con muchos valores, fui castigado una vez en el colegio ya que
me escapé del colegio porque no tenía amigos, mi mamá por lo general me
engríe más y me comprende a la perfección, pero quiero a los dos por igual. Me
llevo bien con mis hermanos prefiero a veces a mi hermana ya que para
conmigo más tiempo en cambio en mayor tiene más a estar en la calle por
trabajo, se llevan bien mis padres.”

5. - NIÑEZ:
El paciente cuando era pequeño solía no dormir mucho, durante todo el tiempo
que vivió en casa sus papás casi no paraban en casa por lo que trabajaban todo
el día y se quedaba con su hermana y su hermano ya culminaba la Universidad.
En la entrevista comentó que cuando fue creciendo ya podía masticar sus
alimentos con normalidad de manera muy peculiar para comer, Marco Antonio
Junior Temoche Saldiarraga comía sus alimentos con los labios cerrados, no
babea, no tiene problemas al respirar, no tenía dificultad al mover la boca pero
si tenia dificultad al hablar en público o cuando se ponía nervioso..
El paciente empezó a pedir ir al baño a sus 4 años, él podía asearse solo sin
ninguna dificultad, le realizaron un esfínter a los 4 años. Actualmente el paciente
duerme entre 9 horas aproximadamente, le tiene miedo a la oscuridad, pero de
noche el paciente no tiene complicaciones para dormir.
6.- EDUCACIÓN:
El paciente estudió en un centro de inicial a partir de los tres años y al cumplir
los 6 años comenzó a estudiar en una escuela primaria, se considera que fue
buen estudiante no teniendo problemas de conducta ni con los profesores, su
aprendizaje fue muy bueno desde su niñez, además mencionó que le costaba
socializar con sus compañeros de clase. Tuvo muy pocos amigos, no era un
niño sociable. Terminó el colegio a los diecisiete años, fue un excelente alumno,
el paciente indica ‘’ una de mis aspiraciones es ayudar a mis padres
económicamente, irme de viaje‘’, la actitud que tomaron sus padres y familia
ante la conducta de su hijo fue positiva le dieron todo su apoyo ya que como otra
vez aclaro era muy buen estudiante en lo largo de sus estudios hasta el colegio.
7.- TRABAJO:
El paciente informa que hasta la fecha tuvo 2 trabajos, el primer trabajo lo tuvo
a los 18 años en una pollería de mozo, el cual no le gustó mucho, pero lo
realizaba por necesidad, ya que había cosas el que se quería comprar y no le
alcanzaba, porque sentía vergüenza, no quería pedirles dinero a sus padres,
refiere “prefiero gastar con mi propio dinero en mis cosas que yo necesite”, el
dueño del trabajo lo trataba bien señala que en una ocasión le entendió cuando
estaba mal y no le descontó, en ese trabajo solo estuvo los meses durante las
vacaciones en la universidad. Su segundo trabajo lo realizó a sus 19 años como
ayudante de una ferretería gracias a que una amiga lo contactó, estuvo
trabajando varios meses,considera que ese trabajo la ayudó a pagar sus gastos
de la universidad y por último, su tercer trabajo lo realizó a sus 20 años el cual
era vender repuestos, en este trabajo también lo contactó un vecino de su
cuadra pero trabajaba 6 días a la semana y un solo día de descanso, señala
que le gusta trabajar .

8.-CAMBIOS DE RESIDENCIA:
El evaluado comenta "Siempre me comunicaba lo menos posible con las
personas que me rodeaban, salí de mi ciudad natal cuando tenía 10 años, pero
solo para viajar, era aterrador y extraño estar en un lugar diferente. El cambio
que tuve con respecto a mis compañeros al principio no venían a mí, y me
quedaba solo o con el maestro como de costumbre. Por suerte hay compañeros
de clase que me acompañaban después de un tiempo, así que no estoy muy
triste ya que ellos me hicieron compañía".

9.-ENFERMEDAD Y ACCIDENTES:
El evaluado refiere que cuando era un niño sufría de asma y cuando le agarraba
sus ataques de asma adicional tenía flema, dificultad al respirar, ya que podía
andar normal caminando y de la nada le da un ataque de asma y necesitaba
siempre andar con su inhalador, después a partir de la secundaria solo pasaba
1 o 2 veces al año y en la actualidad ya lo sabe controlar, le da pero rara vez.
También ha tenido estrés postraumático cuando estudiaba en cuarto de
secundaria debido a que el ya casi culmina sus estudios, ya que tampoco tenía
muchos amigos. Por otro lado, el paciente refiere que solo en una ocasión tuvo
mucho pánico por ver tanta gente a su alrededor rechazarlo, tuvo una caída en
las escalera cuando era un adolescente porque lo empujaron, él reaccionó de la
forma más tranquila posible pensó que fue un accidente.
10.-VIDA SEXUAL:
El evaluado tuvo los primeros conocimientos sexuales en casa, como también
en el colegio afirma que desde antes venía con conocimientos previos, ya venía
sabiendo al respecto desde su casa porque sus papás le hicieron saber acerca
de ello, pero en secundaria comenzaron a enseñarle temas mucho más
amplios. El paciente refiere ‘’He sido una persona muy tranquila, a la edad de
13 años me empece a masturbar,, aún no he tenido relaciones con nadie pero
mi orientación sexual es por varones, realmente tengo intriga por saber que se
siente pero como comente no he tenido relaciones sexuales hasta ahora,
realmente no he tenido muchas parejas. Mi primer amor fue un niño de mi
colegio, fue algo pasajero que tuve pero me quiso mucho, terminamos ya que
tan solo éramos unos adolescentes aún y sus padres de él no sabían que era
homosexual ’’.

11.-HÁBITOS E INTERESES:
El evaluado menciona que cuando no estaba trabajando ayudaba en casa con
el que hacer de su casa, porque no estaba estudiando, pero actualmente en sus
tiempos libres descansa en su cama o viendo Tv, bien rara vez para en el
celular, menciona que tiene pocos amigos, se considera un poco introvertido.
No fuma y no consume drogas, solo consume alcohol en reuniones sociales
pequeñas y de manera controlada, pero cuando se siente triste o preocupado si
lo hace frecuentemente, considera que nunca se ha mareado hasta perder la
conciencia, sus padres comentan que realmente es muy tranquilo y cuando sale
lo hace de forma moderada.
12.-ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:
Muy de vez en cuando ve a sus padres en casa, su actitud frente hacia su
familia es muy alegre a veces un poco cabizbajo, le gusta pasar mucho tiempo
con ellos.
13.-ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA:
Comentó que el asma se debe a que por herencia un pariente de su madre sufre
de esto tuvo el temor de nunca curarse, ya que cuando le agarran estos
episodios le duele mucho el pecho y se asusta por quedarse sin respiración, su
médico de confianza tan solo le dijo que en eso momentos debe mantener la
calma y siempre andar con el respirador para todos lados. Afirmó el paciente
que según él su asma se puede curar con todo lo que diga el doctor por el
momento lo sabe controlar pero va mejorando poco a poco desde que lo
llevaron al doctor siempre sigue acorde a todos los pasos que le indico.
14.-SUEÑO:
Tiene un sueño profundo el paciente y por tal manera si duerme bien con
tranquilidad comenta el paciente” no tengo pesadillas como comente tengo un
sueño muy profundo mayormente sueño con estar en el colegio y todos están a
mi alrededor como observando detenidamente, como a veces no recuerdo lo
que sueño.

15.-HÁBITOS:
El evaluado menciona que cuando no estaba trabajando ayudaba en casa con
el quehacer de su casa, porque no estaba estudiando, pero actualmente en sus
tiempos libres descansa en su cama o viendo Tv, bien rara vez para en el
celular, menciona que tiene pocos amigos, se considera un poco introvertido.
No fuma y no consume drogas, solo consume alcohol en reuniones sociales
pequeñas y de manera controlada, pero cuando se siente triste o preocupado si
lo hace frecuentemente, considera que nunca se ha mareado hasta perder la
conciencia, sus padres comentan que realmente es muy tranquilo y cuando sale
lo hace de forma moderada.
EXAMEN MENTAL
Anexo 2
 EXAMEN MENTAL

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos : M. A. J. T. S.

• Edad : 21 años
• Sexo : Masculino
• Lugar de nacimiento : Maternidad
• Fecha de nacimiento : 25/01/2002
• Grado de instrucción : estudiante
• Estado civil : soltero
• Domicilio Actual : Nicolas Garatea mz 23 lote 13 por Sheyla
• Religión : Cristiano
• Lateralidad :(No refiere)
• Informante y parentesco : no
• Teléfono : 933556110
• Fechas de evaluaciones : 09/09/2023 ,11/09/2023
• Examinador (es) : - Azorza Richarte, Maricielo Celeste

• Docente : Ursula Milagros Chu Amaranto

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente M.A.J.T.S. comenta que desde mi niñez tengo problemas para hacer
amigos en lo largo mi vida, ya que soy muy tímido en lo general siento que a nadie
le agrado o no quieren ser mis amigos quizá por ser muy alto, a veces me excluye
en sí no sé la razón del porqué, pero a lo largo de mi vida aprendí a ser de pocos
amigos.

3.- DESCRIPCIÓN GENERAL

3.1.- ASPECTO: El evaluado de 21 años, mide aproximadamente 1.70 de altura, es

de contextura delgada y tiene el cabello largo de color negro. Su piel es tez trigueña
sin embargo tiene un tono pálido, mostrando un aspecto ordenado y limpio,
asimismo, durante la reunión el paciente se encontraba en su casa y el lugar donde
se encontraba el paciente estaba limpio e iluminado, en un buen estado de
conservación y acorde a la estación.

3.2.- COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA: El entrevistado de 21

años demostró mantenerse un poco inquieto, sin embargo su expresión facial
mostraba preocupación, el paciente movía las manos en varias ocasiones, desviaba
la mirada por momentos, de vez en cuando movía la cabeza a los costados. No
tuvo problemas en contestar todas las preguntas que le hizo por más personales
que fueran.
3.3.- ACTITUD HACIA EL EXAMINADO: Al principio se mostró tímido y conforme
pasaban las preguntas se fue desenvolviendo, señalo interés en las preguntas
mencionadas, fue colaborador en todo momento de la entrevista aunque en algunas
preguntas era distante trataba de ser positivo, reflejaba una actitud calmada.

4.- HUMOR Y AFECTO

4.1.- HUMOR: Generalmente en toda la entrevista mostró un humor frágil, ya que

en ciertos momentos se mostraba desinteresado, aburrido y sobre todo conservador
y tímido por las experiencias vividas que tenía que contar.

4.2.- AFECTO: Frecuentemente posee sentimiento de tristeza o pena por el hecho

que el se siente excluido de la gente por su orientación sexual, ya que desde niño
nunca fue sociable con la gente exterior.

4.3.- ADECUACIÓN: Por lo común se siente desconcertado porque no pensaba que

le iba afectar tanto, ya que las personas lo excluyen por su orientación sexual, era
muy juzgado, no sabía cómo entablar una conversación con la gente por el hecho
de ser una fría y de carácter fuerte.

5.- LENGUAJE:
Al principio de la entrevista su lenguaje era normal pero cuando la entrevista fue
avanzando, su lenguaje comenzó a ser Taquipsíquico ya que hablaba de manera
rápida, apresurada sin ninguna pausa.

6.- TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN:

Pérdida de memoria en la etapa de su niñez, recuerdos que no recuerda y se les

hace extraño, comentó que a veces nos recuerda mediante sueños extraños los
cuales a veces no sabe si sucedieron en la realidad o solo son producto de su
sueño.

7.- PENSAMIENTO:

7,1.- PROCESO O CURSO: El paciente responde a las preguntas establecidas, es

coherente con sus respuestas, sus explicaciones son claras, sin embargo en ciertas
ocasiones es un poco dubitativo, por otro lado el entrevistado aporta múltiples
detalles relevantes y comentarios explicativos.

7.2.- CONTENIDO: El entrevistado muestra pensamiento de preocupación y

delirios, tuvo pensamientos suicidas, con lastimarse, hacerse daño, tiene cambios
de humor repentinos, eso hace que tenga esos pensamientos negativos, sin
embargo comenta que eso le afectó emocionalmente.
8.- SENSORIO Y COGNICIÒN:

8.1.- ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA: El paciente se encuentra con un buen

nivel de conciencia y lucidez, por lo que a cada pregunta que se realizaba él daba a
notar interés por las preguntas.

8.2.- ORIENTACIÓN: Se encuentra en lucidez ya que respondió con naturalidad a

las preguntas y sin sentir confusión.

8.3.- MEMORIA: Inició bien las primeras partes de la entrevista pero luego al irse
complicando un poco más presentó cierta dificultad para recordar algunos dígitos
(números largos) que se le pedía volver a mencionar.

8.4.- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN: Mostró cierto grado de concentración ya

que se la pasaba viendo al suelo para poder responder a las interrogantes, la
atención que presentaba era buena, aunque no trataba de recordar lo suficiente.

8.5.- CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR: Tenía facilidad para escribir, no

presentó dificultad en ese aspecto, pero para leer solía tartamudear en algunas
palabras que eran largas o algunas frases.

8.6.- CAPACIDAD VISUOESPACIAL: Habían momentos en los que el paciente

miraba a todos lados observando algunos objetos, pero no duraban más de 5
segundos.

8.7.- PENSAMIENTO ABSTRACTO: Mantenía concordancia con lo que decía y nos

decía tal cual lo que pensaba.

8.8.- BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA El paciente muestra tener un

grado de inteligencia favorable ya que no se le dificulta frecuentemente al responder
las preguntas. Por último se sabe que desde muy pequeño fue aplicado con
respecto al colegio donde asistía.

9.- CONTROL DE IMPULSOS:

El paciente es capaz de controlar sus impulsos de agresividad en todo aspecto, no

tenía trastorno cognitivo, presentó trastorno psicológico por lo mismo que comentó
que por su infancia sufrió el rechazó de las personas hacía el aparte el poco interés
que sus padres le daban y trastornos de la personalidad cambia radicalmente
emociones.

10.- JUICIO

Los comportamientos del paciente son por el rechazó en su niñez de la gente, y

esto le ha afectado emocionalmente en su comprensión académicamente y
personalmente, lo que le podría conllevar esto a mayor grado sería atentar contra
su vida.
11.- INSIGHT

Le conlleva al paciente posibles complicaciones a futuro con su autoestima y

seguridad de sí mismo, lo que presentó fue ligera conciencia de la enfermedad y de
necesitar ayuda, pero negándolo a él mismo como también presentó, emocional:
conciencia emocional de los motivos y sentimientos en el paciente y en las
personas importantes en su vida, que pueden llevar a cambios básicos en el
comportamiento.

12.- FIABILIDAD

El paciente respondió con coherencia y precisión todo lo que se le indicó, además

manifestó que tiene problemas emocionales causados, comentó que no consume
ninguna sustancia lo que si pastillas a veces para dormir como Clonazepam, tuvo
tocamiento indebido por parte de su tío pero hoy en día ya supero.

Con respecto a su estado mental lo considera que tiene cambios en sus hábitos
alimenticios o de sueño, Aislarse de las personas y actividades que disfruta,
Sentirse impotente o sin esperanza, sentirse inusualmente confundido, olvidadizo,
enojado, molesto, preocupado o asustado, Tener pensamientos y recuerdos que no
puede sacar de su cabeza.

PSICOMOTRICIDAD:

Paciente se muestra cooperativo, Sin embargo, hay momentos en lo que se agarra

el cabello y otras se aprecia movimientos de pies y su manos, se muerde las uñas
con cada pregunta que realizamos.

INTELIGENCIA:

Paciente no muestra mucha capacidad para resolver ciertos problemas que se le

presentan en su vida cotidiana, lo cuál se estima que su inteligencia emocional es
regularmente media , deduciendo que puede mejorar en su estado emocional, nivel
de atención y concentración.

⮚ Historia clínica.
⮚ Informes de Evaluación psicológica de Test aplicados.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANEXO 3
PRUEBAS APLICADAS
Anexo 4
INFORME PROYECTIVO DEL TEST DEL DIBUJO DE LA PERSONA BAJO LA
LLUVIA DE ARNOLD ABRAMS

I. DATOS GENERALES

• Nombres y apellidos : M. A. J. T. S.

• Fecha de nacimiento : 25/01/2002

• Fecha de evaluación : 17/05/2023

• Edad : 21 años

• Ocupación : Estudiante

• Grado de escolaridad : Secundaria completa

• Estado civil : Soltero

• Examinador(a) : - Azorza Richarte, Maricielo Celeste

I. MOTIVO DE EVALUACIÓN

El evaluado presenta los siguientes rasgos de personalidad: “cambio en él humor,

dificultad para conciliar el sueño, piensa mucho las cosas; presenta angustia y
frustración.”

II. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

• Descripción física del sujeto

El paciente es de contextura delgada, mide aproximadamente 1,70 m, trigueña,

cabello negro lacio y largo, su rostro alargado, sus cejas son pobladas, sus ojos
medio achinados caídos color negro, labios delgados, nariz larga. En general luce
limpio y aseado. En relación a la vestimenta, por lo general usa polos, buzos y
zapatillas, todo lo cual luce limpio, en buen estado de conservación y acorde a la
estación.

• Observación de conducta del sujeto

El evaluado en cada sesión se mostraba colaborativo, pero algo ansioso y curioso

al momento de realizar el dibujo que se le pidió, al concluir con la realización del
dibujo estaba preocupado por cómo saldría en sus resultados

I. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

Marco Antonio es un joven de 21 años de edad, él vive con su mamá, su papá y

hermanos.

I. INTERPRETACIÓN

a. Aspectos estructurales (tamaño, localización, perspectiva,postura,

movimiento, trazo, secuencia, vista, otros).

En el dibujo realizado se puede observar que el paciente posee confianza en sí

mismo, el paciente se centra en el pasado y se encierra en sí mismo cuando tiene
problemas, falta de imaginación que frena su crecimiento espiritual y psíquico e
impulsividad. Tiende a tener avance hacia el futuro, denota energía y a su vez,
rasgos de ansiedad e inseguridad. El paciente es adaptable y constante con su
entorno. Se muestra el realce en el mecanismo de defensa lo cual indica que el
paciente constantemente se encuentra a la defensiva y presenta inseguridad.

a. Aspectos de Contenido: Muestra desconfianza, necesidad de obtener

aprobación de los demás, así mismo, posee sentimientos de evasión y
deshonestidad.

• Estresores: (lluvia)

Se observan sentimientos de angustia y/o presión familiar por parte de la relación

distante que mantiene con su padre, según indica el paciente en la anamnesis.

• Mecanismos de defensa:
Se puede observar que el paciente se encuentra a la defensiva en contra de algún
integrante de la familia, esto se corrobora con la anamnesis, donde menciona que
tiene problema con el papá, por otra parte, se observa problemas familiares. Indica
perfeccionismo debido a que es radical en sus decisiones, muestra la necesidad
de defenderse a sí mismo debido a su orientación sexual ya que se siente juzgado
por los demás.

II. CONCLUSIÓN

Se llega a la conclusión que el evaluado presenta rasgos de ansiedad e

inseguridad, muestra angustia y desconfianza, tiene una buena relación con la
autoridad, trata de dirigirse hacia el futuro, pero tiene problemas que le dificultan
avanzar y continuar con su vida como son los problemas para socializar y su
orientación sexual.

PRUEBA PSICOLÓGICA BARON ADULTO

 I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: M. A. J. T. S.
Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 25/01/2002
Estado Civil: soltero
Nº de hijos: 0
Lugar en la familia: 3° de 2 hermanos
Grado de instrucción: secundaria completa
Domicilio: Nicolas Garatea mz 23 lote 13 por Sheyla
Lugar de Procedencia: Chimbote
Nivel socioeconómico: Medio
Informantes:
● Azorza Richarte, Maricielo Celeste

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Explorar la inteligencia emocional a través del test de inteligencia para adultos

de Barón para propósitos de la práctica en el curso de pruebas psicológicas
2.

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

3.1 OBSERVACIÓN

A.- Del ambiente

El lugar donde se realizaron las sesiones, consta de paredes blancas y lizas, con
una mesa de madera de color marron obscuro, ademas se hizo presencia de
una puerta en el lado izquierdo del establecimiento de el paciente, tenia mucha
iluminación y se podia realizar el test con total tranquilidad, se puede detonar
que fue propio de la ocación.

B.- Del examinado

El referido presenta un lenguaje fluido durante la entrevista y la aplicación del

test, aunque en algunas ocasiones logramos rescatar que se notaba evasiva con
algunas cosas pero luego las volvía a retomar y hacerlas de manera fluida, su
pronunciación fue normal, y la única dificultad que logramos observar fue que ella
algunas cosas las contestaba y luego se le notaba pensativo, sin embargo
respondía con facilidad después de, en algunas ocasiones solía tocarse las
manos repetidas veces, su apariencia personal denota una persona acorde a la
edad que nos menciona, notamos que vino a consulta debidamente o
apropiadamente para la ocasión, tenía un polo de manga larga en un color
blanco, un pantalón jeans obscuro y el cabello de color negro de tono obscuro,
denota orden y limpieza segun su persona.

3.1 ENTREVISTA
Tanto para obtención de datos, motivo de evaluación; como para la aplicación de
la anamnesis.

3.2 INSTRUMENTOS

Inventario de Inteligencia Emocional de Baron (I CE)

IV.- ANTECEDENTES RELEVANTES

Datos obtenidos a través de la entrevista y la anamnesis, seleccionando aquellos

que salen del promedio de la población y considerados como significativo para el
proceso de diagnóstico. Estos se anotarán utilizando guiones y lo más sintético
posible.

*No menos de tres antecedentes.

V.- RESULTADOS
El evaluado revela un cociente emocional de 100 que lo ubica en la categoría
Promedio, es decir, dentro de lo esperado para su edad. Siendo así que cuenta
por lo general con recursos personales. Tiene la capacidad de reconocer sus
emociones y las de los demás, así como también afrontar con cierto éxito las
exigencias de su entorno y actúa satisfactoriamente ante los demás.
El examinado posee un nivel promedio en el manejo del aspecto intrapersonal
indicando que se encuentra en contacto con sus sentimientos, se siente bien
consigo mismo y tiene una actitud positiva hacia sí mismo.
De igual modo, presenta una alta capacidad en el componente interpersonal, lo
cual señala que es una persona responsable y confiable que cuenta con buenas
habilidades sociales.
Presenta un nivel promedio de adaptabilidad, que muestra que el examinado es
una persona flexible, realista y afectiva que puede manejar las dificultades diarias
de manera adecuada.
Con respecto al manejo del estrés, evidencia un bajo nivel en esta parte, situación
que indica que es poco tolerante para resistir la tensión y tiende a perder el control
cuando se siente presionado.
De otro lado, presenta un alto nivel en el ánimo general, que señala que es alegre,
positivo, esperanzado y optimista; y que sabe cómo disfrutar de la vida.
Finalmente, la impresión positiva y negativa están dentro del nivel promedio, lo
cual indicaría que sus resultados son válidos.

VI. CONCLUSIONES
• Su inteligencia emocional es normal actualmente, a pesar de tener
dificultades para manejar su tensión.
• Se adapta a nuevas situaciones que se le presentan en la vida cotidiana.
• Conserva muy buen estado de ánimo y está lleno de optimismo.
• Mantiene una actitud positiva.

VII. RECOMENDACIONES
• Fomentar actividades donde ponga en juego sus habilidades para comunicarse
con otras personas, donde pueda compartir sus experiencias.
• A través de diferentes situaciones problemáticas, preguntarle cuál sería su
participación, transmitiendo respuestas empáticas frente a las necesidades de su
entorno.

ANEXOS:
 ESCALA DE ANSIEDAD ZUNG EAA

I. DATOS GENERALES

• Nombres y apellidos : M. A. J. T. S.

• Fecha de nacimiento : 25/01/2002

• Fecha de evaluación : 11/05/2023

• Edad cronológica : 21 años

• Ocupación : Trabaja

• Grado de escolaridad : Secundaria completa

• Estado civil : Soltero

• Examinador(a) :
● Azorza Richarte, Maricielo Celeste

II.MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado refiere: “tengo dificultad para conciliar el sueño, a veces no logro

concentrarme en mis clases, pienso mucho las cosas como porque mi papá me
dejo de hablar; tengo mucha preocupación y la mayor parte del tiempo estoy
frustrado.”

II. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

- Escala de ansiedad de Zung

III. RESULTADOS CUANTITATIVOS

IV. RESULTADOS CUALITATIVOS

Según la evaluación de la escala de ansiedad de Zung, los resultados totales

obtenidos muestran un total de 70 puntos, lo que indica que el evaluado presenta
ansiedad intensa, es decir que tiene graves problemas que dificultan su vida.

V. CONCLUSIÓN:

En conclusión, el paciente presenta ansiedad intensa. En el cuestionario se puede

apreciar que el paciente obtuvo más puntuación en los términos negativos que en
los términos positivos.

VI. ANEXO
INFORME PROYECTIVO DEL TEST DEL DIBUJO DE LA FAMILIA CORMAN

1.Datos de filiación

Nombre y apellidos: M.A.JT.S.

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 25/01/2002

Grado de instrucción: Estudiante

Fecha de evaluación: 25/05/2023

Examinador: Azorza Richarte, Maricielo Celeste

Composición familiar:

II. MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado refiere: “tengo dificultad para conciliar el sueño, a veces no logro

concentrarme en mis clases, pienso mucho las cosas como porque mi papá me
dejo de hablar; tengo mucha preocupación y la mayor parte del tiempo estoy
frustrado.”

III. RESULTADOS

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA:

a. En el plano gráfico:

En el test realizado del paciente se observa que el dibujo está fuertemente trazado
, lo cuál indica que presenta ciertas pulsiones enérgicas es decir que se estresa
fácilmente ,esto indica que es poco tolerante respecto a ciertos situaciones que se
le presenta lo cuál tiende a perder el control cuando se siente presionado ; en la
parte de amplitud el dibujo presenta líneas amplias la cual indicaria que presenta
la capacidad de manifestar sus necesidades y tendencias a ser extrovertido, así
mismo el dibujo se encuentra en la parte superior lo que indicaría que el paciente
tiene mucha imaginación es decir que es soñador e idealista.
b. en el plano estructural:

La estructura del dibujo es de tipo sensorial lo que indicaría que es una persona
espontánea es decir suelto y desenvuelto pero con ciertas personas de confianza,
así mismo se figura como una persona sensible al ambiente y al calor de los lazos
familiares.

c. en el plano del contenido:

El evaluado dibujó primero a su madre, lo que indica que la ve como imagen de

autoridad, así mismo refleja algún tipo de valoración, de identificación, o de
dependencia. Por otra parte no dibujo al hermano lo que indicaría que
posiblemente tiene una desvalorización, a esto se refiere problemas relacionales
con algún integrante de la familia. Así mismo, se puede notar un cierto
distanciamiento entre los integrantes de la familia lo que denota una distancia
emocional es decir incomunicación entre ellos .

ANEXOS: