CONSENTIMIENTO INFORMADO

Blanqueamiento dental

Estimado paciente:
El consentimiento informado es la potestad que usted tiene de aceptar libremente y sin
presiones, que, por necesidad o terapéutica, se practique en su propio cuerpo algún
procedimiento quirúrgico, previa explicación clara de la persona que se lo practicará, con el fin
de que usted sepa y comprenda como será realizado y cuáles son los beneficios y eventuales
riesgos o perjuicios, a más obtener respuesta a sus preguntas e inquietudes.

Habiendo realizado el expediente clínico y realizando los exámenes complementarios, se

observa que los dientes se encuentran con coloración amarillenta, para lo cual está indicado el
blanqueamiento dental, cuyo objetivo principal es aclarar la tonalidad de nuestros dientes o
devolver la tonalidad perdida, nos permite también eliminar manchas, todo esto contribuye a
embellecer la sonrisa y aportar un rejuvenecimiento de esta.

Explicación literal y grafica de la intervención quirúrgica:

El procedimiento consiste en realizar la asepsia intra oral, después se coloca una barrera de
protección para la encía, posteriormente se realiza la aplicación de químicos para el
blanqueamiento dental (Boost Opalescence-Peróxido de Hidrógeno al 40%), dejándolos por 45
minutos y/o tolerancia menor del paciente. Posterior a la conclusión del tiempo de tolerancia o
los 45 minutos se retirará el producto con abundante agua y succión.

El éxito cual dependerá de los cuidados posoperatorios del paciente, terminando así el
procedimiento. Se puede realizar hasta 3 sesiones de blanqueamiento en consultorio con un
lapso entre sesiones de 7 días de la primera aplicación, caso contrario si se realiza en tiempo
previo, puede llegar a causar mayor sensibilidad en los dientes.
Se les ha informado verbal y gráficamente la naturaleza y el propósito del procedimiento
descrito anteriormente, de sus alternativas de sus limitaciones y de los resultados que pueden
esperarse.

Existe casos en los cuales los dientes están demasiado pigmentados y puede ser que no se
llegue al resultado deseado, en estos casos se debe complementar con el blanqueamiento
ambulatorio, que se puede extender hasta 4 semanas para ver resultados más notorios.

Las restauraciones existentes como ser carillas, resinas, coronas, no pueden blanquearse o
verse igual que sus dientes naturales durante este procedimiento. Una vez concluido el
tratamiento sería ideal cambiar dichas restauraciones.

Duración aproximada del procedimiento: aproximadamente 1 hora

Medicamentos a ser utilizados después del procedimiento: IBUPROFENO 600mg, cada 8

horas.
En caso de mayor sensibilidad:
Sensikin pasta cepillarse cada 8 horas por 5 días
Sensikin enjuague cada 12 horas por 3 días

Beneficios: restablece la estética dental del paciente

Cuidados posoperatorios:
 No ingerir ningún alimento y/o bebida con colorantes (café, Coca-Cola, beterraga, ají,
vino tinto)
 No se debe fumar, ya que éste es uno de los factores de pigmentación dental
 No comer alimentos muy calientes o fríos, que provoquen cambios en la temperatura
bucal, debido a que pueden causar mayor sensibilidad y molestias posteriores
 Es fundamental mantener una cuidadosa higiene oral

Molestias comunes después del procedimiento

 Dolor leve-moderado en la región del procedimiento
 Enrojecimiento y dolor de las encías
 Sensibilidad al frio
 Dolor de tipo punzante o choques eléctricos.

Estas complicaciones dependen de la reacción del organismo de cada persona, o por su dieta
previa. Estas complicaciones son pasajeras, que, con ayuda de las recomendaciones del
profesional, pasarán sin mayores efectos secundarios

Yo ________________________________________ con N° de C.I.__________________

declaro que son ciertos todos los datos relativos a mi historia clínica, no habiendo omitido
ningún aspecto de interés o que me hubiera sido cuestionado por la Dra. Falon Pamela
Balderrama Castro.

Declaro y comprenso que he sido informado satisfactoriamente de la naturaleza y propósito del

procedimiento a realizarse; se me ha explicado verbal y gráficamente los posibles riesgos y
complicaciones que podría generarse durante el procedimiento, así como las otras alternativas
de tratamiento.

Doy mi consentimiento para que la Dra. Falon Pamela Balderrama Castro y su equipo me
realicen el procedimiento descrito. Si durante la intervención surgiera alguna situación
inesperada que requiriese cualquier procedimiento distinto o añadido a los ahora previstos y
que me han sido explicados, solicito y autorizo al profesional que realice aquello que crea
conveniente o necesario sin demora.

Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como
después del procedimiento, así como a acudir a las revisiones postoperatorias durante el
tiempo indicado.
Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el
resultado del procedimiento sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de
necesitar en algunos casos posteriores procedimientos complementarios para mejorar el
resultado final.

Acepto firmar este consentimiento informado y doy fe de que la Dra. Falon Pamela Balderrama
Castro me ha informado a detalle el procedimiento al que deseo ser sometido.

EL PACIENTE, TUTOR REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE PACIENTE: ______________________________________________
FIRMA: ___________________
NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD_______________________________________
NOMBRE TESTIGO SR/SRA:
_____________________________________________________________________

FIRMA: ____________________

NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD: _______________________________________

COCHABAMBA______DE___________________DE 20____

______________________________________________
SELLO Y FIRMA ODONTÓLOGO TRATANTE
CONFORME A LA LEY 3131 Y LA NORMA TÉCNICA DE OBTENCIÓN DEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO.