CONSENTIMIENTO INFORMADO DE

REHABILITACIÓN ORAL

Nombre del paciente: ___________________________________

Usted tiene derecho a conocer el procedimiento a que va a ser sometido y las complicaciones que pueden ocurrir. Mediante este documento se le explican situaciones
que se pueden presentar, léalo atentamente y pregunte las dudas que tenga. Le recordamos que por imperativo legal tendrá que firmar usted o su representante legal
este consentimiento informado para que pueda realizarse dichos procedimientos.

TIPO DE PROCEDIMIENTO:

1. Con ocasión a este procedimiento autorizó a ZONA BUCAL para que asigne a quien (es) practicará (n) el procedimiento mencionado, así mismo aquellas
operaciones o procedimientos odontológicos adicionales que a juicio de éstos se requieran.
2. He conversado con el odontólogo designado por ZONA BUCAL y otros odontólogos sobre la naturaleza y el propósito de la operación o procedimiento, la
posibilidad de que puedan surgir o desarrollarse complicaciones, los beneficios y riesgos previsibles que pueden estar involucrados y los posibles métodos
alternativos de tratamiento en los términos con los cuales se han consignado en la historia clínica, cuyo texto declaró que conozco suficientemente.
3. Cualquier tejido o partes que sean quirúrgicamente resecadas pueden ser retenidas o descartadas por ZONA BUCAL de acuerdo con su práctica habitual
4. Por haber sido informado amplia y suficientemente sobre el (los) procedimiento (s) a realizar y se me han resuelto todas las dudas e interrogantes que he
formulado, manifiesto que libero a ZONA BUCAL, a sus empleados, cuerpo odontológico de ulteriores responsabilidades con respecto a los riesgos, reacciones o
resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión.
5. Autorizo a ZONA BUCAL si es necesario se tomen registros fotográficos, videos y muestras de tejidos para ser estudiadas, proyectadas y publicadas con fines
científicos, garantizando el respeto y la confidencialidad de mi intimidad. También autorizo la presencia de otros profesionales durante el (los) procedimiento (s),
así mismo a quien tomará las fotografías y radiografías necesarias para el diagnóstico y evolución del tratamiento.
6. Se me ha informado sobre la privacidad que tienen estos documentos y que por lo tanto harán parte de los anexos de la historia clínica y en consecuencia se
mantendrán con la reserva correspondiente.
7. Declaro conocer que es condición obligatoria para la autorización de Garantías mi asistencia a los controles establecidos y explicados al momento de la entrega a
satisfacción del tratamiento.
8. Si mi procedimiento es una prótesis inmediata o provisionales (temporales) en acrílico de termocurado o autocurado, acepto que he sido informado(a) que es un
procedimiento intermedio, temporal, que sufre desgaste, desadaptación y que requiere cambio en un lapso de tiempo por una aparatología definitiva según la
conveniencia y criterio del profesional. Las coronas temporales no deben superar en boca un tiempo mayor a dos meses.

BENEFICIOS DE LA REHABILITACION:
1. Devuelve funcionalidad masticatoria que favorece la digestión.
2. Permite adecuada fonación.
3. Devuelve estabilidad en la articulación temporomandibular.
4. Evita dolores musculares de cabeza y cuello
5. Mejora la apariencia estética y permite recuperar confianza y autoestima.
6. Mejora la expresión facial.

COMPLICACIONES DE PROCEDIMIENTOS DE LA REHABILITACIÓN:

Preparaciones (Talla):• Aumento de sensibilidad por la preparación dentaria.• Exposición pulpar al realizar la preparación.• Alergia a la
anestesia.
Temporalizaciones: • Hipersensibilidad después de la preparación de los muñones. • Descementación de provisionales . • Sobrepasar el tiempo de uso de los provisionales
sin la cementación definitiva de la prótesis parcial fija puede producir perforación de la temporal, desadaptación, descementación, pigmentación en el acrílico, sensibilidad
dentaria, fractura de muñones, problemas periodontales, contaminación de tratamientos de conductos y caries recurrentes.
Restauraciones definitivas: • Fractura de muñones. • Fractura de porcelana. • Aumento de sensibilidad. • Inflamación gingival. • Descementación de la prótesis.
Núcleos (postes- espigos): • Fractura radicular. • Fractura de núcleos.
Prótesis removible total o parcial: • Fractura de conector- retenedores (ganchos). • Inflamación de tejidos blandos. • Ampollas, úlceras, zonas enrojecidas.
• Dolor de los dientes pilares • Problemas en la adaptación de la prótesis • Movilidad de la prótesis por falta de altura del reborde • Movilidad de prótesis inmediata por
desinflamación de zona tratada quirúrgicamente • Pérdida de dientes de la prótesis • Fractura de los dientes de la prótesis.
Carillas: Fractura por malos hábitos alimenticios, gingivitis por malos hábitos de higiene oral, pérdida de provisionales • Aumento de sensibilidad por la preparación dentaria..
Nota: Existen enfermedades sistémicas que pueden alterar el adecuado funcionamiento de sus prótesis o tratamientos realizados (Síndrome de Sjörgen) entre otros.
Todos los casos de prótesis, pueden ocasionar periodontitis y otras complicaciones si no se lleva un perfecto control en la higiene oral, se requiere de un mayor compromiso
por parte del paciente para lograr un buen pronóstico a largo plazo. Recuerde que es importante asistir a los controles de mantenimiento con el fin de monitorear el estado del
tratamiento realizado y evitar complicaciones.

¿Qué entendió usted de la explicación dada por el profesional?

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CONSENTIMIENTO:
Yo, ___________________________________________________________________________________, mayor de edad, actuando en nombre propio y/o como
representante legal del paciente, identificado como aparece al pie de mi firma, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y consciente, declaró que he entendido el
procedimiento que se me va a realizar me han sido aclaradas todas las dudas y dentro de las alternativas que se me ofrecieron doy mi consentimiento para que se
realice(n).

El paciente ha sido informado y acepta que los tratamientos realizados y entregados implican una actividad de medios más no de resultados, por tanto, la garantía se
pierde por paso del tiempo o por irresponsabilidad del paciente en el pago total del procedimiento o por inasistencias a los controles.

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE FIRMA DEL ODONTÓLOGO

LEGAL C.C.
C.C.
El representante legal firma por el paciente por tratarse de un incapacitado legalmente

Ciudad: Día: Mes: Año: ___________