CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACLARAMIENTO DENTAL

FECHA: ___________________________

Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales,
Yo:__________________________________, identificado (a) con documento de identidad número:
___________________ otorgo en forma libre mi consentimiento al Doctor:________________________, para que en
ejercicio legal de su profesión me practique blanqueamiento con haz de luz, y adicional se me ha informado y explicado
lo siguiente:

Definición de blanqueamiento: Es un procedimiento por medio del cual inducimos una sustancia (gel peróxido de
hidrogeno) en la estructura dentaria creando de esta manera una aclaración del diente.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

1. A pesar de la utilización correcta de la técnica para la realización del blanqueamiento puede existir la posibilidad
de algunos tejidos blandos se vean lesionados tales como encía, labios, lengua y garganta.
2. Sensibilidad durante los primeros 3 días de aplicado el blanqueamiento.
3. Sensibilidad constante que crea la necesidad de otro tipo de tratamiento.
4. Inflamación temporal de la encía.
5. Oscurecimiento de los dientes con el paso del tiempo
6. Necrosis
7. Donde se encuentren obturaciones en los dientes tratados con anterioridad; como superficies libres, tipo:
vestibular, proximales, debido a la acción del aclaramiento, se debe reevaluar realizar de nuevo dichas
RESTAURACIONES.

GARANTIA:
No hay garantía acerca del grado de blanqueamiento de sus dientes. Ya que he sido informado de que todo depende
de los alimentos que consuma y el cuidado que le dé al tratamiento.

He sido informado en forma clara acerca de la naturaleza y propósito del tratamiento y de las sustancias e insumos
involucrados, beneficios, complicaciones, efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias, se me han
resuelto todas las dudas e interrogantes que he formulado, y habiendo dado mi consentimiento, acuerdo por la
presente liberar a el doctor: ______________________________,de alguna responsabilidad con respecto al permiso
para este procedimiento odontológico y a los riesgos y resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o
difícil previsión para dicho tratamiento.

. • Acepto que el procedimiento pueda ser grabado o fotografiado con fines terapéuticos y/o científico.

NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las manifestaciones de
lo contenido en el presente documento se entienden hechas por la persona responsable que lo representa.

NOMBRE Y FIRMA DE PACIENTE Y/O ACUDIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL ODONTOLOGO

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C.C C.C