Historia Clínica Odontológica

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Endodoncia

Fecha:
Nombre y Domicilio de la Clínica Dental:
Nombre del Odontólogo Responsable:

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre Paciente: Edad:
Sexo:

Para satisfacción de los Derechos del paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso de los
procedimientos terapéuticos y diagnósticos y en cumplimiento de la NOM-004-SSA3-2012.

Yo_______________________, acepto voluntariamente y autorizo en pleno uso de mis facultades al

Cirujano Dentista/Especialista____________________________________ de Medical Life y a su equipo de
trabajo para que me realice, tratamiento de Endodoncia (tratamiento de Conductos).

Declaro

Se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar un tratamiento de endodoncia

(conductos) en uno o más de mis órganos dentarios, el cual consiste en la eliminación de los tejidos que se
encuentran en el interior de los conductos radiculares (raíz) de un diente, se limpia y se rellenan dichos
conductos.

Generalmente se requiere el uso de Anestesia Local; siempre y cuando sea necesario y bajo criterio del
especialista.

Entiendo que es una intervención que se realizará para intentar conservar el diente en el lugar que ocupa en
la arcada dentaria, para mantener una función adecuada.

Hago constar a) el diagnóstico, b) naturaleza y propósito del tratamiento endodóntico, c) alternativas de

tratamiento, así como d) posibles efectos o consecuencias de no llevarse el tratamiento a cabo, y e)
posibilidades de éxito, al igual que los f) beneficios esperados, han sido explicados a mi entera satisfacción.

Entiendo que el tiempo aproximado de tratamiento puede variar significativamente a mayor o menor
número de meses o citas según sea: a) mi respuesta biológica, b) constancia al asistir a mis citas, y c) a los
cuidados que tenga al seguir las indicaciones que se me proporcionarán, siendo así que su omisión puede
provocar resultados desfavorables. Por lo que asumo la responsabilidad de cualquier complicación en el
tratamiento por NO acudir formalmente a mis citas o no seguir los cuidados previamente señalados.

Durante y posterior al tratamiento de endodoncia es necesario la toma de radiografías para el control de la

evolución del tratamiento.

He sido informado de los posibles riesgos a los cuales estoy sujeto durante y después del procedimiento
endodóntico a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, y los cuales pueden
ser:

- Referentes al anestésico - Alteración de la función sensitiva (sensación de hormigueo)

generalmente de forma temporal (parestesia), lesión de la mucosa, aparición de hematomas en la
zona de la punción, sensación de sudoración fría, de mareo, baja de tensión arterial, sensación de
desvanecimiento.
 Historia Clínica Odontológica
- Alteraciones no detectables que imposibiliten la continuación del tratamiento de conductos como:
existencia de red compleja de curvaturas, calcificaciones imposibles de trabajar con los
instrumentos disponibles actualmente.
- Contratiempos como la fractura de algún instrumento, perforaciones dentarias, fracturas dentarias,
u otras que el tratante intentará subsanar, pero en el caso se puede modificar el pronóstico y costo
del tratamiento.
- Después del tratamiento o entre una sesión y otra pueden aparecer o aumentar síntomas del
proceso infeccioso, aumento del dolor, hinchazón de la cara, diente puede quedar dolorido a la
presión, por un tiempo más o menos largo en algunos casos puede llegar a inflamarse los tejidos
próximos al diente.

Me explicaron y comprendo que al finalizar el tratamiento de conductos se colocará en el (los) Órgano(s)

Dentario(s) una curación provisional, la cual deberá ser sustituida por una restauración definitiva, esta
restauración definitiva es de mi exclusiva responsabilidad y es fundamental que sea realizada dentro del
menor tiempo posible con el fin de sellar y proteger el diente para asegurar un buen resultado. Estoy
consciente de que su costo es independiente al del tratamiento de endodoncia (Conductos).

Estoy consciente que si otro Cirujano Dentista NO autorizado por la Empresa Medical Life toca, modifica,
altera, el diagnóstico y/o tratamiento, se anulará en ese momento cualquier tipo de garantía por lo que la
empresa y el Cirujano Dentista/especialista NO se hará responsable del mismo. En caso de abandonar el
tratamiento antes de su conclusión lo haré bajo mi propia responsabilidad.

Se considera abandono de tratamiento después de 2 meses de ausencia a partir del último día de consulta,
si es que el Cirujano Dentista no me ha dado de ALTA y comprendo que NO se hará ningún tipo de
reembolso, la empresa y el Cirujano Dentista/Especialista se deslinda de cualquier responsabilidad.

Manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance y los posibles riesgos del
tratamiento.

Me comprometo a seguir las indicaciones recibidas por parte del Cirujano Dentista/especialista antes,
durante y después del procedimiento.

Acepto y comprendo lo antes expuesto en este consentimiento firmo este documento como aceptación de
todo lo anterior.      

Nombre y firma paciente Nombre y firma padre madre o tutor

Fecha y lugar:

Nombre y Firma del Cirujano Dentista

Responsable o Especialista