CONSENTIMIENTO INFORMADO

PRUEBA DE MOCK UP

Estimado paciente:
El consentimiento informado es la potestad que usted tiene de aceptar libremente y sin
presiones, que, por necesidad o terapéutica, se practique en su propio cuerpo algún
procedimiento quirúrgico, previa explicación clara de la persona que se lo practicará, con el fin
de que usted sepa y comprenda como será realizado y cuáles son los beneficios y eventuales
riesgos o perjuicios, a más obtener respuesta a sus preguntas e inquietudes.

Habiendo realizado el expediente clínico y realizando los exámenes complementarios y haber

hecho una planificación de diferentes planes de tratamiento, usted optó por el plan de
tratamiento ____, en el cual incluye este tratamiento de prueba de mock up.

Explicación literal del procedimiento:

Primeramente se realizará la confección de una llave de silicona de laboratorio al modelo de
encerado realizado previo análisis de:
 Diseño de sonrisa por modificación estética de color y forma de las piezas dentarias
 Análisis de aumento de dimensión vertical

Una vez pasado el tiempo de polimerización de la silicona, se le realizarán los festoneados de

las piezas dentarias a la llave de silicona. Se realizará la prueba de la llave en boca para
verifcar que no exista algún efecto de palanca, para posteriormente proceder a aplicar la resina
bisacrílica autopolimerizable en la llave de silicona y llevar rápidamente a boca, se hará ligera
presión de la llave de silicona, esto para evitar futuras burbujas en la prueba de mock up,
durante la polimerización de la resina bisacrílica se procederá a realizar el retiro de excesos por
los festoneados realizados anteriormente durante su confección. Una vez finalizado el tiempo
de autopolimerización (secado o endurecimiento) de la resina bisacrílica se retirará la llave de
silicona, quedando como resultado final una maqueta del final del futuro procedimiento a
realizarse en el o los sectores correspondientes.

Recalcar que este procedimiento es únicamente provisorio, una vez terminado el procedimiento
usted podrá irse a casa con la prueba de mock up en boca, para que pueda verse usted y sus
familiares, conocidos y/o su entorno, como le quedaría su futuro tratamiento. La prueba de
mock up se irá quebrando de a poco y despegándose de las superficies dentarias donde fue
aplicado, debido a que no pasó por ningún tipo de adhesión, hasta salirse por completo,
siempre y cuando no tenga áreas retentivas donde el material pueda trabarse.

Duración aproximada del procedimiento: aproximadamente 20 a 30 minutos.

Explicación gráfica del procedimiento (imágenes de referencia sacadas de internet para una
mejor comprensión y explicación al paciente del procedimiento):

1. Encerado Diagnóstico Previo 2. Fabricación llave de silicona

3. Festoneado de la llave de silicona 4. Aplicación bisacril

5. Retiro de la llave de silicona una vez terminada la polimerización del bisacril

Molestias posibles después del tratamiento

 Dificultad al comer, debido a la presencia del mock up
 Sensación de aspereza en el sector aplicado
 Acumulación de alimentos por la presencia de posibles excesos de bisacril
 Inflamación de las encías por permanencia de varios días del mock up en boca.

Estas complicaciones irán desapareciendo conforme el mock up se retire de boca.

Yo ________________________________________ con N° de C.I.__________________
declaro que son ciertos todos los datos relativos a mi historia clínica, no habiendo omitido
ningún aspecto de interés o que me hubiera sido cuestionado por la Dra. Falon Pamela
Balderrama Castro.

Declaro y comprendo que he sido informado satisfactoriamente de la naturaleza y propósito del

procedimiento a realizarse; se me ha explicado verbal y gráficamente las posibles
complicaciones que podría generarse después del procedimiento, así como las otras
alternativas de tratamiento.

Doy mi consentimiento para que la Dra. Falon Pamela Balderrama Castro y su equipo me
realicen el procedimiento descrito. Si durante la intervención surgiera alguna situación
inesperada que requiriese cualquier procedimiento distinto o añadido a los ahora previstos y
que me han sido explicados, solicito y autorizo al profesional que realice aquello que crea
conveniente o necesario sin demora.

Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como
después del procedimiento, así como a acudir a las revisiones postoperatorias durante el
tiempo indicado.

Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el
resultado del procedimiento sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de
necesitar en algunos casos posteriores procedimientos complementarios para mejorar el
resultado final.

Acepto firmar este consentimiento informado y doy fe de que la Dra. Falon Pamela Balderrama
Castro me ha informado a detalle el procedimiento al que deseo ser sometido.

NOMBRE PACIENTE: _________________________________________________________

FIRMA PACIENTE: ___________________ N° C.I. PACIENTE:_________________________

NOMBRE TESTIGO SR/SRA: ____________________________________________________

FIRMA TESTIGO: _____________________ N° C.I. TESTIGO:_________________________

COCHABAMBA______DE___________________DE 20____

______________________________________________
SELLO Y FIRMA ODONTÓLOGO TRATANTE
CONFORME A LA LEY 3131 Y LA NORMA TÉCNICA DE OBTENCIÓN DEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO.