CONSENTIMIENTO INORMADO PARA PROFILAXIS DENTAL

Yo ____________________________________con cc ,____________________________ mayor de edad y

domicilio en _______________________________________________________
En calidad de paciente /representante de ___________________________________________
DECLARO: Que el profesional. me ha explicado que es conveniente en mi situación proceder a realizar un
tratamiento para detartraje (limpieza bucodental), dándome la siguiente información:
El propósito principal es eliminar el sarro acumulado sobre los dientes y por sobre el nivel de las encías
permitiendo realizar una correcta técnica de higiene oral.
En caso de no eliminar el sarro no podré continuar con ningún tratamiento periodontal y, dependiendo de la
cantidad de sarro, es posible que tampoco pueda realizar otros tratamientos dentales.

Para la limpieza deben Utilizar un instrumento que vibra a alta velocidad y que es refrigerado con agua. para la
eliminación del sarro no existen alternativas al tratamiento propuesto.
Entre los riesgos o efectos secundarios del tratamiento pueden darse:
1. Dolor en el caso de dientes con cuellos hipersensibles. En caso que este dolor sea muy intenso debe
acudir al odontólogo
2. Sangrado durante y/o después del procedimiento.
3. Puede sentir algunos dientes más móviles al finalizar el procedimiento.
4. Se ha advertido que el uso de artefactos eléctricos puede interferir en el funcionamiento de los
marcapasos cardiacos. Si Usted tiene marcapasos debe avisar al odontólogo.
He comprendido lo que me han explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas mis
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado.
Me ha quedado claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar este
documento.

Estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance y riesgos de este tratamiento, y por ello,
DOY MI CONSENTIMIENTO, para que me practiquen el tratamiento.
Se firma el ________de ________________de__________

__________________________________ ___________________________
Firma el paciente (o representante legal) firma del profesional
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DE ENDODONCIA

AL LEER Y FIRMAR EL PRESENTE DOCUMENTO ENTIENDO Y ACEPTO EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR.

1. MEDICAMENTOS y ANESTESIA: Entiendo que los antibióticos, analgésicos .y otros medicamentos pueden
causar reacciones adversas, algunas de las cuales son, enrojecimiento e hinchazón dejos tejidos, dolor,
picazón, vómitos, mareos abortos no provocados y paro cardiaco. Entiendo que los medicamentos, drogas y
anestésicos pueden causar somnolencias y pérdida de la coordinación, la cual puede ser incrementada por el
uso del alcohol y otras drogas. Se me ha aconsejado que no consuma alcohol ni que opere ningún vehículo o
aparato peligroso mientras estoy tomando medicinas y/o drogas, o hasta que me han recobrado
completamente de sus efectos (esto incluye un periodo de: por lo menos 24 horas después de la salida del
consultorio. Entiendo que ocasionalmente, al inyectarme un anestésico local, puede que experimente
entumecimiento o ardor en el área de la inyección una anestesia persistente o prolongada o irritación.
2. TRATAMIENTO ENDODONTICO (TERAPIA CANAL RADICULAR) El tratamiento y el método del tratamiento
conducto radicular, me ha sido explicado. Entiendo que después del tratamiento del conducto radicular mi
diente estará quebradizo y debe ser protegido contra fractura colocando una restauración tan pronto se
termine el tratamiento endodontico Entiendo que los riesgos del tratamiento pueden incluir: A. La dificultad
para localizar el conducto y/o obturar ya sea por accidentes anatómicos de las raíces o por calcificación del
conducto, no permitiendo realizar un tratamiento ideal B. Incomodidad post-operatoria que puede durar unas
cuantas horas o varios días C. Infección por exacerbación de la lesión persistente D. Fractura de los
instrumentos en el conducto radicular durante el tratamiento, los cuales a juicio del ODONTOLOGO se pueden
dejar en el conducto radicular tratado, como parte del material de relleno, o en caso necesario requeriría
cirugía. E. En algunos casos hay persistencia de la lesión periapical después del tratamiento, por lo cual tendría
que someterse a Cirugía o extracción. Entiendo que un procedimiento de pulpotomia que se lleva a cabo
durante una urgencia no es el tratamiento pemanente y que necesito terminar el tratamiento del conducto
radicular. Si el tratamiento del conducto radicular no es finalizado, me expongo a una infección y/o pérdida
del diente. Si no continuo con el tratamiento de restauración inmediatamente después de terminado el
tratamiento de conductos, puede contaminarse y tendrá que realizarme un retratamíento, disminuyendo el
éxito del mismo,
CERTIFICO QUE HE TENIDO LA OPORTUNIDAD DE LEER Y ENTENDER COMPLETAMENTE LOS TÉRMINOS Y
PALABRAS CONTENIDAS EN LA PRESENTE Y DOY MI CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO Y A LAS
EXPLICACIONES REFERIDAS O HECHAS. 'SE ME HA ANIMADO A PREGUNTAR Y QUE ME CONTESTEN A MI
ENTERA SATISFACCIÓN.
Se firma en ________ a los días _______de ________del _________

___________________________________ _____________________________
FIRMA DEL PACIENTE/ACUDIENTE FIRMA DEL PROFESIONAL
 CONSENTIMIENTO INFORMADO ACLARAMIENTO DENTAL

Procedimiento: El blanqueamiento dental profesional en consultorio es un procedimiento diseñado para abrillantar el

color de sus dientes utilizando una mezcla de peróxido de hidrógeno. Este produce resultados máximos de
blanqueamiento, en el menor tiempo posible con el mínimo de sensibilidad. Durante el procedimiento, el gel de
blanqueamiento se aplicará en sus dientes en tres sesiones de 8 minutos. Durante todo el tratamiento se colocará en su
boca un retractor de carrillos plástico, para ayudarlo a mantenerla abierta y sus encías se cubrirán con una barrera para
asegurar un aislamiento del gel de peróxido de hidrógeno. Antes y después del tratamiento, el color de sus dientes será
tomado y registrado.

Riesgos: Todos los tratamientos de salud, incluyendo el blanqueamiento dental, tienen algunos riesgos y limitaciones.
Las complicaciones que pueden ocurrir en el blanqueamiento dental profesional son poco frecuentes y usualmente son
de naturaleza menor.

• Sensibilidad Dental: Durante el procedimiento de blanqueamiento algunos pacientes pueden experimentar

sensibilidad dental. Esta es normal y generalmente se debe a que sus dientes normalmente no son sensibles. Si sus
dientes normalmente son sensibles, por favor infórmenos antes del tratamiento. Por favor déjenos saber si experimenta
cualquier incomodidad durante o después del tratamiento, así podremos minimizar su incomodidad. Un analgésico
ligero usualmente será efectivo para eliminar cualquier incomodidad.

• Irritación de encías y tejidos blandos: El blanqueamiento puede causar inflamación de las encías, labios o carrillos.
Este es generalmente el resultado de que el gel de blanqueamiento entre en contacto con estos tejidos. Los materiales
de protección son colocados en su boca para prevenir esto, pero a pesar de nuestros mejores esfuerzos, puede llegar
raramente a ocurrir. Si ocurre cualquier irritación, esta es generalmente de corta duración y muy ligera. Enjuagar con
agua tibia con sal puede aliviarla.

• Restauraciones existentes: Las restauraciones estéticas; de porcelana o composites, coronas o veneers, pueden no
blanquearse del todo o verse igual que sus dientes naturales durante este procedimiento. Por favor discútalo con su
dentista antes de comenzar el tratamiento. Responsabilidades del Tratamiento: Si usted no comprende algo informado a
usted durante su consulta, o en cualquier material impreso entregado a usted antes del procedimiento, por favor
siéntase libre de preguntar. Expectativas: En algunos casos se puede alcanzar un blanqueamiento significante, pero no
hay una forma absoluta de predecir que tan brillantes quedarán sus dientes. Por favor comprenda que los dientes con
múltiples coloraciones, bandas, manchas debidas a pigmentos por tetraciclinas o fluorosis tampoco se blanquearán y
pueden aparecer más manchas después del tratamiento. Estos efectos son de corta duración. El blanqueamiento dental
en consultorio no se recomienda para las mujeres lactantes o embarazadas, niños menores de 14 años de edad o
cualquier persona con alergias conocidas a los peróxidos. Opciones Alternativas de Tratamiento: Aunque nosotros
consideramos que el blanqueamiento en consultorio es el método más rápido y efectivo de blanquear sus dientes, por
favor tome nota de que hay otras opciones disponibles para usted, como los tratamientos de aplicación en el hogar o de
aplicación con pincel. Si usted tiene preguntas en relación a otras opciones de tratamiento, por favor pregunte a su
dentista. Comprendo que mi blanqueamiento dental profesional en consultorio no puede ser garantizado. Puedo
preguntar a mi doctor acerca de los blanqueamientos que serán más efectivos en mi caso. Comprendo que después del
tratamiento, tendré que abstenerme de consumir cualquier sustancia cromogénica (por ej. salsa de tomate, café y todos
los productos del tabaco) durante 48 horas. Al firmar este consentimiento informado estoy declarando que he leído este
consentimiento informado y que entiendo completamente los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que pueden
resultar de el sistema de blanqueamiento dental en consultorio.

Firma del Paciente ______________________________ Fecha: _______________

Firma de profesional______________________ ____________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROTESIS FIJA

Lugar y fecha_________________________________ Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser

sometido y las complicaciones más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones,
léalo atentamente y consulte todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que
firmar, usted o su representante legal, el consentimiento informado para que pueda realizarle dicho procedimiento.
El/la que suscribe ____________________________________,C.C N°_______________________,con domicilio
En_________________________________ otorgo mi consentimiento a la colocación de una prótesis dental fija en el/los
elemento/s N°______________propuesto por el/la Dr ______________________________. A propósito, declaro haber
sido informado y haber comprendido acabadamente que el objeto del tratamiento es reponer partes de dientes o
dientes ausentes mediante símiles dentarios confeccionados a medida que se cementan a dientes naturales
previamente desgastados, a los que cubren o enfundan. MATERIAL CONVENIDO:
______________________________________________________________________ LIMITACIONES La prótesis fija
proporciona una masticación casi natural y un habla adecuada aunque no permite cerrar los espacios que pudieran
haberse creado entre los dientes cuando han menguado las encías y al hablar se puede escapar saliva o aire; Con el
tiempo, el proceso de atrofia natural de los huesos maxilares y de las encías deja a la vista las juntas entre dientes y
fundas, por lo que estéticamente puede necesitar reemplazo; Otras causas de sustitución pueden ser: lesiones
irrecuperables en dientes de sujeción, cambios en los maxilares y en la posición de los dientes naturales.

RIESGOS TIPICOS  Impresión de que los dientes artificiales son demasiado grandes o con diferencia en tamaño y forma
con los naturales.

 La pronunciación de ciertos sonidos puede resultar un poco alterada

,  Es probable que se muerda fácilmente las mejillas y la lengua,

 Si se le ha cementado la prótesis provisionalmente: se le puede desprender o puede notar ligeras molestias en los
dientes que sirven de sujeción con bebidas o alimentos fríos, calientes y dulces

.  Cambio en la coloración de la prótesis fija. RIESGOS PERSONALIZADOS Además de los riesgos antes descriptos, por mi
circunstancias especiales hay que esperar los siguientes riesgos:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
RECOMENDACIONES  Los primeros días, procure cerrar la boca y masticar con cuidado para no morderse.

 Evite comer alimentos duros como frutos secos con cáscara, huesos, etc.

 Si se le ha cementado la prótesis provisionalmente, es recomendable masticar del otro lado, hacer una dieta
semiblanda, prestar atención a la retención de alimentos entre prótesis y los dientes de al lado o la encía y advierta al
dentista, antes de cementarla definitivamente. INDICACIONES

 Lavar la prótesis y la boca después de cada comida y especialmente en profundidad antes de acostarse

 La limpieza se hará: en las partes accesibles, con cepillo dental y pasta dentífrica, entre la prótesis y la encía y entre los
dientes con un hilo dental y accesorios indicados por el odontólogo.

 Es importante mantener una correcta higiene oral en el resto de los dientes, independientemente de la prótesis
 Se debe realizar revisión cada seis meses para comprobar y corregir la aparición de caries, inflamación de encías,
movilidades dentarias y el estado y ajuste de la prótesis.

 Acudir a una consulta inmediata siempre que aparezcan ulceraciones, alguna anormalidad o movilidad de la prótesis
He leído las instrucciones de manejo, cuidado y mantenimiento que me ha entregado el Dr. _________________ y he
comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, he podido realizar todas las
observaciones y se me han aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con lo consignado en
esta fórmula de consentimiento. Asimismo, entiendo que la colocación de la prótesis no constituye el acto final del
tratamiento, sino que es necesario un proceso de adaptación que puede exigir retoques, por lo que me comprometo a
regresar a la próxima consulta el día ____/____/________ Hora ___________

_______________________________ ______________________________

Firma del Paciente o Representante Firma del Profesional