CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ORTODONCIA

Yo, , con C.I en

forma voluntaria consiento que, la Dra. Liliana Patricia Murquincho Puma y su Centro de Especialidades Odontológicas me realice
mi TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.

Entiendo que este TRATAMIENTO DE ORTODONCIA consiste básicamente en la utilización de aparatología en mis piezas
dentales con el fin de alinearlas y mejorar la armonía de mi sonrisa.

Se me ha explicado y entiendo que como en todo acto ortodóntico, puede variar el tiempo propuesto en el plan de tratamiento
para la espera de los resultados, pues esta práctica no es una ciencia exacta, debiendo mi Odontóloga colocar todo su
conocimiento y su pericia en obtener el mejor resultado en el mejor tiempo posible.

También he entendido que existen tipos de tratamientos como: ortodoncia convencional o tradicional, ortodoncia de Autoligado,
etc. de los cuales acepto voluntariamente el método que la Dra. me recomendó; (pero en caso que paciente opte por otra opción,
describir)………………………………………………………………………………………………………………………………………

Entiendo que en todo tratamiento y por causas independientes del actuar de mi Odontólogo, se puede presentar: dolor,
inflamación, etc que podrían requerir tratamientos clínico y farmacológico, además que cada característica fisiológica varía de
una persona a otra por tanto existen varios planes de tratamiento, además sé que ciertas personas tiene riesgos durante el
movimiento dentario como (reabsorción radicular principalmente) y la Dra. tratante me avisará si soy una de esas personas
(podría suceder con cualquier diente sea incluido o no).
Entiendo también que ANTES, DURANTE Y DESPUÉS de mi tratamiento de ortodoncia la Dra tratante podrá pedirme todos
los exámenes necesarios para: diagnosticar, controlar el proceso, finalizar y dar mantenimiento post tratamiento tales
como/Radiografías (panorámica, cefálica lateral, periapicales, oclusales y carpales), Tomografías, Cefalometría.

He entendido las condiciones y objetivos del tratamiento que se me va a realizar, los cuidados que debotener antes, durante y
después del mismo, estoy satisfecho/a con la información recibida de la Odontóloga tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje
claro, sencillo, y me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción, además comprendo y acepto el
alcance, limitaciones y los riesgos justificados del presente tratamiento.

Finalmente, corroboro lo siguiente:

A- EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO DE LOS PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS Y LOS

RESULTADOS ESPERADOS, EL TIEMPO DEL MISMO Y LOS POSIBLES RIESGOS DE COMPLICACIONES
CLÍNICAS POR NO VENIR A LOS CONTROLES MENSUALES.
B- EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL
TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI TRATAMIENTO DE ORTODONCIA Y SOY CONSCIENTE QUE PARA TOMAR
MI TRATAMIENTO DE ORTODONCIA DEBO ESTAR SANO PERIODONTALMENTE, SIN CARIES DENTAL Y SIN
TERCEROS MOLARES DE ACUERDO A LO QUE LA DRA SUGIERA.
C- EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE
SE REALIZARÁN DURANTE EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA COMO: FOTOGRAFÍAS, MODELOS DE
ESTUDIO, TRAZOS CEFALOMÉTRICOS, EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA Y CLÍNICA.
D- CONSCIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS,
DIAGNÓSTICOS Y TODOS LOS TRATAMIENTOS NECESARIOS.
E- CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA Y LOS ANTIBIÓTICOS REQUERIDOS EN
CASO SE NECESITEN.
F- HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MATERIALES UTILIZADOS,PARA EL
TRATAMIENTO Y QUE EL TIEMPO DE TRATAMIENTO PUEDE VARIAR DEPENDIENDO DE MI CASO DE
ORTODONCIA.
G- HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO QUE ME SUGIERE LA DOCTORA
TRATANTE Y SI ESCOGO OTRO PROCESO DE TRATAMIENTO SERÁ CON MI RESPONSABILIDAD
UNICAMENTE.
H- DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA
SOBRE LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE
DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO.

CENTRO DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS LILIANA MURQUINCHO/CONSENTIMIENTO INFORMADO

ADICIONAL:

 SOY CONSCIENTE QUE LA DRA ME EXPLICÓ QUE DEBO OCUPAR MIS RETENEDORES SIEMPRE SI SIEMPRE
DESEO MANTENER MIS DIENTES EN LA MISMA POSICIÓN Q U E S E D E J A C O N E L
T R A T A M I E N T O D E O R T O D O N C I A Y ADEMAS VENIR A CONTROLES DE PROFILAXIS CADA 6
MESES, SE EVALUARÁ TODO Y SI HAY CARIES U OTRA ENFERMEDAD TENDRÁ SU COSTO ADICIONAL.
 SOY CONSCIENTE QUE LA DRA TRATANTE, ME INFORMARÁ SI DURANTE EL PROCESO APARECEN CARIES,
ENFERMEDADES DE LAS ENCÍAS (Hiperplasia Gingival, Gingivitis,etc), FRACTURAS, OCASIONADOS POR MI
DEFICIT DE HIGIENE, POR TRAUMATISMOS O POR MI DESCUIDO EN NO VENIR A MIS CITAS MENSUALES;
LOS VALORES QUE SE GENEREN SERÁN TOTALMENTE MI RESPONSABILIDAD CANCELARLOS EN
CONFORMIDAD CON EL PRESUPUESTO QUE LA DRA REVISE.
 SOY CONSCIENTE TAMBIEN QUE LA DRA ME INFORMA QUE TODO PROCEDIMIENTO ESTÉTICO ESTÁ FUERA
DEL PRESUPUESTO DE ORTODONCIA; ES DECIR, SI POR LA FORMA DE LOS DIENTES, TAMAÑO, COLOR,
TIPIFICACIÓN O PORQUE DESEO UN DISEÑO DE SONRISA. (Dependerá de la observación de la Dra. Tratante los
nuevos valores a cancelar).
 EN CASO DE CANCELAR LA TOTALIDAD DEL TRATAMIENTO (EL/LA PACIENTE IGUALMENTE SE REGIRÁ A LO
MENCIONADO ANTERIORMENTE, SIN PREFERENCIA ALGUNA).

ACLARACIONES:
 Si por alguna razón durante el tratamiento de ortodoncia, el/la paciente no se realiza lo que se sugiere cuando aplique, es decir
casos donde necesiten: gingivectomía, gingivoplastía, re-anatomización dentaria etc, no se podrá continuar con tratamiento
en curso y se considerará la posibilidad de interrumpir el tratamiento de ortodoncia y el pcte se retrasará en el tratamiento.
 El financiamiento que brinda nuestro Centro de Especialidades Odontológicas, es de carácter mensual, más no por controles.

 La culminación de un tratamiento se puede dar sin lugar a duda antes del tiempo financiado y ahí el paciente deberá cancelar el
valor restante antes de ese tiempo; (SE AVISARÁ CON ANTICIPACIÓN SI SUCEDE, AHÍ AUMENTAREMOS LAS CUOTAS
MENSUALES) ya que el financiamiento que brinda nuestro Centro de Especialidades Odontológicas, deberá ser cancelado por
completo un mes antes de terminar el tratamiento, ya que solamente así podremos retirar la aparatología de ortodoncia.

 Recuerde: si hubiera alguna complicación dental a causa de la aparatología ortodóntica, la Dra. Tratante y su equipo será
responsable de aliviar la dolencia, si en caso otro profesional que no corresponde al Consultorio llegara a realizar controles
o manipulación de la aparatología, el Centro Odontológico no se hará responsable de las consecuencias.

 El paciente puede abandonar en cualquier momento su proceso siempre y cuando nos avise con anticipación y previamente
cancelando el proporcional del avance del tratamiento, no se tomará en cuenta el financiamiento por mes sino el avance general, lo
decide la Dra tratante.

 Ningún valor cancelado tiene devolución, no es reembolsable y tampoco es transferible, por ello se llega a acuerdo desde el inicio
del tratamiento y los pacientes son conscientes de ello.

¨Les recuerdo que un tratamiento odontológico como la Ortodoncia requiere de mucha paciencia y constancia por parte de los
pacientes, no es algo que se debe hacer rápido para que se muevan los dientes, esto es un proceso fisiológico que creará cambios
anatómicos grandes y si no cumplo con los tiempos y fuerzas razonables, se podrán ocasionar lesiones irreversibles en tus dientes,
huesos y anatomía periodontal. Es importante que sepa que a pesar de los movimientos o fuerzas leves ortodónticas siempre habrá
un riesgo de reabsorción radicular leve, moderado o severo y que no podemos predecir durante todo el proceso y para ello la Dra.
Tratante pedirá las respectivas radiografías panorámicas de control.¨

Soy consciente del tratamiento que me van a realizar y exonero a la Dra. Tratante y su Centro de Especialidades Odontológicas de
las posibles consecuencias que genere mi falta de responsabilidad con el tratamiento y me comprometo disciplinadamente a seguir
las indicciones que se me recomiendan y a asistir mensualmente a mis citas.

ESPERO QUE SIGAS TODAS Y CADA UNA DE MIS INDICACIONES YA QUE CON TU COLABORACIÓN Y MI COMPROMISO
PODREMOS LOGRAR CAMBIOS MARAVILLOSOS EN TU SONRISA.

Firmado electrónicamente por:

LILIANA PATRICIA
MURQUINCHO PUMA

Firma del Paciente:

C.I:________________________________Ciudad y Fecha: ___________________

CENTRO DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS LILIANA MURQUINCHO/CONSENTIMIENTO INFORMADO