En pleno uso de mis facultades libre y voluntariamente, procedo a la lectura y, si lo

estimo conveniente firma del presente formulario que me entrega el facultativo/a al objeto
de informarme en lenguaje claro y sencillo sobre la asistencia sanitaria que he solicitado.

EN CONSECUENCIA, LEO CON DETENIMIENTO LOS SIGUIENTES ASPECTOS

RELATIVOS A LA ASISTENCIA S A N I T A R I A QUE HE SOLICITADO Y DECLARO
QUE EL FACULTATIVO/A:

1.- Me ha informado que la ENDODONCIA es una técnica de odontología

conservadora que sin extraer la pieza dental, trata de eliminar el tejido pulpar inflamado o
infectado (o proceso granulomatoso o quístico) rellenando la cámara pulpar y los
conductos radiculares con un material que sella la cavidad e impida el paso de bacterias y
toxinas infecciosas, intentando conservar la pieza dental dañada.

Me ha explicado también que la pieza dental después de la endodoncia, puede

sufrir un cambio de color, oscureciendo ligeramente, lo que requerirá un tratamiento de
estética para paliar la referida pérdida de color.

También se me ha explicado que el tratamiento no es de por vida, y la vida pieza

endodoncia es imprevisible, pudiendo a medio o largo plazo perderse la funcionalidad
de la misma y requiriendo algún tratamiento protésico.

2.- Comprendo que la práctica de la Endodoncia no es una ciencia exacta, y que

pretende soluciones a una patología diagnosticada gracias a los hechos observados o
comprobados hasta el momento; por tanto, no es razonable que el facultativo sea capaz
de anticipar ni de explicar todos los riesgos o complicaciones.

Comprendo también que un resultado indeseable no necesariamente implica un

error en ese juicio, por lo que buscando los mejores resultados confío en que el
juicio y las decisiones del profesional durante el procedimiento o intervención estarán
basados sobre los hechos hasta entonces conocidos, buscando siempre mi mejor
beneficio.

3.- Me ha explicado que el tratamiento que se va a hacer se efectuará bajo

anestesia local, la cual se me va a administrar mediante una o varias inyecciones. Se me
ha informado que notaré una sensación de acorchamiento del labio, lengua o de otras
zonas de la cara, que va a durar horas, y que normalmente desaparecerá entre dos y
cuatro horas.

Sin bien a partir de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias

o hipersensibilidad a los componentes de la solución anestésica, ello no excluye la
posibilidad de que, si bien es muy improbable pueden presentarse manifestaciones
alérgicas locales y generales.

También se me ha explicado que la administración de la anestesia local puede

provocar, en el punto de inyección, ulceración de la mucosa y dolor. Asimismo es posible
que transitoriamente quede una cierta dificultad en los movimientos de apertura de la
boca.
 4.- Me ha informado y comprendo que, aunque se han realizado los medios
diagnósticos precisos (radiografía y exploración clínica) y todos estos procedimientos
suponen un indudable beneficio para mi salud, no están exentos de complicaciones,
algunas de ellas muy poco frecuentes, QUE NO DEPENDEN DE LA FORMA O MODO
DE PRACTICARSE LA OPERACIÓN NI DE SU CORRECTA REALIZACIÓN, SI NO QUE
SON IMPREVISIBLES.

La gran mayoría de estas complicaciones son MUY POCO FRECUENTES, no

obstante, AL OBJETO DE QUE DISPONGAN DE UNA INFORMACIÓN LO MAS
COMPLETA POSIBLE, se me han enumerado las más representativas que son:

 En algunas ocasiones, y a pesar de un tratamiento correcto, es posible que no se

produzca el relleno total de los conductos, por lo que puede que sea necesario
reendodonciar la pieza.
 Es posible que aun recibiendo tratamiento de manera correcta, la pieza se debilite,
y tienda a fracturase, por lo que es posible que se requiera un tratamiento
posterior denominado de coronas protésicas de recubrimiento total o parcial.
 En algunas ocasiones, aunque es poco frecuente, ocurre el desprendimiento de
algún instrumento que se rompe y se aspira, lo que requerirá su eliminación por
cirugía.
 A veces no se logra eliminar totalmente la infección o el proceso que ha motivado
la endodoncia, por lo que será necesario acudir a la denominada cirugía periapical
al cabo de unas semanas.
 Fracturas radiculares o coronales.

5.- Me han informado de que toda actuación en la boca del paciente lleva implícitas
otra serie de complicaciones médicas comunes que podrían requerir tratamientos
complementarios. En este sentido, asumo que los potenciales riesgos pueden verse
aumentados en función del estado previo de mi salud. A tal fin, declaro tener
antecedentes en las siguientes enfermedades y padecimientos (consignar en su caso lo
que proceda: diabetes, cardiopatítas, hipertensión, anemia, alteraciones de
lacoagulación, obesidad, consumo de estupefacientes, hepatitis, etc... en caso
negativo consignar NINGUNO).

DECLARO QUE:

- He sido informado(a) de forma comprensible de intervención(es) quirúrgica(s) a

las que voy (va) a ser sometido(a): de sus características, riesgo y alternativas
en caso de no llevarse a cabo o completar el tratamiento de endodoncia.
- Estoy satisfecho con la información recibida, pudiendo formular todas las
preguntas que he creído convenientes y siendo aclaradas todas mis dudas.
- Si surgiera alguna situación imprevista urgente que requiriese algún
procedimiento distinto del que he sido informado(a), autorizo para realizarlo, sin
previo consentimiento.
 Dándome por enterado(a), autorizo al Facultativo D.

para que lleve a cabo con el Equipo Médico que estime oportuno, en la fecha, día, hora y
centro o clínica que se me indique.

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y

propósitos de la ENDODONCIA y de los procedimientos a los que voy a ser sometido/a. Y
en tales condiciones doy mi consentimiento para que se me practique la misma.

Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad
de justificación ni explicación alguna, en cualquier momento. Y para que conste, firmo la
presente,

También declaro que con fecha de hoy , he realizado todas las

observaciones que he considerado necesarias y he recibido por parte del facultativo que
me ha atendido la aclaración completa a las dudas que he planteado y he podido obtener
cuanta información complementaria he creído necesaria.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.