CONSENTIMIENTO INFORMADO

AUMENTO DE DIMENSIÓN VERTICAL SECTOR ANTERO INFERIOR

(PIEZAS 33 A LA 43)

Estimado paciente:
El consentimiento informado es la potestad que usted tiene de aceptar libremente y sin
presiones, que, por necesidad o terapéutica, se practique en su propio cuerpo algún
procedimiento quirúrgico, previa explicación clara de la persona que se lo practicará, con el fin
de que usted sepa y comprenda como será realizado y cuáles son los beneficios y eventuales
riesgos o perjuicios, a más obtener respuesta a sus preguntas e inquietudes.

Habiendo realizado el expediente clínico y realizando los exámenes complementarios y haber

hecho una planificación de diferentes planes de tratamiento, usted optó por el plan de
tratamiento C, en el cual incluye este tratamiento de aumento de Dimensión vertical del sector
anteroinferior con resinas directas en las piezas 33, 32, 31, 41, 42, 43.

Explicación literal y grafica del procedimiento:

El procedimiento consiste en realizar la asepsia intra oral, después se colocará el aislamiento
absoluto; que consta de la goma dique, arco de young y los clamps correspondientes, esto para
disminuir la humedad presente en la boca que llega a perjudicar en cuanto a la adecuada
adhesión de la resina al tejido dentario, posteriormente se realizará una asperización con
discos soft-flex de la superficie dentaria para la mejor adhesión de la resina, posterior a esta
asperización se procederá a la aplicación de ácido fosfórico al 35% por 20 segundos en cada
pieza dentaria, para su posterior lavado y secado; posteriormente se procederá a hacer la
aplicación del adhesivo con la ayuda de un aplicador en cada pieza dentaria según al protocolo
de adhesión, se realizará la fotopolimerización respectiva, finalmente se procederá a realizar la
estratificación con resinas del color A2 dentina y A1 esmalte de la línea 3m (Z350) según al
tamaño ya verificado en la prueba de mock up en una cita previa.

Una vez terminadas las resinas de dichas piezas, se procederá a realizar el retiro de excesos y
pulido con discos softflex de grano grueso, para que en una próxima cita se termine con mayor
detalle el pulido y acabado final de todas las resinas antero inferiores en sus bordes incisales.

Duración aproximada del procedimiento: aproximadamente 20 minutos por pieza dentaria

Molestias posibles después del tratamiento

 Dificultad al comer, debido a la nueva dimensión de los dientes
 Molestias durante la oclusión con el sector anterosuperior

Estas complicaciones se pueden presentar debido al aumento de tamaño de las piezas

dentarias ya mencionadas, pero que esto se estabilizará una vez realizado el aumento de
dimensión vertical en la parte oclusal de las piezas posteriores de su prótesis parcial removible
de cromo cobalto.
Yo ________________________________________ con N° de C.I.__________________
declaro que son ciertos todos los datos relativos a mi historia clínica, no habiendo omitido
ningún aspecto de interés o que me hubiera sido cuestionado por la Dra. Falon Pamela
Balderrama Castro.

Declaro y comprendo que he sido informado satisfactoriamente de la naturaleza y propósito del

procedimiento a realizarse; se me ha explicado verbal y gráficamente las posibles
complicaciones que podría generarse después del procedimiento, así como las otras
alternativas de tratamiento.

Doy mi consentimiento para que la Dra. Falon Pamela Balderrama Castro y su equipo me
realicen el procedimiento descrito. Si durante la intervención surgiera alguna situación
inesperada que requiriese cualquier procedimiento distinto o añadido a los ahora previstos y
que me han sido explicados, solicito y autorizo al profesional que realice aquello que crea
conveniente o necesario sin demora.

Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como
después del procedimiento, así como a acudir a las revisiones postoperatorias durante el
tiempo indicado.

Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el
resultado del procedimiento sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de
necesitar en algunos casos posteriores procedimientos complementarios para mejorar el
resultado final.

Acepto firmar este consentimiento informado y doy fe de que la Dra. Falon Pamela Balderrama
Castro me ha informado a detalle el procedimiento al que deseo ser sometido.

NOMBRE PACIENTE: _________________________________________________________

FIRMA PACIENTE: ___________________ N° C.I. PACIENTE:_________________________

NOMBRE TESTIGO SR/SRA: ____________________________________________________

FIRMA TESTIGO: _____________________ N° C.I. TESTIGO:_________________________

COCHABAMBA______DE___________________DE 20____

______________________________________________
SELLO Y FIRMA ODONTÓLOGO TRATANTE
CONFORME A LA LEY 3131 Y LA NORMA TÉCNICA DE OBTENCIÓN DEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO.