CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO ESTÉTICO

MÍNIMAMENTE INVASIVO OTOPLASTIA

LUGAR Y FECHA

NOMBRE COMPLETO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
EDAD SEXO: ESTADO CIVIL:
E-MAIL :

DIRECCION:

FECHA DE SU
CIRUGIA :
TELEFONOS:

1. Por medio de esta constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales otorgo en forma libre mi
consentimiento al médico y cirujano Miguel Ángel Granados Rojas miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos
de Costa Rica y también a los demás profesionales de la salud que se requieran y con el concurso del personal
auxiliar de servicios asistenciales, que se me practique la(s) siguiente(s) intervención(es) o procedimiento
estético(s) Otoplastia bilateral superior e inferior con anestesia local.

QUE ES LA OTOPLASTIA: La otoplastia, conocida también como cirugía estética de orejas, es un

procedimiento para cambiar la forma, la posición o el tamaño de las orejas.
Podrías elegir someterte a una otoplastia si te molesta que tus orejas estén muy separadas de tu cabeza.
También podrías considerar la otoplastia si una de tus orejas o ambas son deformes debido a una lesión o un
defecto de nacimiento.
La otoplastia puede realizarse a cualquier edad una vez que las orejas hayan alcanzado su tamaño definitivo
(generalmente después de los 5 años de edad) hasta la adultez.
Si un niño nace con orejas prominentes y otros problemas con la forma de las orejas, el entablillado puede corregir
con éxito estos problemas si se realiza inmediatamente después del nacimiento.

RIESGOS DE LA OTOPLASTIA: Cualquier procedimiento entraña un cierto grado de riesgo y es importante

que Ud comprenda estos. Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan las siguientes complicaciones
Ud debe discutirlas con el médico para asegurarse de que comprende los riesgos, complicaciones potenciales
y consecuencias de la blefaroplastia.

Los riesgos y complicaciones son:

Sangrado: puede ocurrir un episodio de sangrado durante o después del procedimiento, este puede ocurrir
debajo de la piel o internamente alrededor del globo ocular. No debe tomar aspirina o antiinflamatorios desde
10 días antes del procedimiento ya que aumentan el riesgo de sangrado. Los cúmulos de sangre pueden
retrasar la curación y la cicatrización.

Infección: es rara, pero si ocurre puede ser necesario tratamiento adicional con antibióticos

Cicatrización anormal: aunque se espera buena cicatrización de la herida en casos raros pueden presentarse.
 Formación de cicatrices: Si bien las cicatrices son permanentes, es probable que queden escondidas detrás
de las orejas o dentro de los pliegues de las orejas.

Asimetría en la ubicación de las orejas: Esto puede ocurrir como resultado de los cambios durante el proceso
de cicatrización. Además, es posible que la cirugía no logre corregir la asimetría preexistente.

Cambios en la sensibilidad de la piel: Durante la otoplastia, el reposicionamiento de las orejas puede afectar
transitoriamente la sensibilidad en esa área. En casos excepcionales, los cambios son permanentes.

Reacción alérgica: Es posible tener una reacción alérgica a la tela adhesiva o a otros materiales usados
durante o después del procedimiento.

Problemas con los puntos: Los puntos que se hicieron para afirmar la nueva forma de la oreja pueden salir
hacia la superficie de la piel y, en ese caso, es necesario retirarlos. Esto puede causar la inflamación de la zona
afectada de la piel. Como consecuencia, es posible que debas someterte a otra cirugía.

Sobrecorrección: La otoplastia puede crear contornos poco naturales que hacen que las orejas parezcan
aplastadas.

2. El Doctor me ha explicado la naturaleza y propósito de la intervención o procedimiento estético, también me ha

informado de las ventajas, beneficios complicaciones, molestias y riesgos que puedan producirse, así como las
posibles alternativas al tratamiento propuesto. Declaro además que he sido advertido en el sentido de que la
práctica de la intervención o procedimiento especial que requiero compromete una actividad médica de medio,
pero no de resultado, razón por la cual, se me ha explicado que este no puede ser garantizado.

3. Entiendo que en el curso de la intervención o procedimiento estético pueden presentarse situaciones advertidas o
imprevistas que requieren procedimientos adicionales a los ya autorizados en el punto uno (1). Por lo tanto,
autorizo la realización de estos procedimientos si el médico arriba mencionado o los asistentes los juzgan
necesarios.

4. Entiendo que la anestesia local es muy segura, pero muy rara vez se pueden presentar efectos secundarios,
como: Ansiedad, nerviosismo, desorientación, confusión, somnolencia, visión borrosa, náuseas, vómitos,
temblores, convulsiones, coma, paro respiratorio. Depresión miocárdica, bradicardia, arritmias, alargamiento de
los intervalos PR y QRS, hipotensión, shock y paro cardíaco. Hipertermia maligna. Quemazón en el lugar de la
inyección.

5. Entiendo que cualquier procedimiento cuidados posteriores y que he recibido todas las recomendaciones acerca
de medicación, reposo curaciones uso de medios compresivos y de sostén, alimentación, tratamientos post
procedimientos y controles, los cuales me han sido claramente explicados y declaro conocer; así mismo, entiendo
que es mi deber informar oportunamente cualquier alteración y síntoma y que el no hacerlo puede poner en riesgo
mi salud o el resultado de la cirugía, y acepto asumir los costos que puedan generarse para tratar o corregir
cualquier secuela que pueda presentarse a consecuencia de mi negligencia o descuido en el cumplimiento de
cualquiera de las indicaciones recibidas.

6. El consentimiento y la autorización que anteceden, han sido otorgados previa la evaluación que de mi estado de
salud hecha por el Anestesiólogo y el médico arriba mencionados con el objeto de identificar mis condiciones
Clínicos-Patológicas. Así mismo otorgo mi consentimiento para el médico anestesiólogo escogido por el médico
arriba mencionado en el caso de requerirlo, para que administre los anestésicos que se consideren necesarios.
Reconozco que siempre hay riesgos para la vida y la salud asociados con la anestesia local, tales riesgos me han
sido explicados.

7. La Institución queda autorizada para ordenar la disposición final de los componentes anatómicos, tejido, o
secreciones que sean retiradas de mi cuerpo, previa la toma de muestras, si así lo amerita el cirujano tratante para
estudios anatomopatológicos.
8. Reconozco que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervención o procedimiento
especial.

9. Conociendo las posibles complicaciones y riesgos del procedimiento en mi caso particular, voluntariamente me
someto a él y asumo la totalidad de los riesgos, consecuencias y responsabilidades por el mismo.

10. Certifico que el presente documento lo he leído y comprendido perfectamente y que me encuentro en capacidad
de expresar mi libre albedrío.

11. Autorizo al médico tratante anteriormente mencionado que puede tomar fotos de mi caso clínico en
particular para utilizarlas de carácter científico, académico, promocional o de evaluación y pueden ser
publicadas en revistas, libros e internet (protegiendo íntegramente mi identidad).

Si_____ No____

_____________________________________

Firma del paciente o persona responsable HUELLA

C.C. No.

_____________________________________
Testigo C.C.
No.

Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas, riesgos y alternativas de la propuesta intervención o
procedimiento estético, he contestado todas las preguntas. Considero que el (la) paciente, pariente / tutor comprende
completamente lo que he explicado.

______________________________________
Dr Miguel Granados Rojas Médico – Cirujano

Certifico que he explicado los posibles riesgos de la anestesia, y que el paciente, pariente/tutor comprende
completamente lo que he explicado.

____________________________________

Firma del anestesiólogo

Nota: La intervención del anestesiólogo depende del tipo de paciente, anestesia a utilizar y del procedimiento quirúrgico
o estético.