DATOS PARA SOLICITUD DE VISA TURISTA EEUU

Por favor rellene los datos que se detallan a continuación, en los datos que no corresponda
colocar una respuesta coloque: no aplica.

Una vez llenados todos los campos, guarde el documento con las respuestas y envíelo por
correo electrónico a la dirección okhy@outlook.com junto con las fotografías copiadas desde
el CD que le entregan en el centro fotográfico.

Los datos aquí requeridos y las fotografías son indispensables para el llenado del formulario en
el sistema de la Embajada de EEUU, todos los documentos requeridos para gestionar su
solicitud de visa serán enviados a su correo electrónico y deberán ser impresos a color para su
respectiva presentación.

El llenado de el formulario de solicitud no garantiza la aprobación de la Visa.

Datos Personales

1.- Nombre Completo Consuelo Vaca Serrate

2.- Ciudad, estado o provincia y Fecha de Nacimiento: 10 octubre del 1947, Santa Cruz, Bolivia

3.- Número de Carnet de Identidad 1596766 SC

4.- Estado civil. Casada

5.- Género. Femenino

6.- Nombre de Soltera. Consuelo Vaca Serrate

7.- Dirección de domicilio. Barrio Conavi calle G, Nº 122

8.- Teléfono celular. 72615783

9.- Teléfono de domicilio. 3-422489

10.- Correo electrónico. No

11.- Ocupación. Rentista

12.- Nacionalidad o nacionalidades, idiomas que habla. Boliviana, castellano

13.- Nombre completo del Padre.

14.- Fecha de nacimiento del Padre.

15.- Nombre completo de la Madre.

16.- Fecha de nacimiento de la Madre

Datos de Trabajo o Estudio

1.- Nombre de la empresa, empleador, colegio o universidad

2.- Dirección, ciudad, provincia o estado

3.- Teléfono fijo

4.- Correo electrónico

5.- Cargo que desempeña o carrera que cursa

6.- Fechas de ingreso y salida del trabajo o estudio

7.- Detalle las labores que desarrolla en su trabajo

8.- Salario que percibe mensualmente en bolivianos

Datos del Pasaporte

1.- Nombre completo tal y como aparece en su pasaporte. Consuelo Vaca Serrate

2.- Tipo de pasaporte. Boliviano

3.- Número de pasaporte. 1596766

4.- Lugar de emisión. Santa Cruz, Bolivia

5.- Fecha de emisión. 27 de marzo del 2019

6.- Fecha de caducidad. 27 de marzo del 2025

7.- Nacionalidad. Boliviana

8.- Perdió o le robaron algún pasaporte. No

Datos del conyugue o ex conyugue

1.- Nombre Completo. Ramón Carrasco Silva

2.- Ciudad, provincia o estado y Fecha de Nacimiento. Rancagua, Chile. 21 de enero de 1960

3.- Estado civil. Casado

4.- Dirección de domicilio. Santa Cruz, Bolivia; Barrio Conavi, calle G, Nº 122

5.- Teléfono celular. 70073736

6.- Teléfono de domicilio 3422489

7.- Correo electrónico. No

8.- Ocupación. Constructor

9.- Fecha del matrimonio. 26 de febrero 1995

10.- Fecha de la sentencia de divorcio

11.- Razones para el divorcio

12.- Nacionalidad

Datos del Viaje

1.- Fecha de ingreso a EEUU. 15 agosto al 15 de septiembre

2.- Cuántos días permanecerá en EEUU. 30 días

3.- Ciudad y estado al que ingresa en EEUU. New York

4.- Nombre completo de las personas que viajan con usted y sus parentescos.

Robert Tito Cuéllar Vaca (Hijo)

5.- Nombre de hotel o Persona, Dirección, teléfono, ciudad, código postal, grado parentesco
de donde se hospedará en EEUU

Consuelo Shirley Cuellar (Mi hija)

Direccón: 51 11 70th Street, Ciudad. Woodside, State. New York, Codigo. 11377

Nímero telefónico: 1(347)393-7925

6.- Nombre completo, dirección, teléfono, código postal, situación legal en EEUU, de
parientes cercanos suyos que vivan en EEUU

Consuelo Shirley Cuellar (Mi hija)

Direccón: 51 11 70th Street, Ciudad. Woodside, State. New York, Codigo. 11377

Nímero telefónico: 1(347)393-7925

Nacionalidad Norte Americana

7.- Nombre completo de la persona que paga el pasaje y estadía en EEUU, en caso de no ser
usted mismo, colocar todos los datos personales y de trabajo de la persona que paga todos
los gastos.
Datos de Visas Anteriores

1.- Ya solicitud usted antes visa a EEUU, coloque la fecha.

Si en fecha 30 enero del 2009

2.- Se le ha negado antes una visa a EEUU, especifique los motivos. No

3.- Ya se le otorgó visa a EEUU anteriormente, especifique la fecha, número de visa y fechas
de validez de la visa:

Sí, el 30 enero del 2009

Nº Visa 20090305170002

10 años de validez