NOTA DE INGRESO PEDIATRIA

Se trata de paciente masculino de 2 años 4 meses el cual cursa con sus primeras horas de
estancia intrahospitalaria contando con los siguientes antecedentes de importancia:

ANTECEDENTES FAMILIARES: madre de 26 años de edad, preparatoria termina, dedicada al

hogar, religión católica, aparentemente sana, sin alergias ni atopias. Padre de 32 años de
edad, secundaria terminada, obrero, niega enfermedades crónicodegenerativas. Tiene 2
medios hermanos de 14 y 16 años, aparentemente sanos. Se niegan antecedentes patologías
por carga materna y paterna.
 
 
ANTECEDENTES PERINATALES: madre con G:1 P:0 C:1 A:0, con mal control prenatal iniciado
en el tercer trimestre con un total de 3 consultas en UMAE la raza, 1 USG en el que se detecta
mielomeningocele, ingesta de ácido fólico a partir del tercer trimestre. Nace vía cesárea
programada sin complicaciones, se desconoce apgar sin embargo requirió de maniobras
básicas de reanimación neonatal, Apgar 7 , peso al nacimiento de 3280, talla no recuerdo, se
ingresa a cunero patológico para vigilancia y protocolo de estudio para descartar alguna otra
malformación, ameritando hospitalizacion 3 meses al momento del nacimiento.
 
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: 3 meses siguió objetos, 3 meses sonrió, 5
meses sostuvo la cabeza, no se sienta, no camina. No recibió lactancia materna y comenzó el
periodo de ablactación a los 7 meses
 
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Mielo meningocele detectado de manera
prenatal en el tercer trimestre, colocación de válvula de derivación ventriculoperitoneal en
marzo del 2020 secundario a hidrocefalia y plastia de mielomeningocele en abril del 2020.
Paralisis Cerebral Infantil, secundario a hipoxia al nacimiento , Alergias negadas, fracturas y
transfusiones negadas. Acude a rehabilitación en esta unidad 1 vez por semana. En enero del
2022 refiere cuadro de neumonía el cual se complico con endocarditis presentando paro
cardiorrespiratorio por 7 minutos , ameritando maniobras de reanimación básicas y avanzadas
obteniendo retorno a la circulación espontanea, ingresando en UTIP por 1 mes en CMN La
Raza con posterior traslado esta unidad ameritando hospitalización en piso de pediatría por 2
meses.

PADECIMIENTO ACTUAL

Al interrogatorio directo con su madre refiere iniciar su padecimiento actual el dia de hoy con
aumento de secreciones, asi como disminución del estado de alerta, acompañado de fiebre el
dia de ayer de aproximadamente 40 °, automedicandolo a base de parecetamol con mejoria
parcial, con presencia de desaturacion del 89 % , asi mismo refiere la madre presencia de
evacuaciones diarreicas el dia de ayer en 2 ocaciones con moco sin sangre, el dia de hoy
continuando con evacuaciones diarreicas motivo por el cual acude a esta unidad.

EXPLORACION FISICA

Exploración física despierto, responde a estímulos externos, ligera palidez de piel y

tegumentos, regular estado de hidratación,  cráneo con datos de cicatriz parietal lado derecho
por antecedente de colocación de válvula intracraneal, pupilas isocoricas normoreflecticas al
estimulo luminoso, narinas permeables, mucosa oral con datos de deshidratación ++/++++,
cuello con estatus de traqueotomía sin secreciones, tórax simétrico con movimientos
aumentados de amplexion y amplexacion, campos pulmonares con murmullo vesicular audible
bilateral, no estertores no sibilancias no se integra síndrome pleuropulmonar, abdomen
blando depresible con presencia de gastrostomía funcional sitio de entrada cubierto con
parche, con hiperemia, sin datos de secreción o mal olor, peristalsis presente sin datos de
irritación peritoneal, genitales acorde a edad y sexo con presencia de evacuacion diarreica
con moco sin sangre fétida, Extremidades torácicas integras, simétricas sin datos de
espasticidad, llenado capilar de 2 segundos, extremidades inferiores íntegras, simétricas con
datos de espasticidad, llenado capilar de 2 segundos, pulsos distales presentes.  Cicatriz a
nivel de columna lumbo sacra por cierre de mielomeningocele, resto sin alteraciones

PARACLINICOS 12/06/2023

Biometría hemática Leucocitos 20.92 K/mL Neutrófilos 88.54% Hemoglobina 16.84 g/dL
Hematocrito 50.19%  Plaquetas 282.80 K/mL
Química sanguínea Glucosa 119 mg/dL Urea 18.98 mg/dL Creatinina 0.27 mg/dL BUN 8.87
mg/dL 
Enzimas cardiacas CK 70 uL CK MB 28.99 U/L 
Electrolitos sericos Sodio 134,, ol/L Potasio 4.05 mEq/L Cloro 99 mEq/L Magnesio 2.20 mg/dL
Fosforo 3.98 mg/dL Calcio 9.41 mg/Dl
Examen General de Orina: color amarillo, trasparente, ph 7.0, leucocitos esterasa negativo,
leucocitos por campo 1-0.
Gasometria arterial : ph 7.36, pco2 26, po2 66, hco3 17.80, eb -10.70, sa0 92% 

IDX:
Gastroenteritis aguda probablemente bacteriana 
Deshidratación Moderada
Hidrocefalia con estatus de válvula de pudens 
Parálisis cerebral infantil 
Estatus de traqueotomía 
Estatus de gastrostomía

INDICACIONES MEDICAS

1.Dieta
Dieta artesanal de 1000 kcal c/ 1200 ml fraccionado en 3 tomas por gastrostomía
2.Soluciones intravenosas para 8 horas (150/3/2)
Solución Glucosada al 5 %................................................389 ml
Solución Salina al 0.9% ………………………………………………..58 ml
KCL…………………………………………………………………………….6 mEq
3.Medicamentos
Levetiracetam 250 miligramos x GT cada 12 horas
Topiramato 12.5 miligramos x GT cada 12 horas
Metamizol 90 miligramos intravenoso cada 8 horas PRN
Trimetoprim con Sulfametoxazol 54 miligramos Intravenoso cada 12 horas
4.Medidas generales
Cuidados generales de enfermería
Signos vitales por turno
Camilla con barandales en alto
Alto riesgo de caídas
Cuidados de sondas y gastrostomía
Código de evacuaciones
Control estricto de liquidos
Curva termina y control con medios físicos
5.Reportar eventualidades
6.Gracias