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1. Definir tos. (Argente-Álvarez).

Se define como la contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios que tiende a liberar al árbol
respiratorio de secreciones y cuerpos extraños. La tos es uno de los síntomas cardiorrespiratorios más frecuentes y un
motivo de consulta prevalente en la práctica ambulatoria.
Es un reflejo defensivo que, en muchos casos, no solo no debe ser inhibido (con antitusígenos), sino facilitado (con
mucolíticos, expectorantes y fisioterapia respiratoria). El síntoma tos siempre debe ser enfocado en el contexto general
del paciente.
- Desempeña una función protectora esencial en las vías respiratorias y los pulmones de los seres humanos.
- Sin el reflejo tusígeno eficaz todos estaríamos en peligro de retener secreciones de las vías respiratorias y
material aspirado, lo cual causaría infección, atelectasias y un cuadro de disfunción respiratoria.
- En el otro extremo de dicha situación, la tos excesiva es agotadora; ésta puede complicarse con vómito, síncope,
mialgias o fracturas de costillas; agrava la lumbalgia, las hernias abdominales o inguinales y la incontinencia
urinaria; puede ser un impedimento grave para cualquier tipo de interacción social.
- La tos es a menudo un indicio de la existencia de una enfermedad de vías respiratorias. En muchos casos es una
manifestación esperada y aceptada de enfermedad, como ocurriría durante una infección aguda de dichas vías.
Sin embargo, la tos persistente, sin que existan otros síntomas de tipo respiratorio, suele ser la causa por la que
los pacientes soliciten atención médica.
2. Explicar la fisiopatología de la tos (Argente-Álvarez)
Los estímulos que generan el reflejo tusígeno pueden ser inflamatorios, mecánicos (polución ambiental, tumores y
cuerpos extraños endobronquiales), químicos (humo del cigarrillo y gases irritantes) y térmicos (aire frío o caliente).
La mayor concentración de receptores de la tos se observa en la región posterior de la faringe (tos por goteo nasal
posterior) y en la vía aérea superior. Otros receptores tusígenos se encuentran en los senos paranasales y en la
membrana timpánica (tos por sinusitis, tapón de cera, etc.), en el pericardio, en el diafragma y en el estómago.
Desde los receptores sensoriales de los nervios trigémino, glosofaríngeo, neumogástrico y laríngeo superior (vía
aferente), el estímulo llega al centro bulbar de la tos. La vía eferente está constituida por los nervios laríngeos
recurrentes para el cierre de la glotis y por los nervios espinales para la contracción de la musculatura torácica y
abdominal.

El reflejo tusígeno puede ser iniciado por estímulos químicos (como la capsaicina) y mecánicos (p. ej., partículas en el
aire contaminado). En los receptores y las fibras C de adaptación rápida se identifica un canal catiónico llamado receptor
vanilloide de tipo 1 (TRPVl, transient receptor potential vanilloid 1), y es precisamente el que corresponde a la capsaicina
y su expresión se intensifica en personas con tos crónica. Las terminaciones aferentes están distribuidas
abundantemente en la faringe, la laringe y las vías respiratorias y llegan a nivel de los bronquiolos terminales e incluso al
parénquima pulmonar. También se les identifica en la rama auricular del nervio neumogástrico, llamada nervio de Arnold
(meato auditivo externo) y en el esófago. Los estímulos sensitivos cursan por el neumogástrico y los nervios laríngeos
superiores hasta la región del tallo encefálico en el núcleo y el fascículo solitario, identificado de manera imprecisa como
"centro de la tos". El reflejo tusígeno comprende una serie perfectamente concertada de acciones musculares
involuntarias, y también la posibilidad de recibir impulsos de vías corticales. Las cuerdas vocales se acercan en la línea
media, con lo cual hay oclusión transitoria de la zona alta de las vías respiratorias. Los músculos de la espiración se
contraen, y generan presiones intratorácicas positivas incluso de 300 mm Hg. Al ceder repentinamente la contracción
laríngea se generan flujos espiratorios rápidos que rebasan la franja "periférica" normal de flujo espiratorio máximo que
aparece en la curva de flujo-volumen. La contracción de músculo liso bronquial, junto con la compresión dinámica de las
vías respiratorias, estrecha el diámetro de éstas y lleva al máximo la velocidad de espiración. La energía cinética
disponible para desalojar el moco desde el interior de las paredes de las vías respiratorias es directamente proporcional
al cuadrado de la velocidad del flujo espiratorio. La inspiración profunda que anteceda a la tos lleva a nivel óptimo la
función de los músculos espiratorios; una serie de tos repetitiva con volúmenes pulmonares cada vez menores desplaza
el punto de velocidad espiratoria máxima poco a poco a la periferia pulmonar.

3. Clasificar a la tos según su tiempo de evolución:

a. Tos aguda y enumerar sus causas: de menos de 3 semanas de duración:

En la tos aguda las infecciones del tracto respiratorio superior son la causa más común:
- Infección de vías respiratorias
- Broncoaspiración o la inhalación de sustancias químicas o humos nocivos
b. Tos subaguda y enumerar sus causas: de 3 a 8 semanas:
En la tos subaguda la etiología predominante es la posinfecciosa, en la que la tos persiste pese a la resolución de la
infección. Esta condición se observa con frecuencia en la hiperreactividad bronquial posviral.
- Suele ser secuela de una traqueobronquitis, como en el caso de la tos ferina o el llamado "síndrome tusígeno
posviral".
c. Tos crónica y enumerar sus causas: más de 8 semanas:
- Tabaquismo 60%
- Cáncer de pulmón 2%
- Goteo nasal posterior
- Asma bronquial
- Reflujo gastroesofágico
- Enfermedades cardiopulmonares, incluidas las de origen inflamatorio, infeccioso, neoplasias y cardiovascular.
- Asma
- Reflujo gastroesofágico
- Fármacos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)

El tabaquismo es la causa más frecuente de tos crónica; el 60% de los fumadores la refieren como síntoma. El cáncer de
pulmón, aunque representa el 2% de las causas de tos crónica, se debe sospechar frente a tabaquistas que presentan
cambios en et tipo de tos habitual (en ausencia de infección) o de expectoración hemoptoica o hemoptisis. Puede ser el
primer signo de alarma. Excluido el tabaquismo, la mayoría de las causas (90%) de tos crónica responden al goteo nasal
posterior, al asma bronquial y al reflujo gastroesofágico.
En la mayoría de los casos de tos de larga evolución se identifica la causa y, en otros casos, se la designa como idiopática.
 4. Clasificar a la tos según sus características clínicas sobre la producción de secreciones: seca, húmeda:
productiva y no productiva.
Esta clasificación es útil, ya que orienta hacia la causa que la origina. Desde el punto de vista clínico la tos puede ser:
- Seca: no moviliza secreciones. Mortifica al paciente y debe ser sedada.
- Húmeda:
- Productiva, si el enfermo las expectora o las deglute. Constituye un mecanismo defensivo que requiere ser
respetado.
- No productiva
Tos húmeda y no productiva: deben ser facilitadas para promover la expectoración.
5. Describir las características de la tos quintosa, tos coqueluchoide, tos perruna, tos bitonal, tos emetizante:
También se distinguen distintos tipos según sus características:
- Tosferina o quintosa: es producida por la coqueluche o tos convulsa (infección por Bordetella pertussis); se
caracteriza por accesos de tos paroxística (a los que se llamó quintas, pues se producían en grupos de 5 o cada 5
horas), que se inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una inspiración intensa y ruidosa
provocada por el espasmo de la glotis. Los accesos suelen terminar con la eliminación de mucosidad escasa y
pegajosa; son emetizantes y predominan por la noche.
- Tos coqueluchoide: se parece a la anterior; pero falta el componente inspiratorio. La produce la excitación del
neumogástrico generada por tumores mediastínicos.
- Tos perruna o ronca: es seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada por la laringitis glótica
o subglótica.
- Tos bitonal: es de dos tonos por la vibración diferente de las cuerdas vocales debido a la parálisis de una de ellas
generada por compromiso del nervio recurrente a causa de tumores mediastínicos.
- Tos emetizante: es la que provoca vómitos. Se observa habitualmente en los niños.
6. Describir las características de la tos inducida por los IEKAS como la enalapril, y enumerar otros fármacos
capaces de inducir tos.
La tos inducida por inhibidores de la ECA ocurre en 5-30% de los pacientes que reciben estos fármacos, en un efecto que
no depende de la dosis. La ACE metaboliza a la bradicinina y a otras taquicininas, como la sustancia P. El mecanismo de la
tos relacionada con inhibidores de la ACE puede incluir la sensibilización de las terminales nerviosas sensitivas, por la
acumulación de bradicinina. Cualquier paciente con tos crónica inexplicada que reciba inhibidores de la ACE debe tener
un periodo de interrupción del fármaco, sin importar el momento de inicio de la tos con respecto al inicio del
tratamiento con inhibidores de la ACE. En la mayor parte de los casos se cuenta con una alternativa segura; los
antagonistas de los receptores de angiotensina no causan tos. La incapacidad para observar disminución de ella
después de un mes de haber interrumpido el fármaco es un apoyo fuerte contra esta causa.
 7. Enumerar los datos acompañantes y que se deben investigar que son útiles para el diagnóstico de la tos
(cuadro Argente-Álvarez):

- Duración de la tos
- ¿La tos es seca o produce esputo o flemas?
- Volumen de cualquier esputo, así como su color, olor y consistencia: “¿Cuánto piensa que expectoró en 24 h: una
cucharadita; una cucharada; un cuarto, media o una taza completa?”.
- Si es posible, pide al paciente que tosa sobre un pañuelo desechable; haz una inspección de la flema y anota sus
características.
- Síntomas acompañantes: fiebre, sibilancias, dolor torácico, disnea.

La anamnesis debe estar focalizada en definir:

- Tiempo de evolución: aguda, subaguda y crónica.
- Características de la tos.
- Momento de aparición.
- Síntomas acompañantes.
- Ingesta de fármacos.

8. Describir las complicaciones de la tos.

El efecto beneficioso sobre el barrido de las secreciones bronquiales del brusco y marcado aumento de la presión
intratorácica y de la velocidad espiratoria es también responsable de muchas de las complicaciones de la tos:

- Cansancio y fatiga: son los síntomas que con mayor frecuencia refieren los pacientes.
- Síncope tusígeno: se explica por el aumento de la presión intratorácica que reduce el retorno venoso y produce
una calda del gasto cardíaco.
- Neumotórax: por rotura de bullas sub pleurales.
- Incontinencia de orina: durante el esfuerzo tusígeno.
- Desgarros musculares y fracturas costales: pueden asociarse con derrame pleural. Generalmente son múltiples y
afectan con mayor frecuencia los arcos costales quinto a séptimo.
- Dolor torácico: en ausencia de fractura.
- Sangrado de la piel y las mucosas: púrpura, expectoración con sangre por rotura de vasos superficiales,
hemorragia subconjuntival (ojo rojo) y nasal (epistaxis).
- Otras: vómitos, insomnio.