Asma

Dr. Oscar Moreno Coleman

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias
que provoca una obstrucción episódica al flujo aereo.

El ejercicio físico y los irritantes de las vías respiratorias (p.

ej., el aire frio y seco, el humo del tabaco ambiental)
provocan con frecuencia tos seca, sibilancias espiratorias,
opresión torácica y disnea.
Los síntomas del asma suelen asociarse con una
obstrucción del flujo aereo amplia pero variable que suele
revertirse espontáneamente o con tratamiento.
Etiología
 AMBIENTE
Las infecciones víricas lesivas de las vías respiratorias son
factores de riesgo del asma persistente en la infancia.

La exposición a alérgenos, en los sujetos sensibilizados,

puede iniciar una inflamación en la via respiratoria y
también una hipersensibilidad a otros irritantes.
El aire frio seco y los olores fuertes pueden desencadenar
una broncoconstricción cuando las vías respiratorias se
irritan pero no empeoran la inflamación ni la
hiperreactividad de la via respiratoria.
Factores de riesgo de asma persistente
en las primeras fases de la infancia
Asma en los progenitores
Dermatitis atópica
Rinitis alérgica
Alergia a alimentos
Sensibilización a aeroalergenos
Infección respiratoria inferior grave
Neumonía
Bronquiolitis que precisa hospitalización
Sibilancias sin catarros
Genero masculino
Patogenia
 OBSTRUCCION DE LA VIA
RESPIRATORIA
Es el resultado de numerosos procesos patológicos.

En la via respiratoria pequeña el flujo aereo esta regulado

por el musculo liso que rodea su luz; la broncoconstricción
de estas bandas musculares bronquiolares restringe o
limita el flujo de aire.
Un infiltrado celular inflamatorio caracterizado por
eosinofilos, puede llenar la via respiratoria y provocar una
lesión epitelial.

La producción excesiva de moco al interior de la via

respiratoria y el edema de los tejidos circundantes también
contribuyen al bloqueo de esta via.
 INFLAMACION, HIPERREACTIVIDAD Y
REESTRUCTURACION DE LAS VIAS
RESPIRATORIAS
El tejido de las vías respiratorias de los asmáticos tiene un
mayor numero de mastocitos, eosinofilos activados y
linfocitos T cooperadores activados.

Los linfocitos T cooperadores que producen citocinas

proinflamatorias y proalérgicas (p. ej., IL-4, IL-5, IL-13)
median este proceso inflamatorio.
La inflamación de las vías respiratorias esta muy ligada a la
hipersensibilidad del musculo liso respiratorio los
irritantes, como el aire frio, el aire seco, los olores fuertes.

Inflamación en las vías respiratorias también esta ligada a

cambios menos reversibles en estas vías, como
engrosamiento de la membrana basal, un deposito de
colágeno subepitelial y una hipertrofia e hiperplasia del
musculo liso y de las glándulas mucosas.
Se han observado dos fases distintas de obstrucción al flujo
aereo en el asma:

1) Fase precoz (en los primeros 15-30 minutos) que

consiste en una broncoconstricción

2) Fase tardia (4-12 horas después de la exposición al

alérgeno) de inflamación tisular e infiltración por células
inmunitarias en las vias respiratorias, además del edema y
el exceso de producción de moco.
PROGRESION DE LAS EXACERBACIONES
GRAVES DEL ASMA
Obstrucción al flujo aereo durante las exacerbaciones del
asma puede extenderse y dar lugar a una insuficiencia
respiratoria que ponga en peligro la vida.

A menudo, las exacerbaciones del asma se producen por la

noche.

Las complicaciones son las atelectasias y las fugas de aire

en el tórax (neumotórax).
 Manifestaciones clínicas y
diagnostico
La tos seca intermitente y las sibilancias espiratorias son los
síntomas crónicos mas frecuentes de la enfermedad.

Los niños mayores y los adultos referirán disnea y opresión

torácica; los niños pequeños es mas probable que describan
un «dolor» torácico intermitente y no localizado.

Preguntar sobre la experiencia previa con medicamentos

contra el asma (es decir, broncodilatadores) puede apoyar
el diagnostico si mejoran los síntomas.
La presencia de factores de riesgo, como la de otros
trastornos alérgicos (rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica,
dermatitis atópica y alergia a alimentos), el asma en los
padres y los síntomas de asma fuera de los catarros apoyan
el diagnostico de esta enfermedad.
 Desencadenantes del asma
Infecciones víricas frecuentes de la via respiratoria
Ácaros del polvo
Cucarachas
Hongos
Ejercicio
Pólenes (arboles, gramíneas, malezas)
Hongos estacionales
Humo de tabaco ambiental
Perfumes
Durante las exacerbaciones del asma suelen apreciarse
sibilancias espiratorias y una prolongación de la fase
espiratoria.

La reducción de los ruidos respiratorios en algún campo

pulmonar, sobre todo en el posterior inferior derecho, son
compatibles con una hipoventilacion debida a una
obstrucción respiratoria.
 Diagnostico diferencial del
asma en la infancia
TRASTORNOS DE LA VIA RESPIRATORIA SUPERIOR
Rinitis alérgica
Sinusitis
Hipertrofia amigdalar
Cuerpo extraño nasal
 TRASTORNOS DE LA VIA RESPIRATORIA MEDIA
Disfunción de cuerdas vocales
Parálisis de cuerda vocal
Fistula traqueoesofágica
Aspiración de cuerpo extraños*
Inhalaciones toxicas
 TRASTORNOS DE LA VIA RESPIRATORIA INFERIOR
Bronquiolitis vírica*
Reflujo gastroesofagico*
Fibrosis quistica
Tuberculosis
Neumonía
Pruebas complementaria
 PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
La espirometria mide el flujo aereo y los volúmenes
pulmonares durante una maniobra de espiración forzada y
se considera la prueba de referencia para medir el flujo
aereo en el asma.

En el asma, el bloqueo de las vías respiratorias reduce el

flujo aereo y los volúmenes pulmonares espiratorios.
Las pruebas de provocación pueden ser útiles para
diagnosticar el asma y optimizar su tratamiento.

Las vías respiratorias de los asmáticos son hiperreactivas y,

por tanto, mas sensibles a el aire frio y el aire seco.

El grado de hiperreactividad de la via respiratoria a estas

exposiciones se relaciona con la gravedad del asma y con la
inflamación de la via respiratoria.
Tratamiento
 Objetivos del tratamiento del asma en
la infancia
Mantener una actividad normal
Acudir de forma regular al colegio o la guardería
Participación plena en ejercicio físico, deportes y otras
actividades recreativas
Evitar los trastornos del sueño
Evitar los síntomas crónicos del asma
Evitar que las exacerbaciones del asma se agraven
Mantener una función pulmonar normal
 Los componentes del
tratamiento optimo del asma
EVALUACION Y CONTROL PERIODICOS
Revisiones del asma
Cada 2-4 semanas hasta conseguir un buen control
Dos a cuatro anuales hasta mantener un buen control

CONTROL DE LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA

GRAVEDAD DEL ASMA
Eliminar o reducir la exposición ambiental problemática
Tratar otros trastornos asociados: rinitis, sinusitis, reflujo
gastroesofagico
 FARMACOTERAPIA DEL ASMA
Medicamentos de control a largo plazo frente a medicamentos
para el alivio rápido
Clasificación de la gravedad del asma con fármacos
antiinflamatorios
Aumentos y reducciones escalonados
Tratamiento de la exacerbaciones del asma
 Control de los factores que
contribuyen a la gravedad del asma
ELIMINAR O REDUCIR LAS EXPOSICIONES AMBIENTALES
PROBLEMATICAS

Eliminación o reducción del humo de tabaco ambiental en la casa

y el automóvil
Eliminación o reducción de la exposición a los alérgenos en los
asmáticos sensibilizados
Epitelios de animales
Mascotas (perros, gatos, roedores, pájaros)
Plagas (ratones, ratas)
Ácaros del polvo
Cucarachas
Hongos
 Técnica de inhalación
La técnica de inhalación optima para cada pulverización
del medicamento administrado con un inhalador
dosificador (ID) es una inhalación lenta (5 segundos)
seguida de un mantenimiento de la respiración durante 5-
10 segundos.
 Farmacoterapia combinada
La mayoría de los niños tendrá su asma bien controlada con
un solo medicamento controlador.

En los niños que continúan sintomáticos con dosis bajas o

moderadas de glucocorticoides, los estudios han
demostrado que el beneficio es mayor cuando se añade un
β-agonista de acción larga o un modificador de
leucotrienos.
MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO
O ALIVIADORES
 β₂-agonistas de acción corta
Dado su rápido comienzo de acción, eficacia y duración de
acción de 4-6 horas, los β-agonistas inhalados de acción
corta (p. ej., salbutamol, terbutalina) son los fármacos de
elección para los episodios agudos de broncoespasmo (es
decir, medicamentos de «rescate») y para evitar
broncoespasmo inducido por el ejercicio.
Los β-agonistas dilatan los bronquios al relajar el musculo
liso de la via respiratoria, reducir la permeabilidad vascular
y el edema de la via respiratoria y mejorar el aclaramiento
mucociliar.

Es útil vigilar la frecuencia de uso de los β-agonistas

inhalados, de manera que >1 envase/mes (200
inhalaciones/mes) indica un control inadecuado del asma.
 Medicamentos para el asma por
categorías
Ejemplos de medicamentos
Β-agonistas de acción corta:
Salbutamol
Levalbuterol
Medicamentos para Terbutalina
alivio rápido Anticolinérgicos inhalados:
(«aliviadores») Ipratropio
Atropina
 Ejemplos de medicamentos
Antiinflamatorios no esteroideos:
Cromoglicato
Glucocorticoides inhalados:
Medicamentos para Beclometasona
control a largo plazo Budesonida
(«controladores») Fluticasona
Triamcinolona
Mometasona
 Fármacos anticolinérgicos
Como broncodilatadores, los fármacos anticolinérgicos (p.
ej., bromuro de ipratropio) son mucho menos potentes
que los β-agonistas.

Se usa sobre todo en el asma aguda grave.

El bromuro de ipratropio anticolinérgico ideal porque tiene

pocos efectos adversos sobre el sistema nervioso central y
se encuentra disponible en ID y en preparados para la
nebulización.
 Tratamiento glucocorticoideo
sistémico
En las exacerbaciones moderadas a graves del asma se
recomienda el tratamiento con ciclos cortos de
corticosteroides sistémicos, tanto para acelerar la
recuperación como para evitar la recidiva de los síntomas.

Los glucocorticoides administrados por via oral son tan

eficaces como los que se administran por via intravenosa.
En los niños hospitalizados recomiendan administrar 1
mg/kg de metilprednisolona cada 6 horas durante 48 horas
y disminuirla a 1-2 mg/kg/24 horas (máximo 60 mg/24
horas) en dos dosis divididas.

Para el tratamiento ambulatorio del asma aguda, 1-2

mg/kg/24 horas (máximo 60 mg/24 horas) de prednisona o
metilprednisolona en una o dos dosis durante 3-10 dias.
 CONTROL A LARGO PLAZO O
MEDICAMENTOS CONTROLADORES
 Antiinflamatorios no esteroideos
Cromoglicato son antiinflamatorios «no esteroideos» que
pueden inhibir los componentes precoz y tardío de las
respuestas asmáticas inducidas por el alérgeno, así como el
broncoespasmo inducido por el ejercicio.
 Glucocorticoides
Son los medicamentos mas potentes y eficaces usados para
tratar las manifestaciones agudas (administración
sistémica) y crónicas (administración tópica) del asma.
 Tratamiento glucocorticoides
inhalado
Tratamiento de elección para los pacientes con asma
persistente.

Reduce los síntomas de asma, mejora la función pulmonar

basal y reduce la hiperreactividad bronquial.

Además, en los niños con asma persistente de leve

moderada reduce la necesidad β-agonistas de acción corta
de «rescate» y de prednisona.
El riesgo de efectos adversos derivados del tratamiento con
glucocorticoides inhalados se relaciona con la dosis y
frecuencia con que se administran.

Las dosis elevadas (1.000 μg/24 horas en niños)

administradas con frecuencia (p. ej., cuatro veces/24 horas)
tienen un mayor riesgo de efectos adversos sistémicos y
locales.
Los efectos adversos debidos a los glucocorticoides
inhalados que se encuentran con mas frecuencia son
locales y consisten en candidiasis oral y disfonía (ronquera).
 Tratamiento glucocorticoideo
sistémico
El tratamiento glucocorticoideo oral se usa actualmente
sobre todo para tratar las exacerbaciones del asma y en
casos raros de pacientes con una enfermedad grave que
continua siendo sintomática.

En estos asmáticos graves debe hacerse todo lo posible para

excluir otros trastornos coincidentes y mantener la dosis de
glucocorticoides orales ≤20 mg en dias alternos.
 Efectos adversos asociados con la
administración continuada de
glucocorticoides sistémicos
EFECTOS METABOLICOS/ENDOCRINOS
Hiperglucemia
Hiperlipidemia
Supresión suprarrenal
Aumento de peso
Diabetes mellitus
 EFECTOS MUSCULOESQUELETICOS
Osteoporosis/fracturas por compresión vertebral
Necrosis aséptica de los huesos (caderas, hombros, rodillas)
Miopatía (formas aguda y crónica)

EFECTOS CUTANEOS
Adelgazamiento y estrías cutáneas
Aumento de la fragilidad cutánea
Acné
Hirsutismo
 EFECTOS OCULARES
Cataratas
Glaucoma

EFECTOS INMUNITARIOS
Disminución de los niveles de IgG
Perdida de la hipersensibilidad retardada
Posible aumento del riesgo de infecciones oportunistas,
reactivación de una tuberculosis latente o varicela grave
β-agonistas inhalados de acción
larga
El salmeterol y el formoterol son β-agonistas inhalados de
acción larga (BAAL) .

No se recomienda su utilización como medicamento de

«rescate» para episodios agudos de broncoespasmo o
exacerbaciones del asma.
El salmeterol tiene un inicio de acción prolongado, con una
broncodilatación máxima alrededor de 1 hora después de su
administración, mientras que el formoterol inicia su acción
en 5-10 minutos.

Los dos tienen un efecto prolongado de al menos 12 horas.

Su principal aplicación es como fármaco

«complementario» en los pacientes que no se controlan la
forma optima solo con glucocorticoides inhalados.
 Fármacos modificadores de
leucotrienos
Los leucotrienos son potentes mediadores
proinflamatorios que pueden inducir broncoespasmo,
secreción de moco y edema en la via respiratoria.

Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos

(ARLT) tienen propiedades broncodilatadoras y
antiinflamatorias dirigidas y bloquean la
broncoconstricción inducida por el ejercicio.
Se han administrado dos: zafirlukast y montelukast.

El montelukast se administra una vez al dia (10 mg en niños

≥ 15 años; 5 mg en niños 6-14 años; 4 mg en niños 2-5 años).

El zafirlukast esta aprobado por la FDA para niños de 7

años o mas y se administra dos veces al dia (10 mg dos veces
al dia en niños de 7-11 años; 20 mg dos veces al dia en niños
mayores de 12 años).
 Gravedad Dias con Noches con Medicamentos Medicamentos
del Asma sintomas sintomas para largo alivio rapido
plazo
Leve < 3/semana <3/mes No B agonista acción
intermitente corta
Persistente >3/semana 3-4/mes Glucocorticoide B agonista acción
leve inhalado corta
Persistente Sintomas >1/semana Glucocorticoide B agonista acción
moderada diarios inhalado y BAAL corta
Persistente Sintomas Frecuente Glucocorticoide B agonista acción
grave continuos, inhalado y BAAL corta
Actividad
física
limitada
 TRATAMIENTO DE LA
EXACERBACION DEL ASMA
Las exacerbaciones del asma son episodios agudos o
subagudos de síntomas que empeoran progresivamente y
que se asocian con una obstrucción de flujo aereo
espiratorio.
Tratamiento domiciliario de las
exacerbaciones del asma
Tratamiento inmediato con medicamentos de «rescate» (es
decir, β-agonistas inhalados de acción corta, hasta tres
tratamientos en una hora).

Una buena respuesta se caracteriza por la resolución de los

síntomas en menos de una hora.
Si el niño muestra una respuesta incompleta al tratamiento
inicial debe instituirse un ciclo corto de glucocorticoides
orales (por ejemplo, 1-2 mg de prednisona/kg/24 horas
durante 4 dias) además de los β-agonistas inhalados.
 Tratamiento de las exacerbaciones del
asma en el departamento de urgencias
El tratamiento inicial comprende oxigeno complementario,
los β-agonista inhalados cada 20 minutos durante 1 hora y,
si fuera necesario, los glucocorticoides sistémicos (2
mg/kg/dia) por via oral o intravenosa.

En los casos graves puede administrarse una inyección

subcutánea de epinefrina.
 TRATAMIENTO DE LOS LACTANTES Y
NIÑOS PEQUEÑOS CON ASMA
No todos los lactantes y niños pequeños que tienen
sibilancias en los primeros años de vida padecerán asma.

Pero a los niños pequeños con sibilancias recidivantes les

será probablemente beneficioso un medicamento aliviador
y controlador del asma tradicional.
En las exacerbaciones de las sibilancias, también el
salbutamol nebulizado y los ciclos cortos de
glucocorticoides orales mitigan la progresión de las
exacerbaciones y pueden evitar que se agraven.

La budesonida nebulizada esta aprobada por la FDA en

niños de tan solo 1 año de edad.
Esta disponible en dos concentraciones (0,25 mg y 0,50
mg/vial) y pueden administrarse una o dos veces al dia en
función de la gravedad de la enfermedad.

El montelukast también esta autorizado por la FDA en

niños de apenas 2 años de edad (dosis recomendada: 4 mg
al dia).