REPUBLICA DE COLOMBIA

DEPARTAMENTO DEL TOLIMA

ALCALDIA DE PURIFICACIÓN
CENTRO VIDA

VALORACIÓN FISIOTERAPEUTA
6. Manos VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL DE
a. formar el puño CAPACIDADES MOTORAS D I
b. Abrir la mano para tomar objeto grande
c. FECHA:
soltar voluntariamente NOMBRE:
d. oponer pulgar a cada dedo
e. repetir varias veces rápido
f. fuerza de garra
g. movimiento dede
Evaluación loslasdedos
AVD cono tocando piano
h. pensión con la punta de los dedos
1. Cabeza 2. Tronco
7. Miembros inferiores
a. mantenerla erguida a. agacharse, tocarse los pies y volver
sentarse con ayuda levantarse sin ayuda
b. volverla a ambos lados b. sentarse erguido sostenido
mantener equilibrio parado trabajar parado sin ayuda
c. otras c. sin sostén
caminar sin ayuda doblarse desde la cintura
Agacharse cuclillas
3. Hombros
VALORACION
Elevar: DE LAS AVD D I
a. Brazos adelante y arriba hacia el nivel del hombros
b. Brazos adelante y arriba sobre la cabeza
brazos
Movilidad a los
en la lados y arriba de la
cama Transferencias y deambulación
c. cabeza
cambios de decúbito
d. brazos soloy arriba a nivel deCamina
a los lados por casa solo
los hombros
e. tomarse
adopta sedenteambas
solo manos atrás de la cintura
camina por calle solo
tocar hombro opuesto a la
adopta bípedo solo
f. mano sube escaleras
g. llevar mano a la boca
baja escaleras
4. Codo
Higiene sube y baja rampas D I
Manos a los hombros,
se a.
bañavolver
solo abrir y cerrar puerta

se b.
vistealcanzar
solo objetos usa de ayuda externa
c. palma de la mano hacia arriba (repetir rápidamente)
se d.
peina solo
mantener (bastón, caminador)
brazo en posición media (escritura)
se cepilla dientes solo usa silla de ruedas
5. Puño
Antebrazo apoyado sobre la equilibrio sedente
a. mesa D I
Vestido
b. palma hacia arriba-levantar la manoequilibrio
de la mesabípedo

se c.
vistepalma
solo hacia abajo-levantar la manocamina
de la mesa
hacia los lados
d. palma hacia abajo-mover la mano hacia los costados
abrocha botones, cremallera camina hacia atrás

se pone medias pasa obstáculos

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entiende preguntas
Incontinencia urinaria y/o fecal sencillas

usa pañal invidente

confusión mental Usa gafas

Depresión

OBSERVACION:

______________________________________________ ______________________________________________

Firma o huella paciente Firma y sello fisioterapeuta

VALORACIÓN ENFERMERIA
NOMBRE: FECHA:
ANTECEDENTES PERSONALES:
CA

HTA

PATOLOGICOS

QUIRURGICOS

FARMACOLOGICOS

ALERGICOS

INFECCIOSOS

TRAUMATICOS

ALCOHOLISMO No. DE COPAS O CERVEZAS POR DIA

TABAQUISMO No. CIGARRILLOS POR DIA

CONVULSIONES

FARMACODEPENDENCIA

OTROS

ANTECEDENTES FAMILIARES:
CA

HTA
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PATOLOGICOS

QUIRURGICOS

FARMACOLOGICOS

ALERGICOS

INFECCIOSOS

TRAUMATICOS

ALCOHOLISMO

TABAQUISMO

CONVULSIONES

FARMACODEPENDENCIA

OTROS

AUTOCUIDADO:¿Cómo define su estado de salud? Bueno Regular Malo

MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE

ES ALERGICO A:
______________________________________________________________________________________

¿Presenta cicatrices por traumas o lesiones? Si No Localización

PATRON NUTRICIONAL: Información sobre la ingesta de alimentos:

Desayuno Si No Hábitos

Medias nueves Si No Hábitos

Almuerzo Si No Hábitos

Onces Si No Hábitos

Cena o comida Si No Hábitos

¿Cuantos vasos de agua consume al día? No.

INFORMACION SOBRE ACTIVIDADES FISICAS Y EJERCICIOS

¿Realiza ejercicios o actividades físicas? Si No frecuencia

¿Qué clase de ejercicios realiza?

¿Cómo califica sus energías en las actividades? Bueno Regular Malo

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INFORMACION SOBRE LA CALIDAD Y CANTIDAD DE SUEÑO:

Tiene horario fijo para ir a dormir? Si No Cual?
¿En las noches se despierta? Si No Causa?

¿Tiene pesadillas? Si No frecuencia

Al despertar esta descansado para las actividades diarias?

Que actividades de reposo practica a diario

Observaciones:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

______________________________________________ ______________________________________________

Firma o huella paciente Firma y sello aux enfermería

VALORACIÓN PSICOLOGÍA

Historia N°: _________ Fecha: ______________________ Hora: _______

Nombre:

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico previo

Sí___ No___

MOTIVO DE CONSULTA

GENOGRAMA/ RELACIONES PARENTOFILIALES

EXAMEN MENTAL
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PRODUCCION TIEMPO
FLUIDEZ LUGAR
COHERENCIA PERSONA
LENGUAJE CONCIENCIA

AREAS DE AJUSTE

Psicológica:________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Cognitiva:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Social:____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Familiar:__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

RECOMENDACIONES
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

EVALUACIÓN REALIZADA POR

__________________________________
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Cedula N°
T.P.

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FIRMA Y/O HUELLA DEL PACIENTE