HISTORIA CLINICA PARA EL EDENTULO TOTAL

FILIACION

Nombre ______________________________________________Edad_____Sexo___Raza_____

Fecha de Nacimiento___________ Lugar de Nacimiento _________________________________

Procedencia _____________________________________ Estado Civil ____________________

Ocupación __________________________ Domicilio ___________________________________

con quien vive ___________________________ Nro de Hijos_____________________________

Grado de Instrucción ___________ Nombre, Teléfono del tutor a cargo ______________________

RIESGOS:

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ANAMNESIS

Explique brevemente el motivo de su consulta:

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Ultima vez que visito al dentista:

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Si tiene prótesis total, hace cuanto tiempo la tiene:

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 CUESTIONARIO DE SALUD

1. Se lava la boca y/o sus prótesis todos los días) SI NO

(Cuantas veces lo lava) _______
2. ¿Ha tenido hemorragia anormal después de alguna extracción? SI NO
3. ¿Ha tenido reacciones anormales cuando le aplican anestesia? SI NO
4. ¿Escucha ruidos o zumbidos anormales? SI NO
¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO
5. ¿Ha tenido tuberculosis? SI NO
¿Ha vivido con persona con tuberculosis? SI NO
6. ¿Le han dicho que tiene presión alta / baja? SI NO
Recibe tratamiento SI NO
7. ¿Sufre de dolores del pecho o corazón? SI NO
¿Ha tenido reumatismo cardiaco? SI NO
8. ¿Se cansa fácilmente? SI NO
¿Padece de enfermedades del estómago? SI NO
9. ¿Alguien en su familia sufre diabetes? SI NO
¿Usted? SI NO
10. ¿Sufre de pérdidas del conocimiento? SI NO
¿Ha sufrido caídas últimamente? SI NO
11. ¿Se siente mal continuamente de salud? SI NO
¿Tiene dificultad para masticar? SI NO
12. ¿Ha perdido peso últimamente? SI NO
¿Es usted nerviosa /o? SI NO
13. ¿Tiene algún hábito con la boca? SI NO
Cual: ________________________________
14. ¿Es alérgico? SI NO
15. ¿Fuma? SI NO
16. ¿Ha tenido experiencias desagradables en tratamientos odontológicos? SI NO
17. ¿Qué medicamentos consume y para qué? SI NO
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Resumen del cuestionario:

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 EXAMEN CLÍNICO GENERAL

1. ECTOSCOPIA (Apreciación general) 2. PIEL Y ANEXOS (Temperatura, humedad,

textura, elasticidad, pigmentaciones, lesiones, anexos) 3. TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEA (Edemas, nódulos, tumores) 4. FUNCIONES VITALES (Temperatura, pulso,
presión, arterial, frecuencia respiratoria) _________________________________________
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EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

EXAMEN EXTRAORAL

1. CRANEO * Mesocefalo * Braquicefalo * Dolicefalo

Simetría: Simétrico Asimétrico

2. FASCIE:

Contorno Fascial: Triangular Cuadrado Ovoide

Tipo de Perfil: Recto Cóncavo Convexo

Longitud de Cara: Tercio Superior Alternativas: N = Normal

Tercio medio A = Aumentado

Tercio Inferior D = Disminuido

3. CONTORNO PERIORAL * Hipertónicos * Normal * Hipotónico

4. APERTURA BUCAL * Pequeña * Mediana * Grande

5. LABIOS: Longitud * Cortos * Largos

Grosor * Gruesos * Delgados

EXAMEN INTRAORAL

6. FORMA DE ARCOS

Cuadrangular Triangular Ovoides

MAX. SUP

MAX. INF

7. SIMETRIA DE ARCOS SIMETRICO ASIMETRICO

MAX. SUP

MAX. INF SIMETRICO ASIMETRICO

SIMETRICO ASIMETRICO

8. FORMA DE REBORDES ALVEOLARES: REGULAR IRREGULAR

MAX. SUP

MAX. INF

9. ALTURA DE REBORDES: FORMA

SUP INF SUP INF

ALTO

MEDIOS

BAJOS

Observaciones de los rebordes: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

10. MUCOSA SOBRE REBORDES SUP (ubicación) INF (ubicación)

Resilente

Firme

Flácido
11. TUBEROSIDADES GRANDE NORMAL PEQUEÑA RETENT NORETENT

DERECHO

IZQUIERDO

12. SURCO HAMULAR: PRESENTE AUSENTE

13. POSTDAMING

TIPO I TIPO II TIPO III

14. TORUS PALATINO PRESENTE AUSENTE

15. TORUS MANDIBULAR PRESENTE AUSENTE

16. PAPILA RETROMOLAR CONSISTENCIA TAMAÑO

17. FIRME RESILENTE FLACIDO PEQUEÑO MEDIANO GRANDE

DERECHO

IZQUIERDO

18. FOSA RETROMILHIOIDEA: PROFUNDA NO PROFUNDA MUY MEDIANAMENTE NO

RETENTIVA RETENTIVA RETENTIVA

DERECHO

IZQUIERDO

19. FRENILLOS: (Max. Supe Inf., Nro. Inserción, etc.)____________________________________

20. LENGUA: (Tamaño, movilidad, posición)___________________________________________

21. SALIVA: (Calidad y cantidad)____________________________________________________

22. LESIONES DE LA MUCOSA BUCAL: (Cual y ubicación)_______________________________

23. Otros:______________________________________________________________________
 DIAGNOSTICO

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PRONOSTICO

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PLAN DE TRATAMIENTO Y PROGRAMACION

1. FASE SISTEMICA

2. FASE DE HIGIENE

3. FASE CORRECTIVA

4. FASE DE MANTENIMIENTO