Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Antecedentes personales
Nombre:
.
Fecha de Nacimiento:
Edad: Sexo: F
M
. Rut:
Estado civil:
.
Dirección:
.
Con quien vive:
Ocupación actual:
..
Fecha Evaluación:
..
Diagnostico Medico Actual:
...............................................................
...........................................................................................
.
Historia Clínica
Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos:
........................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............................................................................
Si presenta patología concomitante, conteste:
Desde cuando (tiempo):
Tipo de tratamiento:
Medico (Farmacológico):
.
Quirúrgico:
.
Ortésico:
.
Kinésico:
.
Anamnesis Próxima
Motivo de consulta:
..
Intensidad
Escala de EVA
Escala FIM(TM)
Total: . Pts.
Hábitos
Tabaquismo si
.. no
.. Cantidad
.
Alcohol si
.. no
. Cantidad
Otros:
Examen Físico
Estado de conciencia: lucidez:
Obnubilación:
.
. Sopor:
.. Coma:
..
Memoria: Remota:
.. Reciente:
.
Confusión mental.
Ninguna
. Un poco
.Mucha
. Extrema
..
Depresión.
Ninguna
.. .Un poco
.Mucha
Extrema
.
Observaciones....................................................................................................
.....................................
Otras alteraciones:
a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( )
b. Afasia Si ( ) No ( )
c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( )
d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( )
e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )
Actividad
Limitada
Dentro del Limite del dolor
Dentro del limite de fatiga
Posición
Parado
Sentado
Acostado
Por segmentos Corporales:
Cabeza
Mantenerla erguida
Volverla a ambos lados
Otras
Tronco
Agacharse, tocarse los pies, enderezarse
Sentarse erguido, sostenido
Sin sostén
Hombros D I
Elevar: Brazos adelante y
arriba hasta el nivel del
hombro
Brazos adelante y arriba
sobre la cabeza.
Brazos a los lados y arriba
de la cabeza
Brazos a los lados y arriba
del nivel de los hombros
Tomarse ambas manos
detrás de la cintura.
Tocar hombro opuesto a la
mano.
Llevar mano a la boca
Codo D I
Manos a los hombros,
volver.
Alcanzar objetos.
Palma de la mano hacia
arriba
Palma de la mano hacia
abajo (repetir
rápidamente)
Mantener brazo en
posición media (escritura)
Puño D I
Antebrazo apoyado sobre
la mesa.
Palma hacia arriba
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo mover
la mano hacia los
costados.
Manos D I
Formar el puño.
Abrir la mano para tomar
objeto grande
Soltar voluntariamente.
Oponer pulgar a cada dedo
por turno.
Repetir varias veces rápido
Fuerza de la garra.
movimientos de los dedos
como si fuera a tocar el
piano
Pensión con la punta de los
dedos
Inspección
Por segmento:
Extremidades superiores
Observaciones:
Tronco y pelvis
Extremidades Inferiores
Marcha
Estado de la piel :
Estado anímico:
Intensidad
0 no hay respuesta
+ respuesta débil
++ respuesta normal
+++ hiperreflexia
++++ hiperreflexia y clonus
Tono muscular
Tono Piramidal (espasticidad):
Muelle de navaja ( ) Derecha
Izquierda
Fuerza muscular
Escala de Daniels
M5 Fuerza normal contra resistencia máxima
M4 Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada
M3 Músculo vence la gravedad pero sin resistencia
M2 Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si anula la
gravedad
M1 Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento articular).
M0 Parálisis total (no contracción visible, ni palpable)
EESS 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx codo
Ext codo
Prehensio
n manos
Abd
dedos
Opo.
pulgar
EEII 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx
cadera
Ext
cadera
Add
cadera
Abd
cadera
Flx rodilla
Ext
rodilla
Flx dorsal
pie
Flx
plantar
pie
Alterada_______
Alterada_______
Pruebas especiales
Coordinación de movimientos
L: Logrado.
ML: medianamente logrado
NL: no logrado
Prueba índice nariz: L
. ML
. NL
..
Prueba talón rodilla: L
. ML
. NL
..
Mov. alternantes rápidos: L
. ML
. NL
..
Salto de la marioneta: L
ML
. NL
Brazos extendidos L
ML
.. NL
..
Copia de movimientos L
. ML
. NL
..
I Olfatorio
II Óptico
III Oculomotor
IV Troclear
V Trigémino
VI Abducente
VII Facial
VIII Auditivo
IX Glosofaríngeo
X Vago
XI Accesorio
XII Hipogloso
Rigida
Plegable
Ruedas:
Pequeñas
Grandes
Neumaticos
Macizas
Apoya Pies:
Dobles o Plataforma
Fijos o Móviles
Apoya Brazos:
Desmontables
Abatibles
Ajustables de altura
Tubulares
Sin apoya brazos
Frenos:
Con zapata
En tijera
Con alargador
En tambor
Propulsión: Tomada__________
Postura___________
Altura y posición de las ruedas:
Punta de los dedos hasta eje de las ruedas traseras_____________
Más alto impulso en flexión____________________________-
Más bajo impulso en extensión________________________