HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 14-MARZO-23
Datos personales
Nombre del paciente: Macaria Cid Coxcahua

Edad: 70 años Género: M ☐ F☐

Fecha de nacimiento: 20 de agosto de 1953

Domicilio: priv.25 sur San Juan de los Lagos Amozoc Puebla

Teléfono: ninguno

Ocupación: Ama de casa

Signos Vitales
TA:130/80 FC:85pxm FR:19 C°:36.6

O2:97 Talla 1.62 Peso:79 kg IMC:

Glucosa: 133 mg/dL

Motivo de consulta:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Toxicomanías

Alcohol: Si ☐ No ☐

Tabaco: Si ☐ No ☐

Drogas: Si ☐ No ☐

Exposición a radiación/agentes químicos. Si ☐ No ☐

Especifique:

Otros: Si ☐ No ☐

Especifique:

Alimentación
Calidad: Buena Cantidad:Suficiente No. comidas: 3

Higiene

No. veces que va al baño( por día) 6 veces al día No. veces lavado(semana):
Diario

No. veces de cepillado: 1 veces al día

Vivienda

Drenaje: s Agua: si Pavimentación: no

No. cuartos: 3 No.baños: 1 No. Integrantes: 6 Piso: tierra

Techo: Lamina y colado Paredes:block

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Varicela: Si ☐ No ☐x

Rubeola: Si ☐ No ☐x

Sarampión: Si ☐ No ☐x

Otros: Si ☐ No ☐ Especifique:

ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS

Obesidad: Si ☐ No ☐x

Diabetes: Si ☐ No ☐x

Hipertensión: Si ☐ x No ☐

Otros: Si ☐ No ☐ Especifique:

ALERGIAS
Presenta algún tipo de alergia a:

Medicamentos: Si ☐ No ☐ x Especifique:

Alimentos: Si ☐ No x☐ Especifique:

Otros: Si ☐ Nox ☐ Especifique:

TRAUMATOLOGIAS

Ha tenido:

Luxaciones: Si ☐ No ☐ x ¿Cuantos ha tenido?:

Especifique:

Fracturas: Si ☐x No ☐ ¿Cuantos ha tenido?: pie hace aprox 10 años

Especifique:

Otros: Si ☐ No ☐ Especifique:

CIRUGÍA

Ha tenido alguna cirugía (s): Si ☐ No ☐ En caso de ser Si ¿Cuantos ha

tenido?: N/A En caso de ser Si. Especifique en la siguiente
tabla:

Motivo Fecha/tiempo de la Resultado

operación

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 Si No Parentesco V M
1.- Neoplasias

2.- Tuberculosis

3.- Diabetes

4.- Artritis

5.- Cardiopatías

6.- Enfermedades Neurológicas

7.- Trastornos psiquiátricos

8.- Enfermedades Respiratorias

9.- Hepatopatías(hígado)

10.- Alergias

11.- Hipertensión

12.-Enfermedades hematológicas

13.Enfermedades endocrinológicas

14.- Enfermedades genéticas

Otros: X

Exploración por aparatos y sistemas

Aparato digestivo N/A

Aparato cardiovascular N/A

Aparato respiratorio N/A

Aparato urinario Alta frecuencia de orina

Aparato genital N/A

Aparato hematológico N/A

 Sistema endocrino N/A

Sistema osteomuscular N/A

Sistema nervioso N/A

Sistema sensorial N/A

Psicosomático N/A

VALORACIÓN MUSCULAR GLOBAL

BARRE

Postura Concepto Descripción

El px realizo la prueba
Para comenzar se evalúa las correctamente sin
extremidades superiores alteración
globales esto mediante la
maniobra de Barré donde se
pondrá al paciente en
sedestación o sea sentado y
pidiéndole que sostenga los
brazos, previamente
colocados por el fisioterapeuta
en flexión de hombros en 90°
y con codos en extensión.
(dicho de otra manera, estire
sus brazos hacia adelante).
Aquí el fisioterapeuta debe
observar como el brazo cae o
tiene dificultad para mantener
la posición.

MINGAZZINI
 El px realizo la prueba
Para el siguiente movimiento con dificultad al tener las
o evaluación el paciente se le extremidades en flexión
pedirá que se coloque en refiriendo molestia en la
decúbito supino o acostado pierna derecha
con las caderas y rodillas en
flexión, el fisioterapeuta debe
mirar cómo es que la pierna
cae o no puede mantener la
posición (esta maniobra se le
atribuye Mingazzini).

El px realizo la maniobra
Ahora en esta maniobra el con dificultad en la
paciente se colocará en extremidad extremidad
decúbito prono o boca abajo inferior del el lado
con las rodillas en 90° en derecho
flexión y con las piernas en
vertical o dicho de una
manera más fácil dobladas,
aquí el fisioterapeuta debe
observar si la pierna cae o si
existe dificultad para que
mantenga la posición

VALORACIÓN MUSCULAR ESPECÍFICA

Izquierda Fecha del examen: Derecha

Nombre el evaluador:

4 3 2 1 Cuello 1 2 3 4

X Extensión de la cabeza X

X Extensión cervical X

X Extensión combinada de la cabeza y cervical X

X Flexión de la cabeza X

X Flexión cervical X

X Flexión combinada X
X Flexion y rotacion combinada X

X Rotación cervical X

X Tronco X

X Extensión lumbar X

X Extensión torácica X

X Elevación de la pelvis X

Izquierda Tronco Derecha

4 3 2 1 Flexión 1 2 3 4

X Rotación X

X Fuerza del diafragma X

Extremidad superior

X Abduccion y rotacion superior escapulares X

X Elevación escapular X

X Aducción escapular X

X Aduccion y rotacion inferior escapulares X

X Flexión de hombro X

X Extensión de hombro X

X Elevación parcial del hombro X

X Abducción del hombro X

X Abducción horizontal del hombro X

X Aducción horizontal del hombro X

X Rotación externa del hombro X

X Rotación interna del hombro X

X Flexión de codo X

X Extensión de codo X

X supinación del antebrazo X

X Pronación del antebrazo X

X Flexión de muñeca X
 X Extensión de muñeca X

X Flexión metacarpofalángica del dedo X

X Flexión interfalángica proximal del dedo X

X Flexión interfalángica distal del dedo X

X Extensión metacarpofalángica del dedo X

Izquierda Extremidad superior Derecha

4 3 2 1 Abduccion de dedo 1 2 3 4

X Aducción de dedo X

X Flexión metacarpofalángica del pulgar X

X Flexión interfalángica del pulgar X

X Extensión me metacarpofalángica del pulgar X

X Extensión interfalángica del pulgar X

X Abducción metacarpofalángica del pulgar X

X Aducción metacarpofalángica del pulgar X

X Oposición del pulgar X

X Oposición del meñique X

Extremidad inferior

X Flexión de cadera X

X Flexion, abduccion y rotacion externa de cadera con X

flexión de rodilla

X Extensión de cadera X

X Extensión de cadera (glúteo mayor) X

X Abducción de cadera X

X Abducción y flexión de cadera X

X Aducción de cadera X

X Rotación externa de cadera X

X Rotación interna de cadera X

X Flexión de rodilla con rotación externa de la pierna X

 X Flexión de rodilla con rotación interna de la pierna X

X Extensión de rodilla X

X Flexión plantar de tobillo X

X Flexión plantar de tobillo (soleo) X

Izquierda Extremidad inferior Derecha

4 3 2 1 Flexión dorsal e inversión del pie 1 2 3 4

X Inversión del pie X

X Eversión del pie con flexión plantar X

X Eversión del pie con flexión dorsal X

X Flexión metacarpofalángica del dedo gordo del pie X

X Flexión metacarpofalángica de dedos del pie X

X Flexión interfalángica del dedo gordo del pie X

X Flexión interfalángica de dedos del pie X

X Extensión metacarpofalángica del dedo gordo del pie X

X Extensión metacarpofalángica de dedos del pie X

X Extensión interfalángica del dedo gordo del pie X

X Extensión interfalángica de dedos del pie X

VALORACIÓN GONIOMÉTRICA

Izquierda/ Movimiento y rango Derecha/posterior/

anterior/interna externa

Raquis cervical

40° Flexión 0-35º/45º (AO)

40° Extensión 0-35º/45º (AO)

40° Inclinación lateral 0-45º (AO) 40°

65° Rotación 0-60/80º (AO) 60°

Raquis dorsolumbar

20° Inclinación lateral 0-30º/40º (AO) 25°

25° Rotación 0-30º (AO) 25°

Miembro superior

Articulación escapulohumeral

150° Abduccion 0-160º/180º 160°

20° Aducción 0-30º 20°

130° Flexión 0-150º/170º (AO)

30° Extensión 0-40º

60° Rotación 0-70º

Codo

130° Flexión 0-150º 125°

5° Extensión 0-10º 5°

75° Pronación 0-90º 80°

50° Supinación 0-60º 55°

Muñeca

45° Flexión 0-50º/60º 40°

30° Extensión 0-35º/60º 35°

20° Desviación radial 0-25º/30º 20°

30° Desviación cubital 0-30º/40º 25°

Pulgar

Izquierda/ Movimiento y rango Derecha/posterior/

anterior/interna externa
 Aducción 0

65° Abducción 0-70º 60°

6cm Oposición 0-8cm 7cm

45° Flexión metacarpofalángica 0-50º 45°

Extensión metacarpofalángica 0

75° Flexión interfalángica 0-80º 75°

15° Extensión interfalángica 0-20º 20°

Dedos de la mano

80° Flexión metacarpofalángicas 0-90º 85°

25° Extensión metacarpofalángicas 0-30º 25°

80° Flexión interfalángica proximal 0-100º 80°

Extensión interfalángica proximal 0º

80° Flexión interfalángica distal 0-90º 80°

Extensión interfalángica distal 0º

Miembros inferiores

Coxofemoral

45° Abducción 0-45º 35°

20° Aducción 0-30º 25°

110° Flexión 0-140º 115°

7° Extensión 0-10º 8°

35° Rotación interna 0-40º 35°

45° Rotación externa 0-50º 45°

Rodilla

140° Flexión 0-150º 140°

5° Extensión 0-10º 7°

Izquierda/ Movimiento y rango Derecha/posterior/

anterior/interna externa

Tobillo
45° Flexión plantar o-50º 40°

30° Flexión dorsal 0-30º 30°

Subastragalina

55° Inversión 0-60º 55°

30° Eversión 0-30º 25°

Hallux

40° Flexión metacarpofalángica 0-45º 45°

65° Extensión metacarpofalángica 0-70º 60°

70° Flexión interfalángica 0-80º 70°

Extensión interfalángica 0º

Dedos

35° Flexión metacarpofalángica 0-40º 35°

50° Extensión metacarpofalángica 0-60º/80º 55°

35° Flexión interfalángica proximal 0-35º 20°

Extensión interfalángica proximal 0º

50° Flexión interfalángica distal 0-60º 45°

20° Extensión interfalángica distal 0-30º 25°

Semiologia del dolor

Antigüedad 3 años
Localización brazo
Irradiación cervicales
Carácter Punzante
Intensidad 8
Atenuación
 Diagnóstico Fisioterapéutico

Mujer de 70 años con dolor en el miemnbro inferior derecho refiere dolor de carácter
punzante en un grado 8 en la escala de Eva,desde hace cuatro años, limitaciones al ROM
en dicho miembro, en ocasiones refiere temblores.limitaciones al hacer actividades.
En lumbares refiere molestias al realizar movimientos como flexion o caminar mucho.

Pronóstico

Objetivo del paciente: reducir el dolor

Objetivo general: reeducación postural, disminuir el dolor

Objetivos específicos:
Aumentar el rango de movimiento

Síntomas del estado de ansiedad Ausente Leve Moderado Grav Muy

e grave
Incapacita
nte
Estado de ánimo ansioso 0 1 2 3 4
(Preocupaciones, anticipación de
lo peor, irritabilidad)

Tensión 0 1 2 3 4
(Sensación de temor,
imposibilidad de relajarse,
reacciones con sobresaltos, llanto
difícil, temblores, sensación de
inquietud)

Temores 0 1 2 3 4
(A la oscuridad, a lo desconocido,
a quedarse solo, a los animales
grandes, al tráfico, a las
multitudes)

Insomnio 0 1 2 3 4
(Dificultad para dormirse, sueño
interrumpido, sueño
insatisfactorio y cansancio al
despertar)

Intelectual (cognitivo) 0 1 2 3 4
(Dificultad para concentrarse,
mala memoria)

Estado de ánimo deprimido 0 1 2 3 4

(Pérdida de interés, insatisfacción
en las diversiones, depresión,
despertar prematuro, cambios de
humor durante el dia)
Resultados:

➢ Grados A-B o 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve.

➢ Grados C-D o 2 - 3 puntos = incapacidad moderada.
➢ Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa

Grado:__________

Escala de Riesgo de caídas (J. H. DOWNTON)

INDICE BARTHEL
El índice de Barthel o escala de Barthel es un instrumento que se utiliza en medicina
para la valoración funcional de un paciente y su rehabilitación.La escala mide la
capacidad de una persona para realizar 10 actividades de la vida diaria, que se
consideran básicas, de esta forma se obtiene una estimación cuantitativa de su
grado de independencia.Se debe interrogar al paciente sobre cada una de las
actividades correspondientes y según su capacidad para realizarla se dará un
puntaje entre 0, 5 ó 10 (hasta 15 para determinadas actividades), con un puntaje
máximo de 100 puntos (90 si utiliza silla de ruedas).
INTERPRETACIÓN

De acuerdo al puntaje obtenido en el índice de Barthel, se clasifica la funcionalidad

de un paciente o el grado de rehabilitación. Si el puntaje es igual a 100 el paciente
podrá hacer sus actividades diarias de autocuidado sin un asistente de salud, sin
que esto signifique que pueda vivir solo. Cuanto más cerca esté a 0, mayor será su
dependencia. De acuerdo al puntaje se hace la siguiente clasificación: