EL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO Y

EL H.G. JOSÉ VICENTE VILLADA DIVISIÓN DE CIRUGIA

GENERAL

PRESENTACION CASO CLINICO

• Nombre: DSAA
• Sexo: Femenino
• Fecha de nacimiento: 15/06/2008
• Edad:12 años
• Ocupación: Hogar
• Estado civil: Soltera
• Domicilio: Domicilio conocido, Nicolas Romero, EDO MEX
• Escolaridad: primer año de secundaria
• Fecha y hora de ingreso: 04.abril.2020

Antecedentes de Importancia:

AHF: Abuelo materno finado por complicaciones crónicas de DM, Madre con Hipotiroidismo, Resto
de Antecedentes Negado.

APNP: habita en casa rentada que cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, cohabita
con 3 personas, 2 adultos y 1 niño de 5 años, convive con dos perros, los cuales se encuentra en
patio de casa, baño y cambio de ropa diario, alimentación en mala cantidad y adecuada calidad.

APP: Niega antecedentes crónico degenerativos, antecedentes alérgicos, traumáticos, quirúrgicos,

transfusionales negados, Grupo y Rh O+, toxicomanías u hospitalizaciones previas negadas,
inmunizaciones completas.

AGO: Menarca: 11 años, Ritmo: 30x 3 días, IVSA no aplica ETS: no aplica FUM 11.feb.2022
PADECIMIENTO ACTUAL: es traída al servicio de urgencias al presentar dolor abdominal intenso
generalizado de 24 horas de evolución, intolerancia a la vía oral y ausencia de evacuaciones desde
hace 4 días,refiere Hiporexia desde hace 3 meses y pérdida de peso de 8kg en los últimos 4 meses.

TENSION ARTERIAL: 100/60mmhg, FC: 105 lpm, Fr:22rpm, T: 38.1ºSat: 93%

EF: Consciente, orientada en tiempo espacio y persona,fascies algica coloración pálida de

tegumentos, mucosa oral ,malhidratada, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire,
ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad, abdomen globoso secundario a distensión
abdominal, con resistencia muscular involuntaria, ausencia de ruidos intestinales, rebote
franco,exploración vaginal diferida , extremidades integras, móviles y funcionales, reflejos
conservados, llenado capilar 2 segundos.

LABORATORIOS DE INGRESO: hemoglobina 11.2, Hto 32.7, Leucocitos 15.6, Plaquetas 180 mil,
EGO leucocitos 2-3 por campo, Bacterias 3-4 por campo, nitritos negativo, cetonas +++
QS: Bilirrubinas Totales 1.1 BD: 0.6, BI 3.10, DHL 237 Glucosa 73 Urea 18.3 Creat 0.7 BUN 21 Sodio
132 Potasio 4.2 Cloro 103 magnesio 1.6 Calcio 8.7

Radiografía de tórax y abdomen: con aire libre sub-diafragmático, imagen en vidrio despulido,
niveles hidroaéreos en los cuatro cuadrantes.

DIAGNÓSTICO: Abdomen agudo

Plan Inicial: solicito tiempo quirúrgico para laparotomía exploradora.