El tratamiento médico de la HSC incluye la restitución con glucocorticoides por vía oral o

parenteral. El acetato de fludrocortisona, un mineralocorticoides, también puede administrarse a

niños perdedores de sal22. Con base en el grado de virilización existe indicación para la cirugía
reconstructiva durante los primeros 2 años de vida, con el objetivo de reducir el tamaño del clítoris,
separar los labios y permeabilizar la vagina.

FIGURA 49-11 • Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC). (A) Lactante de sexo femenino con HSC en quien se observa virilización de
los genitales, con hipertrofia del clítoris y fusión parcial de los pliegues labioescrotales. (B) Un varón de 7 semanas de edad murió por
un cuadro grave de HSC perdedora de sales. En la autopsia se identificó crecimiento marcado de ambas glándulas suprarrenales (de
Rubin E., Strayer D. (Eds.). (2012). Rubin's pathology: Clinicopathologic foundations of medicine (6 a ed., p. 1067, figura 21-31).
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins).

Insuficiencia suprarrenocortical
Existen 2 variantes de insuficiencia suprarrenal: la primaria y la secundaria, en la tabla 49-5 se
resumen sus características diferenciales23. La insuficiencia suprarrenal primaria, o enfermedad de
Addison, deriva de la destrucción de la glándula suprarrenal. La insuficiencia suprarrenal secundaria
se debe a un trastorno del sistema HHS.

Insuficiencia suprarrenocortical primaria

La enfermedad de Addison hace referencia tan sólo a la insuficiencia suprarrenal primaria en que
existe insuficiencia de las hormonas de la corteza suprarrenal y las concentraciones de HACT
aumentan por efecto de la falta de inhibición mediante retroalimentación.
Etiología y patogénesis. Esta enfermedad es un trastorno raro, en que se destruyen todas las capas de
la corteza suprarrenal. La destrucción autoinmunitaria es la etiología más frecuente de enfermedad de
Addison en Estados Unidos. Antes de 1950, la tuberculosis era la causa principal de la enfermedad de
Addison en Estados Unidos y Canadá, y aún es una etiología importante en países en que la infección
tiene mayor prevalencia. Entre las etiologías infrecuentes se encuentran el carcinoma metastásico, la
infección micótica (en particular, histoplasmosis), la infección por citomegalovirus, la enfermedad
amiloide y la hemocromatosis. Puede ocurrir hemorragia suprarrenal bilateral en personas que
reciben anticoagulantes, durante la cirugía a corazón abierto y durante el parto o con un traumatismo
mayor. La insuficiencia suprarrenal puede derivar del sida, en el que la glándula es destruida por
distintos fármacos infecciosos oportunistas. Los medicamentos que inhiben la síntesis de los
glucocorticoides o inducen su degradación excesiva pueden inducir insuficiencia suprarrenal (p. ej.,
ketoconazol).

Manifestaciones clínicas. La corteza suprarrenal tiene una capacidad de reserva grande y las
manifestaciones de la insuficiencia no se hacen aparentes sino hasta que cerca del 90% de la glándula
se destruye4. Estas manifestaciones se relacionan ante todo con la insuficiencia de
mineralocorticoides, la insuficiencia de glucocorticoides y la hiperpigmentación que deriva del
aumento de las concentraciones de HACT. Si bien la falta de andrógenos suprarrenales (es decir,
DHEAS) tiene pocos efectos en el varón debido a que los testículos sintetizan esta hormona, las
mujeres muestran disminución del vello axilar y el púbico.
La insuficiencia de mineralocorticoides induce aumento de las pérdidas urinarias de sodio,
cloruro y agua, a la par de una disminución de la excreción del potasio (figura 49-12). La
consecuencia es la hiponatremia, la pérdida del líquido extracelular, la disminución del gasto
cardíaco y la hiperpotasemia. Puede existir un deseo anómalo de consumir sal. La hipotensión
ortostática es común. La deshidratación, la debilidad y la fatiga son síntomas tempranos frecuentes. Si
la pérdida de sodio y agua es extrema, se producen colapso cardiovascular y shock. Por efecto de la
carencia de glucocorticoides, la persona con enfermedad de Addison tiene poca tolerancia al estrés.
Esta insuficiencia induce hipoglucemia, letargo, debilidad, fiebre y síntomas gastrointestinales, como
anorexia, náuseas, vómito y pérdida ponderal.
Se presenta hiperpigmentación por el aumento de las concentraciones de HACT. La piel adquiere
un aspecto bronceado tanto en regiones expuestas como no expuestas, y los pliegues y los puntos de
presión normales tienden a desarrollar una tonalidad en particular oscura. Las encías y las
membranas de la mucosa bucal pueden desarrollar una coloración azulnegruzca. La secuencia de
aminoácidos de la HACT es en extremo similar a la de la hormona estimulante de los melanocitos; se
presenta hiperpigmentación en más del 90% de los individuos con enfermedad de Addison, y resulta
útil para diferenciar las variantes primaria y secundaria de insuficiencia suprarrenal22.
Tratamiento. La enfermedad de Addison, al igual que la diabetes mellitus tipo 1, es un trastorno
crónico del metabolismo que hace necesario el tratamiento de restitución hormonal de por vida. La
regulación cotidiana de la fase crónica de la enfermedad de Addison suele lograrse mediante el
tratamiento de restitución oral, con administración de dosis más altas durante los períodos de estrés.
El agente farmacológico que se utiliza debe tener actividad tanto glucocorticoide como
mineralocorticoide. Los mineralocorticoides se requieren sólo en la insuficiencia suprarrenal
primaria. La hidrocortisona suele ser el fármaco de elección. En los casos leves, puede resultar
suficiente la hidrocortisona sola. La fludrocortisona (un mineralocorticoide) se utiliza en individuos
que no logran un efecto suficiente de retención de sal con la hidrocortisona. La restitución con
DHEAS también puede resultar útil en las mujeres22.
FIGURA 49-12 • Manifestaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) y secundaria.

Puesto que las personas con el trastorno tienen probabilidad de sufrir episodios de hiponatremia e
hipoglucemia, necesitan tener un horario regular para la alimentación y el ejercicio. Las personas
con enfermedad de Addison también muestran una capacidad limitada para responder ante las
infecciones, los traumatismos y otros factores de estrés. Situaciones de este tipo requieren una
atención y un manejo médico inmediato. Debe indicarse a los pacientes con enfermedad de Addison
que lleven consigo un brazalete o una placa de alerta médica.

Insuficiencia suprarrenocortical secundaria

La insuficiencia suprarrenal secundaria puede presentarse como consecuencia del hipopituitarismo o
por la remoción quirúrgica de la glándula hipófisis. La insuficiencia suprarrenal terciaria deriva de
un defecto hipotalámico. Sin embargo, una causa mucho más común que cualquiera de estas
patologías es el retiro rápido de los glucocorticoides suministrados con fines terapéuticos para el
manejo del asma o alguna exacerbación de la esclerosis múltiple. Estos fármacos suprimen el eje
HHS, lo que da origen a una atrofia de la corteza suprarrenal y a la pérdida de la síntesis de cortisol.
Esta supresión persiste durante un período prolongado tras la suspensión del tratamiento y puede
resultar crítica durante los períodos de estrés o cuando se practica una cirugía.

Crisis suprarrenal aguda

La crisis suprarrenal aguda es una situación que pone en riesgo la vida23. Si la enfermedad de
Addison es el problema subyacente, la exposición incluso a enfermedades o tensiones menores puede
precipitar náuseas, vómito, debilidad muscular, hipotensión, deshidratación y colapso vascular. El
desarrollo de una crisis suprarrenal puede ser súbito o instaurarse a lo largo de varios días. Los
síntomas pueden ocurrir de manera súbita en los niños con variantes de pérdida de sal de HSC23. La
hemorragia suprarrenal bilateral masiva induce una variante fulminante aguda de insuficiencia
suprarrenal. La hemorragia puede derivar de una septicemia meningocócica, un traumatismo
suprarrenal, el tratamiento con anticoagulantes, la trombosis de la vena suprarrenal o las metástasis a
glándulas suprarrenales.
La insuficiencia suprarrenal se maneja con tratamiento de restitución hormonal, que incluye una
combinación de glucocorticoides y mineralocorticoides. En la insuficiencia suprarrenal aguda deben
seguirse de las 5 «S» para el manejo: (1) sal para restitución, (2) suplementación de azúcar
(dextrosa), (3) suplementación de esteroides, (4) soporte del desempeño fisiológico y (5) sondeo
para identificación y tratamiento de la causa subyacente (p. ej., infección). El volumen de líquido
extracelular debe restituirse, con varios litros de solución salina al 0,9% y dextrosa al 5%. La
restitución con glucocorticoides se logra por medio de la administración intravenosa ya sea de
dexametasona o hidrocortisona. La dexametasona se prefiere en el período agudo por 2 razones:
tiene acción prolongada (12 h a 24 h) y no interfiere con la medición de los esteroides séricos o
urinarios durante las pruebas de estimulación subsecuentes con corticotropina (HACT) si se necesita
establecer el diagnóstico. En forma posterior se administra hidrocortisona, ya sea por vía intravenosa
o intramuscular, a intervalos de 6 h, y luego se reduce la dosis en el transcurso de uno a 3 días hasta
los niveles de mantenimiento. El tratamiento de restitución con hidrocortisona por vía oral puede
reiniciarse una vez que se suspende la infusión de solución salina y la persona es capaz de consumir
alimentos y líquidos por vía oral. No se requiere tratamiento con mineralocorticoides cuando se
administran dosis altas de hidrocortisona, pero al tiempo que la dosis se reduce suele ser necesario
agregar fludrocortisona. El tratamiento de restitución con glucocorticoides y mineralocorticoides se
vigila a partir de la medición de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, la vigilancia de los
valores de los electrolitos séricos, y el ajuste de la actividad de la renina plasmática hasta alcanzar un
valor alto en el intervalo normal22.

Exceso de hormonas glucocorticoides (síndrome de Cushing)

El término síndrome de Cushing se refiere a las manifestaciones del hipercortisolismo de cualquier
causa23. Tres variantes relevantes del síndrome de Cushing derivan de una síntesis excesiva de
glucocorticoides en el organismo. Una es la variante hipofisaria, que se debe a la producción
excesiva de HACT en un tumor hipofisario. Esta variante de enfermedad fue la descrita en su origen
por Cushing. Por ende, se denomina enfermedad de Cushing. La segunda variante es la suprarrenal,
que deriva de un tumor suprarrenal benigno o maligno. La tercera variante es el síndrome de
Cushing ectópico, que depende de un tumor no hipofisario secretor de HACT. Ciertos tumores
malignos que se desarrollan fuera de la hipófisis, como el carcinoma de células pequeñas del
pulmón, pueden secretar HACT o, rara vez, HLC, e inducir síndrome de Cushing. El síndrome de
Cushing también puede producirse por el tratamiento a largo plazo con formulaciones
farmacológicas potentes de glucocorticoides; esta variante se denomina síndrome de Cushing
iatrógeno.

Manifestaciones clínicas