GUIA DE PRÁCTICA CLINICA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

I. FINALIDAD
Brindar recomendaciones consensuadas y sistematizadas con evidencia
científica para brindar apoyo a los profesionales médicos en la toma de
decisiones para la atención de casos de insuficiencia suprarrenal.

II. OBJETIVO
 Protocolizar las acciones, procedimientos y uso de recursos para el
diagnóstico y tratamiento de casos de insuficiencia suprarrenal.
 Contribuir con la mejora permanente de la calidad de atención en
usuarios del servicio de endocrinología

III. AMBITO DE APLICACIÓN

La presente Guía de Práctica Clínica tiene como ámbito de aplicación los
establecimientos de salud del Ejército (HMC. Policlínicos, Hospitales
Militares Regionales, HMG) y demás dependencias de salud.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

4.1 NOMBRE Y CODIGO

Insuficiencia suprarrenal - enfermedad de Addison E 27.1

V. CONDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINI CION

La insuficiencia suprarrenal es la manifestación clínica de la producción

o acción deficiente de los glucocorticoides—es un trastorno que pone en
riesgo la vida y puede derivar de la Insuficiencia Suprarrenal primaria o
secundaria debida a la alteración del eje hipotálamo-hipofisario.

5.2 ETIOLOGIA

La insuficiencia suprarrenal puede ser de dos tipos:

a.) Primaria: El déficit de esteroides se debe la ausencia o destrucción

de las glándulas adrenales o bien a un bloqueo en la producción de
dichas hormonas (Hiperplasia Adrenal Congénita).

b.) Secundaria: Existe una alteración del eje corticotropo en la región

hipotálamo hipofisiaria por la presencia de un proceso destructivo en
esta región que se manifiesta con un déficit de CRH (corticotropin
realising hormone) y/o ACTH (adrenocorticotropin hormone). La
alteración del eje corticotropo también puede ser debida a la
supresión del eje hipotálamo – hipofiso- adrenal (HHA) tras la
 exposición mantenida a glucocorticoides exógenos o endógenos sin
que se realice una retirada de los mismo de forma progresiva.

La diferencia principal entre la insuficiencia suprarrenal primaria y

secundaria es que en la secundaria el eje renina – angiotensina-
aldosterosterona se mantiene intacto y por tanto no existe el déficit de
mineralcorticoide asociado al de glucocorticoides que se produce en la
insuficiencia suprarrenal primaria.

La corteza suprarrenal posee una reserva funcional tal, que la

sintomatología no comienza a aparecer hasta la pérdida de un 90% o
más del tejido adrenal. A partir de ahí, se inicia un cuadro clínico larvado,
salpicado por episodios intercurrentes llamados “crisis addisonianas”.

5.3 FISIOPATOLOGIA
A. Déficit de glucocorticoides.

La no existencia de niveles mínimos de cortisol evita que se realice el feed-

back hipófiso-hipotalámico, con lo que aumentará la producción de CRH-
ACTH.

Por cada molécula de ACTH que se escinde de su precursor hipofisario, la

pro-opiomelanocortina, se produce otra molécula de b-lipotropina, que
contiene una secuencia melanocito estimulante, que junto a la ACTH, son
responsables de la hiperpigmentación de la piel y mucosas tan
características de la enfermedad. Por otro lado, el déficit de cortisol
disminuye la gluconeogénesis, produciendo hipoglucemia, astenia y
fatigabilidad muscular.

Aparece además hiperoxia, con tendencia a la ingesta de productos salados

y a la hipodipsia, náuseas sin vómitos, hipo, eructos y dolores abdominales,
que en las crisis Addisonianas pueden incluso remedar al abdomen agudo.
Puede haber diarrea, pero también son frecuentes la hipomotilidad y el
estreñimiento.

En general, la mayoría de los síntomas del déficit glucocorticoideo son

inespecíficos y su aparición es insidiosa.

En cuanto a los síntomas psíquicos. Están descritos fatiga mental,

irritabilidad, inquietud, insomnio, trastornos depresivos, e incluso a veces
bipolares.
B. Déficit de mineralocorticoides.

A medida que se va destruyendo la zona glomerular, los niveles de renina

plasmática y angiotensina II, aumentan con el fin de mantener una
secreción Normal de aldosterona, hasta que finalmente el grado de
destrucción es tal que produce un déficit en la secreción de
mineralocorticoides. Entonces, la pérdida de sodio y agua por el
Hipoaldosteronismo reinante, crea una situación de hipovolemia
Caracterizada por hipotensión arterial.

La hipotensión ortostática es más marcada en la insuficiencia suprarrenal

primaria que En la secundaria, y es el resultado de un descenso en la
expresión de los receptores catecolamínicos vasculares. Tambiénaparecen
síncope, taquicardia, palpitaciones, vértigo y Avidez por la sal. En reposo el
pulso es normal, pero mínimos Esfuerzos o emociones desencadenan
taquicardias desproporcionadas. El fallo cardíaco es inusual.

C. Déficit de andrógenos.

A la depleción de andrógenos se debe la pérdida del vello axilar y pubiano y

la caída del cabello, la oligomenorrea y la inhibición de la libido en ambos
sexos.

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Tiene una incidencia de 0,83 por 100.000, con una prevalencia de 4-6
por 100.000. A principios de siglo la etiología más frecuente era la
tuberculosa; en la actualidad es la de origen idiopático (70%), con una
edad media de comienzo entre los 30-80 años y de 2 a 3 veces más
frecuente en el sexo femenino.

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1 MEDIO AMBIENTE
 Adrenalitis tuberculosa.

Mientras que la tuberculosis pulmonar ha ido mostrando una incidencia

decreciente en los países desarrollados, tras la adrenalitis autoinmune.
Suele ser secundaria a un foco tuberculoso extrapulmonar, por ejemplo,
genitourinario, y destruye, no sólo la corteza, sino también la médula
suprarrenal.

 Otras infecciones

Meningococemias, blastomicosis, histoplasmosis o turalosis. La

insuficiencia suprarrenal puede ser una complicación del VIH - SIDA.

 Hemorrágicas.

Frecuentemente por la toma de anticoagulantes.

 Neoplasias.

La existencia de metástasis en suprarrenales, los más frecuentes son

melanomas, colon, estómago, mama, pulmón y linfomas.
  Procesos infiltrativos.

Destacamos la sarcoidosis, amiloidosis y hemocromatosis.

5.5.2 ESTILO DE VIDA

La causa más frecuente es el uso de medicamentos como el etomidato o

ketokonazol (15), que inhiben la 17-20 desmolasa y como consecuencia
la síntesis de cortisol. También el uso de quimioterápicos, como la 6-
mercaptopurina o el busulfán. Igualmente la rifampicina (16) o el ace tato
de ciproterona, son potencialmente productores de Addison.

5.5.3 FACTORES HEREDITARIOS

Están descritos dos síndromes poliglandulares de naturaleza

autoinmune (SPA tipo I y II). Estos síndromes son debidos al desarrollo
de autoanticuerpos y/o linfocitos T activados frente a proteínas de las
células de las glándulas endocrinas; esta infiltración linfocitaria y
destrucción posterior de la glándula provoca una Insuficiencia hormonal
secundaria, cuya severidad estará en función del grado de destrucción
de la misma.

 Factores inmunológicos:

El 90% de los pacientes con insuficiencia suprarrenal idiopática

presentan reacciones inmunes celulares o humorales, predominando la
celular en el hombre y la humoral en la mujer. Más del 50% de los
pacientes
con adrenalitis autoinmune presentan anticuerpos frente a corteza
suprarrenal, cuya presencia tiene valor diagnóstico.

VI. CONSIDERACIONES
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 SIGNOS Y SINTOMAS

Dependerá del tiempo de la evolución de la enfermedad y del grado del

déficit hormonal. Generalmente la enfermedad es insidiosa, por lo que se
diagnostica la enfermedad cuando hay una crisis adrenal.

 Hipotensión arterial
 Nauseas – vómitos
 Diarreas
 Dolor abdominal
 Anorexia
 Constipación
 Hiperpigmentacion
  Shock hipovolémico
 Si ocurre hiponatremia importante (menos de 120 mEq/L) puede
ocurrir:
 Trastornos neurológicos, coma y convulsiones.

6.1.2 INTERACCION CRONOLÓGICA

Como se ha descrito es un cuadro insidioso que inicialmente pasa

desapercibido, pasando por una etapa inicial asintomática, síntomas de
crisis adrenal, shock hipovolémico y finalmente compromiso neurológico.

6.1.3 GRAFICOS, DIAGRAMAS, FOTOGRAFIAS

Cuadro de Fisiopatología
 Causas de insuficiencia adrenal aguda

6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

Lo más llamativo en el recuento celular, es una anemia normocítica y

normocrómica.
En el Addison de naturaleza autoinmune, asociado a SPA II puede haber
anemia macrocítica por anticuerpos frente a células parietales y déficit
de absorción de B.También aparece eosinofilia en un 8-10% de los
pacientes y VSG elevada.

El hipocortisolismo origina hipoglucemia. El hipoaldosteronismo produce

eliminación de sodio y agua y retención de potasio. En un 10-20% de
los pacientes se ha objetivado hipercalcemia.

Estudio hormonal. Existe una elevación característica de la ACTH

(mayor de 50 pg/ml) como respuesta hipofisaria a unos niveles de
cortisol prácticamente imperceptibles (menores a 5 mg/dl).

6.2.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En crisis adrenal abdomen agudo quirúrgico: Peritonitis

6.3 EXAMENES AUXILIARES

6.3.1 PATOLOGÍA CLINICA
LABORATORIO
 Hemograma completo.
 Electrolitos séricos.
 Glucosa, urea y creatinina.
 AGA.
 Transaminasas.
 TSH, T4 libre.
 Anticuerpos antiadrenales.

6.3.2 IMÁGENES
 Electrocardiograma.
 Radiografia de Torax.
 Tomogracias Computarizada con contraste.
 RMN hipofisaria.

6.3.3 EXAMENES ESPECIFICADOS COMPLEMENTARIOS

o Test de estimulación rápida con ACTH.

La prueba consiste en la administración de un análogo sintético de la

hormona ACTH. Se puede llevar a cabo a cualquier hora del día y no
es necesario que el paciente esté en ayunas. Es un test rápido,
sencillo y con muy pocos efectos adversos o ninguno. El test consiste
en la administración de 250 µg de corticotropa sintética humana por
vía intravenosa.
Se toman muestras de sangre antes de la administración de la
hormona y posteriormente a los 30’ y 60’ para la determinación del
cortisol y otras hormonas del eje suprarrenal.

Es útil pero no diagnóstico, en el sentido de que una respuesta

negativa al cortisol puede ser un Addison, pero también una
insuficiencia suprarrenal de origen hipofisario, que ha empezado a
hacer atrofia secundaria de la glándula.

o Test de estimulación prolongada con ACTH (3 días).

Combinado con el anterior se aproxima mucho al diagnóstico de la

enfermedad.

Se administra tetracosactido en forma depot o en infusión

endovenosa durante 24 a 48 horas y nos permite diferenciar la
insuficiencia suprarrenal primaria de la secundaria
en los sujetos normales el cortisol plasmático es superior a 36 ug/dl
a las 4 horas del inicio de la administración y se mantiene estable a
partir de entonces en los pacientes con insuficiencia suprarrenal
secundaria existe un retraso en la repuesta, de modo que el valor
observado a las 24 y 48 horas es superior al de las 4 horas, en la
insuficiencia suprarrenal primaria no se observa ningún tipo de
repsuesta, independientemente de la hora en la que se practique la
determinación.
En cualquier caso, Si la ACTH se determinade forma basal, este test
no suele ser necesario.

o Prueba de Estimulo con CRH

 Esta prueba se utiliza para distinguir entre la insuficiencia adrenal
crónica o hipofisiaria y la insuficiencia adrenal crónica terciaria o
hipotalámica. En ambas condiciones los niveles de cortisol son bajos
en el estado basal y siguen siendo bajos después de la aplicación
intravenosa de CRH recombinante humana.
En los pacientes con insuficiencia adrenal crónica secundaria, hay
poco a nada de respuesta de la ACTH plasmática, mientras que en
pacientes con insuficiencia adrenal crónica terciaria hay una
respuesta exagerada y prolongada de la ACTH plasmática al
estímulo con la CRH recombinante, que no es seguida por una
respuesta apropiada de cortisol.

o Prueba de Hipoglicemia insulinica

Permite valorar la respuesta del Eje HHA al estrés de la forma directa

y global.
Para la realización de la prueba se administra insulina rápida en
dosis de 0.1 a 0.15 U/kg de peso y se determina cortisol serico a los
0, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos. Para que el resultado de la prueba
sea valorable se necesita un valor de glicemia inferior a 40 mg/dl.

6.3 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
6.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
El tratamiento de la enfermedad de Addison consiste en la sustitución
hormonal de los glucocorticoides y mineralocorticoides que no se
sintetizan.
No debemos olvidar aumentar las dosis de glucocorticoides de manera
profiláctica ante situaciones de estrés, como son infecciones, partos,
cirugías, etc. Para evitar las crisis addisonianas. El tratamiento se
realizará en Pacientes sintomáticos, no en aquéllos en los que tan sólo
se aprecian anormalidades hormonales.

6.4.2 TERAPEUTICA

Una vez efectuado el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal aguda, el

tratamiento debe comenzar en forma inmediata. Después de insertar un
catéter intravenoso de grueso calibre (> 16), en ocasiones es necesario
medir la presión venosa central, se administra fosfato o hemisuccinato
de hidrocortisona en una dosis inicial de 100 mg que deberá repetirse
cada 6 horas durante las primeras 24 horas; también puede
administrarse en goteo continuo (100 mg en 500 ml de Dextrosa al 5%
en SS con una velocidad de 10 a 15 mg por hora). Si persisten la
hipotensión o las anomalías electrolíticas, se administra acetato de
desoxicorticosterona, (2 a 3 mg en solución oleosa 1M o
fluorohidrocortisona 0,1 a 0,2 mg por vía oral). La dexametasona y la
prednisona carecen de efecto mineralocorticoide, por lo cual no es
conveniente utilizarlas en el control de la crisis suprarrenal.
Se repone el volumen y los electrolitos perdidos y se corrige la
hipoglicemia. El tratamiento debe ser agresivo, sobre todo en caso de
hipotensión severa, comenzando por administrar un litro de dextrosa al
5% en SS durante los primeros 60 minutos; la mayoría de los pacientes
requieren entre 3 y 4 litros de líquidos el primer día. Aunque inicialmente
el potasio sérico está aumentado, por lo general hay un déficit de potasio
corporal total; de modo que la reposición se inicia cuando éste empiece
a bajar después de la hidratación y la administración de hidrocortisona.
Una vez controladas las manifestaciones de carácter grave, se reduce
gradualmente la dosis de esteroides y se instaura una dosis oral de
mantenimiento a base de hidrocortisona (20 mg por la mañana y 10 mg
por la tarde) o una dosis equivalente de prednisona (7,5 mg a 5 mg
respectivamente). A menudo es conveniente añadir un
mineralocorticoide (fluorhidrocortisona 0,1 a 0,2 mg/día).

6.4.3 EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL

TRATAMIENTO
La Crisis Adrenal es la principal complicación, que es el resultado de una
mala o nula dosis de corticoterapia en un paciente frente a un estrés que
puede ser infeccioso, tumoral, traumatico o fisiológicos como el trabajo
de parto.
En el caso del tratamiento con glucocorticoides, d ebe suministrarse la
mínima dosis requerida para lograr la mejoría de los síntomas ya que
la sobredosificación puede producir un síndrome de Cushing exógeno
con sus características típicas como obesidad a predominio central,
dislipidemia, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial y
osteopenia u osteoporosis.

6.4.3 SIGNOS DE ALARMA

El signo que predomina es la hipotensión arterial que no se corrige con

la administración de volumen y que precede a la aparición de síntomas
gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso). Los
elementos claves en el laboratorio que permiten sospechar el
diagnóstico incluyen la combinación de hiponatremia, hiperkalemia e
hipoglicemia

6.4.4 CRITERIOS DE ALTA

La resolución de los síntomas con normalización del ionograma son

datos que indican la adecuación de la dosis. El paciente debe salir de
alta con la minima dosis requerida de glucocorticoides.

6.4.5 PRONOSTICO
 La enfermedad es de buen pronóstico, con tratamiento adecuado y
adecuado manejo profiláctico de los factores desencadenantes de una
crisis adissoniana.

6.5 COMPLICACIONES

INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA

La IA aguda también denominada crisis adrenal o crisis addisoniana, es un

cuadro clínico abrupto que compromete la vida del paciente por lo que es
considerado una emergencia endocrinológica. Puede aparecer como
complicación de una IA crónica primaria o secundaria, o en pacientes sin IA
crónica conocida

6.5 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Paciente deberá ser tratado en Unidad de Área Critica: Emergencia -

Trauma shock – Unidad de Cuidados Intensivos, ante el cuadro de
insuficiencia adrenal aguda.

Una vez superado el cuadro agudo, o tratado el factor desencadenante,

debe ser controlado y monitorizado en hospitalización a cargo del servicio
de endocrinología hasta encontrar la dosis mínima de glucocorticoide que le
permita superar los síntomas clásicos.

Deberá ser controlado al alta en consultorio externo de endocrinología.

Pudiendo ser controla en un establecimiento de menor nivel, mientras se
mantenga estable.
6.7 FLUXOGRAMA

Algoritmo para el estudio diagnóstico del paciente para descartar

Insuficiencia Suprarrenal Crónica
VII. ANEXOS

Esteroidogénesis normal fetal

Clasificacion Etiologica de la Insuficiencia Adrenal

Factores Genéticos Asociados.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Arando Toro, Clara. Medicina y Laboratorio 2009 volumen 15, N° 5 – 6.

2. Green DE, Woodward PJ. The manegement of indeterminate incidental
findings detected at abdominal CT. Semin Ultrasound CT MRI. 2005; 26: 2-
13.
3. Ballesteros Pomar, M. Manual de endocrinologia y Nutricion. 2009; 269 –
279.
4. F.J. Candel Gonzales. Insuficiencia corticosuprarrenal primaria Enfermedad
de Addison. An Medicin Interna. Madrid 2011; 18 492 – 498.
5. Hahner S, Allolio B. Management of adrenal insufficiency in different
clinical settings. Expert Opin Pharmacother 2005;6:2407–2417.
6. Kemp S, Berger J, Aubourg P. X-linked adrenoleukodystrophy: Clinical,
metabolic, genetic and pathophysiological aspects. Biochim Biophys acta.
2012. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22483867
7. Stewart P, Krone N. The Adrenal Cortex. Williams Textbook of
Endocrinology. 12th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011:479-
544.