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CAD y EHH

la cetoacidosis diabtica (CDA ) y el estado hiperglucmico hiperosmolar (EHH ) son las dos complicaciones metablicas
agudas ms graves de la diabetes. CAD es responsable de ms de 500,000 das hospitalizaciones por ao con un costo
mdico directo anual estimado y un costo indirecto de 2,4 mil millones de dlares. La Tabla 1 describe los criterios de
diagnstico para CAD y EHH. La trada de la hiperglucemia no controlada, la acidosis metablica y el aumento de la
concentracin total de cetonas corporales caracterizan la CAD. El EHH se caracteriza por hiperglucemia severa,
hiperosmolalidad y deshidratacin en ausencia de cetoacidosis significativa. Estas alteraciones metablicas resultan de
la combinacin de una deficiencia absoluta o relativa de insulina y un aumento de las hormonas contrarreguladoras
(glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). La mayora de los pacientes con CAD tienen diabetes tipo
1 autoinmune; sin embargo, los pacientes con diabetes tipo 2 tambin estn en riesgo durante el estrs catablico de
enfermedades agudas, como traumas, cirugas o infecciones. Esta declaracin de consenso describir los factores
precipitantes y las recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin de CAD y EHH en sujetos adultos. Se
basa en una revisin tcnica anterior y artculos publicados recientemente revisados por pares desde 2001, que deben
consultarse para obtener ms informacin.

PATOGNESIS: los eventos que conducen a hiperglucemia y cetoacidosis se muestran en la Fig. 1

En la CAD, la reduccin de las concentraciones efectivas de insulina y el aumento de las concentraciones de hormonas
contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagn y hormona de crecimiento) conducen a hiperglucemia y cetosis. La
hiperglucemia se desarrolla como resultado de tres procesos: aumento de gluconeognesis, glucogenolisis acelerada y
alteracin de la utilizacin de glucosa por parte de los tejidos perifricos (12-17). Esto se magnifica por la resistencia a la
insulina transitoria debido al desequilibrio hormonal en s mismo, as como a las concentraciones elevadas de cidos
grasos libres. La combinacin de la deficiencia de insulina y el aumento de las hormonas contrarreguladoras en la CAD
tambin conduce a la liberacin de cidos grasos libres en la circulacin del tejido adiposo (liplisis) y a la oxidacin de
cidos grasos hepticos sin restriccin en el hgado a cuerpos cetnicos (hidroxibutirato y acetoacetato) , con cetonemia
y acidosis metablica resultantes.

Evidencia creciente indica que la hiperglucemia en pacientes con crisis hiperglucmicas se asocia con un estado
inflamatorio severo caracterizado por una elevacin de citosinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral- e
interleucina, - 6 y -8), protena C reactiva, especies de oxgeno reactivo y peroxidacin lipdica, as como factores de
riesgo cardiovascular, inhibidor del activador del plasmingeno-1 y cidos grasos libres en La ausencia de infeccin
evidente o patologa cardiovascular). Todos estos parmetros vuelven a valores casi normales con terapia de insulina e
hidratacin dentro de las 24 h. Los estados procoagulantes e inflamatorios pueden deberse a fenmenos no especficos
de estrs y pueden explicar parcialmente la asociacin de crisis hiperglucmicas con un estado hipercoagulable (21).

FACTOR DE PRECIPITACIN

El factor precipitante ms comn en el desarrollo de CAD y EHH es la infeccin. Otros factores precipitantes incluyen la
interrupcin o insuficiencia del tratamiento con insulina, pancreatitis, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
frmacos . Adems, la diabetes de tipo 1 de nueva aparicin o la interrupcin de la insulina en la diabetes tipo 1
establecida generalmente se traduce en el desarrollo de CAD. En pacientes jvenes con diabetes tipo 1, los problemas
psicolgicos complicados por trastornos de la alimentacin pueden ser un factor que contribuye al 20% de la
cetoacidosis recurrente. Los factores que pueden conducir a la omisin de insulina en pacientes ms jvenes incluyen el
miedo al aumento de peso con un mejor control metablico, el miedo a la hipoglucemia, la rebelin contra la autoridad
y el estrs de la enfermedad crnica. Antes de 1993, el uso de dispositivos de infusin de insulina subcutnea continua
tambin se haba asociado con una mayor frecuencia de CAD; sin embargo, con la mejora en la tecnologa y la mejor
educacin de los pacientes, la incidencia de CAD parece haber reducido en los usuarios de la bomba. Sin embargo, se
necesitan estudios prospectivos adicionales para documentar la reduccin de la incidencia de CAD con el uso de
dispositivos de infusin de insulina subcutnea continua. Enfermedad mdica subyacente que provoca la liberacin de
hormonas contrarreguladoras o que compromete el acceso al agua es probable que produzca deshidratacin severa y
EHH.

En la mayora de los pacientes con EHH, la ingesta restringida de agua se debe a que el paciente est postrado en cama y
se ve exacerbado por la respuesta alterada a la sed de los ancianos. Debido a que el 20% de estos pacientes no tienen
antecedentes de diabetes, el retraso en el reconocimiento de sntomas de hiperglucemia puede haber conducido a una
deshidratacin severa. Las personas de la tercera edad con diabetes de nueva aparicin (en particular, residentes de
centros de atencin crnica) o individuos con diabetes conocida que se vuelven hiperglucmicos y que no son
conscientes de ello o no pueden tomar lquidos cuando es necesario estn en riesgo de EHH.

Los frmacos que afectan el metabolismo de los carbohidratos, como los corticosteroides, las tiazidas, los agentes
simpaticomimticos y la pentamidina, pueden precipitar el desarrollo de EHH o CAD. Recientemente, varios informes de
casos indican que los antipsicticos convencionales y los frmacos antipsicticos atpicos pueden causar hiperglucemia e
incluso CAD o EHH. Los posibles mecanismos incluyen la induccin de la resistencia a la insulina perifrica y la influencia
directa en la funcin de las clulas pancreticas por el antagonismo del receptor 5-HT1A / 2A / 2C, por los efectos
inhibidores a travs de los receptores a2-adrenrgicos o por efectos txicos

Se ha reportado un nmero creciente de casos de CAD sin causa precipitante en nios, adolescentes y adultos con
diabetes tipo 2. Los estudios observacionales y prospectivos indican que ms de la mitad de los adultos afroamericanos
e hispanos adultos recin diagnosticados con CAD no provocada tienen diabetes tipo 2. La presentacin clnica en tales
casos es aguda (como en la diabetes tipo 1 clsica); sin embargo, despus de un corto perodo de tratamiento con
insulina, a menudo es posible una remisin prolongada, con el cese final del tratamiento con insulina y el
mantenimiento del control glucmico con dieta o agentes antihiperglucmicos orales. En tales pacientes, las
caractersticas clnicas y metablicas de la diabetes tipo 2 incluyen una alta tasa de obesidad, un fuerte historial familiar
de diabetes, una reserva de insulina pancretica mesurable, una baja prevalencia de marcadores autoinmunes de
destruccin celular y la capacidad de suspender la terapia con insulina durante el seguimiento.

Este perfil nico y transitorio de insulina despus de CAD ha sido reconocido principalmente en los negros y los
hispanos, pero tambin se ha reportado en las poblaciones de nativos americanos, asiticos y blancos . Esta variante de
la diabetes se menciona en la literatura como diabetes tipo 1 idioptica, diabetes atpica, diabetes "Flatbush", diabetes
tipo 1.5 y, ms recientemente, diabetes tipo 2 propensa a la cetosis. Algunos trabajos experimentales han arrojado a la
luz la mecnica sobre la patognesis de la diabetes tipo 2 propensa a la cetosis. En la presentacin, han disminuido
notablemente la secrecin de insulina y la accin de la insulina, pero el tratamiento intensivo con insulina mejora la
secrecin y la accin de la insulina a niveles similares a los de los pacientes con diabetes tipo 2 sin CAD.

Recientemente, se ha informado que la remisin normoglucmica est asociada con una mayor recuperacin de la
secrecin de insulina basal y estimulada y que 10 aos despus de la aparicin de la diabetes, el 40% de los pacientes
an no son dependientes de la insulina). niveles de pptido C en ayunas de 1,0 ng / dl (0,33 nmol / l) y niveles
estimulados de C-pptido 1,5 ng / dl (0,5 nmol / l) son predictivos de la remisin de normoglucmicos a largo plazo en
pacientes con una historia de la CAD.

DIAGNOSTICO

Historia y examen fsico:

El proceso de EHH generalmente evoluciona a lo largo de varios das a semanas, mientras que la evolucin del episodio
agudo de CAD en la diabetes tipo 1 o incluso en la diabetes tipo 2 tiende a ser mucho ms corta. Aunque los sntomas de
la diabetes mal controlada pueden estar presentes durante varios das, las alteraciones metablicas tpicas de la
cetoacidosis habitualmente evolucionan dentro de un marco de tiempo corto (tpicamente<24 h). Ocasionalmente, toda
la presentacin sintomtica puede evolucionar o desarrollarse de manera ms aguda, y el paciente puede estar con CAD
sin indicios ni sntomas previos.

Tanto para CAD como para EHH, la imagen clnica clsica incluye antecedentes de: Poliuria, polidipsia, prdida de
peso, vmitos, deshidratacin, debilidad y cambio de estado mental.

Los hallazgos fsicos pueden incluir una pobre turgencia de la piel, respiraciones de Kussmaul (en CAD), taquicardia y
hipotensin El estado mental puede variar desde el estado de alerta total hasta el profundo letargo o coma, con este
ltimo ms frecuente en el EHH.

Signos neurolgicos focales (hemianopsia y hemiparesia) y convulsiones (focales o generalizadas) tambin pueden ser
caractersticas de EHH. Aunque la infeccin es un factor precipitante comn tanto para CAD como para EHH, los
pacientes pueden ser normotrmicos o incluso hipotrmicos principalmente debido a vasodilatacin perifrica La
hipotermia grave, si est presente, es un signo de mal pronstico. Nuseas, vmitos, dolor abdominal difuso son
frecuentes en pacientes con CAD (50%), pero son infrecuentes en el EHH (33).

Debe tenerse precaucin con los pacientes que se quejan de dolor abdominal en la presentacin porque los sntomas
podran ser ya sea como resultado de la CAD o una indicacin de una causa precipitante de CAD, particularmente en
pacientes ms jvenes o en ausencia de acidosis metablica severa. Promover la evaluacin es necesario si esta queja no
se resuelve con la resolucin de deshidratacin y acidosis metablica.

Descubrimientos de laboratorio

Los criterios diagnsticos para CAD y EHH se muestran en la Tabla 1. El laboratorio inicial la evaluacin de los pacientes
incluye determinacin de glucosa en plasma, BUN , creatinina, electrolitos (con intervalo de aniones calculado),
osmolalidad, suero y cetonas urinarias, y anlisis de orina, as como los gases de la sangre arterial inicial y un recuento
sanguneo completo. Un electrocardiograma, radiografa de trax y la orina, el esputo o los hemocultivos pueden ser
obtenidos tambin.

La gravedad de la CAD se clasifica como leve, moderado o severo basado en la severidad de la acidosis metablica (pH
de la sangre, bicarbonato y cetonas) y la presencia de estado mental alterado. Significante superposicin entre CAD y
EHH se ha informado en ms de un tercio de pacientes. Aunque la mayora de los pacientes con EHH tienen una
admisin de pH 7,30 y un nivel de bicarbonato 18 mEq / l, ligera cetonemia puede estar presente. Hiperglucemia severa
y deshidratacin con alteracin del estado mental en ausencia de acidosis significativa caracterizan EHH , que presenta
clnicamente menos Cetosis y mayor hiperglucemia que CAD. Esto puede ser el resultado de una concentracin
plasmtica de insulina concentracin (segn lo determinado por lnea de base y pptido C estimulado [Tabla 2])
adecuada para evitar la liplisis excesiva y posterior cetognesis pero no hiperglucemia.

La funcin de diagnstico clave en CAD es la elevacin de la concentracion en sangre total de cetona en circulacin.
Evaluacin de una cetonemia elevada generalmente se realiza por la reaccin de nitroprusiato, que proporciona una
estimacin semicuantitativa de acetoacetato y niveles de acetona. A pesar de que la prueba de nitroprusiato (tanto en
orina como en suero) es altamente sensible, puede subestimar la severidad de la cetoacidosis porque este ensayo no
reconoce el presencia de -hidroxibutirato, el principal Producto metablico en cetoacidosis. Si est disponible, la
medicin del suero hidroxibutirato puede ser til para el diagnstico.

Acumulacin de cetocidos resulta en una acidosis metablica aumentada de la brecha anionica. La brecha de aniones
se calcula restando la suma de cloruro y concentracin de bicarbonato de la sodio concentracin: [Na - (Cl+HCO3)]. Una
brecha de anin normal es entre 7 y 9 mEq / l y un espacio aninico 10 12 mEq / l indican la presencia de aumento
acidosis metablica de anin gap. La hiperglucemia es un criterio de diagnstico clave de CAD; sin embargo, una amplia
gama de la glucosa plasmtica puede estar presente al ingreso. Estudios elegantes sobre glucosa heptica, las tasas de
produccin han informado que las tasas van desde normal o casi normal a elevado, posiblemente contribuyendo a la
amplia gama de niveles de glucosa en plasma en CAD que son independientes de la gravedad de cetoacidosis.
Aproximadamente. El 10% de la poblacin con CAD se presenta con la denominada "CAD euglicmica" niveles de
glucosa en 250 mg / dl . Esto podra ser debido a una combinacin de factores, que incluyen inyeccin de insulina
exgena en el camino hacia el hospital, restriccin alimentaria anterior e inhibicin de la gluconeognesis.

Al ingreso, la leucocitosis con clulas cuenta en el rango de 10,000-15,000 mm3 es la regla en CAD y puede no ser
indicativa de un proceso infeccioso. Sin embargo, leucocitosis con recuentos celulares 25.000 mm3 puede designar
infeccin y requerir evaluacin adicional. En la cetoacidosis, la leucocitosis se atribuye al estrs y tal vez correlacionada
con niveles elevados de cortisol y norepinefrina. La admisin de sodio en suero suele ser bajo debido al flujo osmtico
de agua del espacio intracelular al extracelular en presencia de hiperglucemia. Un incremento o incluso sodio srico
normal en presencia de hiperglucemia indica un grado bastante profundo de la prdida de agua libre. Para evaluar la
gravedad del dficit de sodio y agua, suero sodio puede ser corregido aadiendo 1,6 mg / dl al sodio srico medido por
cada 100 mg / dl de glucosa por encima de 100 mg / dl.

Los estudios sobre la osmolalidad srica y la alteracin mental han establecido una relacin lineal positiva entre la
osmolalidad y la obnubilacin mental. La aparicin de estupor o coma en un paciente diabtico en ausencia de elevacin
definitiva de la osmolalidad efectiva (320 mOsm / kg) exige la consideracin inmediata de otras causas de cambio en el
estado mental. En el clculo de la osmolalidad efectiva, [ion de sodio (mEq / l) X 2+ glucosa (mg / dl) / 18], la
concentracin de urea no se toma en cuenta porque es permeable y su acumulacin no induce cambios importantes en
el volumen intracelular ni en el gradiente osmtico a travs de la membrana celular.

La concentracin de potasio en suero puede estar elevada debido a un desplazamiento extracelular de potasio causado
por deficiencia de insulina, hipertonicidad y acidemia. Los pacientes con baja concentracin de potasio srico o normal
al momento del ingreso tienen una deficiencia grave de potasio total y requieren un cuidadoso monitoreo cardaco y
Reemplazo de potasio ms vigoroso porque el tratamiento reduce an ms el potasio y puede provocar disritmia
cardaca. Se puede presentar pseudonormoglucemia y pseudohyponatremia en la CAD en presencia de
quilomicronemia severa. El nivel de fosfato srico de admisin en pacientes con CAD, como el potasio srico, suele estar
elevado y no refleja un dficit corporal real que exista de manera uniforme debido a los cambios del fosfato intracelular
en el espacio extracelular.

La deficiencia de insulina, la hipertonicidad y el aumento del catabolismo contribuyen al movimiento del fosfato fuera de
las clulas. Se inform hiperamilasemia en el 21-79% de los pacientes con CAD; sin embargo, hay poca correlacin entre
la presencia, grado o tipo de isoenzima de hiperamilasemia y la presencia de sntomas gastrointestinales (nuseas,
vmitos y dolor abdominal) o estudios de imgenes de pncreas. Una determinacin de la lipasa en suero puede ser
beneficiosa en el diagnstico diferencial de la pancreatitis; sin embargo, la lipasa tambin podra estar elevada en la CAD
en ausencia de pancreatitis.

Diagnstico diferencial

No todos los pacientes con cetoacidosis tienen CAD. La cetosis de hambre y la cetoacidosis alcohlica se distinguen por
la historia clnica y por las concentraciones plasmticas de glucosa que van desde levemente elevadas (rara vez 200 mg /
dl) hasta hipoglucemias. Adems, aunque la cetoacidosis alcohlica puede dar lugar a una acidosis profunda, la
concentracin srica de bicarbonato en la cetosis por inanicin no suele ser de 18 mEq / l. La CAD tambin debe
distinguirse de otras causas de acidosis metablica con alto intervalo de aniones, incluida la acidosis lctica; ingestin de
drogas tales como salicilato, metanol, etilenglicol y paraldehdo; e insuficiencia renal crnica aguda.

Debido a que la acidosis lctica es ms comn en pacientes con diabetes que en personas no diabticas y debido a que
pueden producirse niveles elevados de cido lctico en pacientes gravemente contrados, el lactato plasmtico debe
medirse al momento del ingreso.

Debe buscarse una historia clnica de abuso de drogas previo. Medida del nivel de salicilato srico y el nivel de metanol
en sangre pueden ser tiles. El etilenglicol (anticongelante) es sugerido por la presencia de cristales de oxalato de calcio
y hipurato en la orina. La ingestin de paraldehdo est indicada por su fuerte olor caracterstico en la respiracin.
Debido a que estos intoxicantes son compuestos orgnicos de bajo peso molecular, pueden producir una brecha
osmolar adems de la acidosis del espacio aninico . Un informe reciente indica que el uso activo de cocana es un factor
de riesgo independiente para la CAD recurrente. Recientemente, un informe de un caso ha demostrado que un paciente
con acromegalia diagnosticada puede presentarse con CAD como la manifestacin primaria de la enfermedad. Adems,
se present un informe anterior de gigantismo hipofisario con dos episodios de CAD con resolucin completa de la
diabetes despus de la apopleja hipofisaria.

TRATAMIENTO

El tratamiento exitoso de la CAD y el EHH requiere la correccin de la deshidratacin, la hiperglucemia y los


desequilibrios electrolticos; identificacin de la comorbilidad, eventos precipitantes; y sobre todo, monitoreo frecuente
del paciente. Protocolos para el manejo de pacientes con DKA y HHS se resumen en la Fig. 2 .
Terapia con lquidos

La fluidoterapia inicial se dirige hacia la expansin del volumen intravascular, intersticial e intracelular, todos los cuales
se reducen en crisis hiperglucmicas y restauracin de la perfusin renal. En ausencia de compromiso cardaco, se
infunde una solucin salina isotnica (NaCl al 0,9%) a una velocidad de 15-20 ml kg de peso corporal 1 h o 1-1,5 l
durante la primera hora. La eleccin posterior para el reemplazo de lquidos depende de la hemodinmica, el estado de
hidratacin, los niveles de electrolitos sricos y el gasto urinario. En general, el NaCl al 0,45% infundido a 250-500 ml / h
es apropiado si el sodio srico corregido es normal o elevado; El NaCl al 0,9% a una velocidad similar es apropiado si el
sodio srico corregido es bajo (Fig. 2). El progreso satisfactorio con el reemplazo de lquidos se evala mediante el
monitoreo hemodinmico (mejora de la presin arterial), la medicin de la entrada / salida de fluidos, los valores de
laboratorio y el examen clnico. El reemplazo de lquidos debe corregir los dficits estimados dentro de las primeras 24h.

En pacientes con compromiso renal o cardaco, se debe realizar un seguimiento de la osmolalidad srica y una
evaluacin frecuente del estado cardiaco, renal y mental durante la reanimacin de lquidos para evitar la sobrecarga
iatrognica de lquidos. Se ha demostrado que la rehidratacin agresiva con la subsiguiente correccin del estado
hiperosmolar da como resultado una respuesta ms robusta a la terapia de insulina en dosis bajas . Durante el
tratamiento de la CAD, la hiperglucemia se corrige ms rpido que la cetoacidosis. La duracin media del tratamiento
hasta que la glucosa en sangre sea 250 mg / dl y la cetoacidosis (pH 7,30; bicarbonato 18 mmol / l) se corrige es de 6 y
12 h, respectivamente. Una vez que la glucosa en plasma es de 200 mg / dl, se debe agregar dextrosa al 5% a los lquidos
de reemplazo para permitir la administracin continua de insulina hasta que se controle la cetonemia y, al mismo
tiempo, se evite la hipoglucemia.
Terapia de insulina

El pilar en el tratamiento de la CAD consiste en la administracin de insulina regular mediante infusin intravenosa
continua o mediante inyecciones subcutneas o intramusculares frecuentes. Estudios controlados aleatorios en
pacientes con CAD han demostrado que la terapia con insulina es efectiva independientemente de la va de
administracin. La administracin de infusin intravenosa continua de insulina regular es la ruta preferida debido a su
corta vida media y su fcil titulacin, as como al retraso en la aparicin de la accin y la prolongada vida media de la
insulina regular subcutnea. Numerosos estudios aleatorizados prospectivos han demostrado que el uso de insulina
regular de dosis baja por infusin intravenosa es suficiente para la recuperacin exitosa de pacientes con CAD. Hasta
hace poco, los algoritmos de tratamiento recomendaban la administracin de una dosis intravenosa inicial de insulina
regular (0,1 unidades / kg) seguida de la infusin de 0,1 unidades de kg de insulina 1 h (figura 2). Un estudio prospectivo
aleatorizado reciente inform que no es necesaria una dosis de insulina en bolo si los pacientes reciben una infusin de
insulina por hora de 0,14 unidades / kg de peso corporal (equivalente a 10 unidades / hora en un paciente de 70 kg) (59).
En ausencia de un bolo inicial, sin embargo, las dosis de 0,1 unidades de kg /h dieron como resultado una menor
concentracin de insulina, que puede no ser adecuada para suprimir la produccin corporal de cetona heptica sin dosis
suplementarias de insulina.
Los protocolos de infusin de insulina en dosis bajas reducen la concentracin de glucosa en plasma en una tasa de 50 -
75 mg dl/ h. Si la glucosa en plasma no disminuye en 50 -75 mg desde el valor inicial en la primera hora, la infusin de
insulina se debe aumentar cada hora hasta que se logra una disminucin constante de la glucosa (Fig. 2). Cuando la
glucosa en plasma alcanza 200 mg / dl en CAD o 300 mg / dl en EHH, es posible que disminuya la tasa de infusin de
insulina a 0.02- 0.05 unidades kg/h, momento en el que se puede agregar dextrosa al Fluidos intravenosos (Fig. 2).
Posteriormente, la tasa de administracin de insulina o la concentracin de dextrosa puede necesitar ser ajustada para
mantener valores de glucosa entre 150 y 200 mg / dl en CAD o 250 y 300 mg / dl en EHH hasta que se resuelvan.

El tratamiento con anlogos rpidos de insulina subcutnea (lispro y aspart) ha demostrado ser una alternativa eficaz al
uso de insulina intravenosa regular en el tratamiento de CAD. El tratamiento de pacientes con CAD leve y moderada con
anlogos de insulina subcutnea de accin rpida cada 1 o 2 h en entornos de unidades de cuidados intensivos (UCI) ha
demostrado ser tan seguro y efectivo como el tratamiento con insulina regular intravenosa en la UCI . La tasa de
disminucin de la concentracin de glucosa en sangre y la duracin media del tratamiento hasta la correccin de la
cetoacidosis fueron similares entre los pacientes tratados con anlogos de insulina subcutnea cada 1 o 2 horas o con
insulina regular intravenosa. Sin embargo, hasta que estos estudios se confirmen fuera del mbito de la investigacin,
los pacientes con CAD grave, hipotensin, anasarca o enfermedad severa asociada deben manejarse con insulina regular
intravenosa en la UCI.

Potasio

A pesar de la deplecin total de potasio, la hiperpotasemia leve a moderada es comn en pacientes con crisis
hiperglucmicas. La terapia con insulina, la correccin de la acidosis y la expansin del volumen disminuyen la
concentracin srica de potasio. Para prevenir la hipocalemia, el reemplazo de potasio se inicia despus de que los
niveles sricos caen por debajo del nivel superior de lo normal para el laboratorio en particular (5.0 -5.2 mEq / l). El
objetivo del tratamiento es mantener los niveles sricos de potasio dentro del rango normal de 4 -5 mEq / l.
Generalmente, 20 - 30 mEq de potasio en cada litro de fluido de infusin es suficiente para mantener una concentracin
srica de potasio dentro del rango normal. En raras ocasiones, los pacientes con CAD pueden presentar hipocaliemia
significativa. En tales casos, el reemplazo de potasio debe comenzar con la fluidoterapia, y el tratamiento con insulina
debe demorarse hasta que se restablezca la concentracin de potasio a 3.3 mEq / l para evitar las arritmias que ponen
en riesgo la vida y la debilidad de los msculos respiratorios.

La terapia con bicarbonato

El uso de bicarbonato en la CAD es controvertido porque la mayora de los expertos creen que durante el tratamiento, a
medida que disminuyen los cuerpos cetnicos, habr bicarbonato adecuado, excepto en pacientes severamente
acidticos. La acidosis metablica severa puede conducir a una alteracin de la contractilidad miocrdica, vasodilatacin
cerebral y coma, y varias complicaciones gastrointestinales. Un estudio prospectivo aleatorizado en 21 pacientes no
mostr cambios benficos o perjudiciales en la morbilidad o la mortalidad con el tratamiento con bicarbonato en
pacientes con CAD con un pH arterial de admisin entre 6,9 y 7,1 . Nueve estudios pequeos en un total de 434
pacientes con cetoacidosis diabtica (217 tratados con bicarbonato y 178 pacientes sin tratamiento con lcali) respaldan
la idea de que la terapia con bicarbonato para CAD no ofrece ninguna ventaja en la mejora de las funciones cardacas o
neurolgicas o en la tasa de recuperacin de hiperglucemia y cetoacidosis.

Adems, se han notificado varios efectos perjudiciales del tratamiento con bicarbonato, como un mayor riesgo de
hipocalemia, disminucin de la absorcin de oxgeno en el tejido, edema cerebral y desarrollo de acidosis paradjica del
sistema nervioso central. No se han publicado estudios prospectivos aleatorizados sobre el uso de bicarbonato en CAD
con valores de Ph < 6.9 . Debido a que la acidosis severa puede conducir a numerosos efectos vasculares adversos , se
recomienda que los pacientes adultos con un pH< 6.9 reciban 100 mmol de bicarbonato de sodio (dos ampollas) en 400
ml de agua estril (una solucin isotnica) con 20 mEq KCI administrado a una velocidad de 200 ml / h durante 2 h hasta
que el pH venoso sea 7.0. Si el pH sigue siendo 7.0 despus de que se infunde, recomendamos repasar la infusin cada 2
h hasta que el pH alcance 7.0 (Fig. 2).

Fosfato

A pesar de los dficits de fosfato del cuerpo entero en CAD que promedian 1.0 mmol / kg de peso corporal, el fosfato
srico a menudo es normal o aumenta en la presentacin. La concentracin de fosfato disminuye en la terapia con
insulina. Los estudios prospectivos aleatorizados no han demostrado ningn efecto beneficioso del reemplazo de fosfato
sobre el resultado clnico en la CAD, y el tratamiento excesivo de fosfato puede causar hipocalcemia grave. Sin embargo,
para evitar la debilidad potencial del msculo cardaco y esqueltico y la depresin respiratoria debido a la
hipofosfatemia, a veces puede indicarse una sustitucin cuidadosa del fosfato en pacientes con disfuncin cardaca,
anemia o depresin respiratoria y en aquellos con concentracin srica de fosfato <1,0 mg / dl. Cuando es necesario, se
pueden agregar 20 -30 mEq / l de fosfato de potasio a los fluidos de reemplazo. La tasa mxima de reemplazo de fosfato
generalmente considerada segura para tratar la hipofosfatemia grave es de 4,5 mmol / h (1,5 ml / h de K2 PO4). No se
dispone de estudios sobre el uso de fosfato en el tratamiento del EHH.

Transicin a la insulina subcutnea

Los pacientes con DKA y HHS deben ser tratados con insulina intravenosa continua hasta que se resuelva la crisis
hiperglucmica. Criterios para la resolucin de la cetoacidosis incluye una glucosa en sangre <200 mg / dl y dos de los
siguientes criterios:

Un nivel de bicarbonato srico de 15 mEq / l, un pH venoso de 7.3 y un valor calculado de anin Gap de <12
mEq / l.

La resolucin de EHH est asociada con la osmolaridad normal y recuperacin en el estado mental normal. Cuando esto
ocurre, la terapia de insulina subcutnea puede comenzar. Para prevenir la recurrencia de hiperglucemia o cetoacidosis
durante el perodo de transicin a la insulina subcutnea, es importante permitir una superposicin de 1-2 horas entre la
interrupcin de la insulina intravenosa y la administracin de insulina subcutnea. Si el paciente debe permanecer en
ayunas / nada por la boca, es preferible continuar con la infusin intravenosa de insulina y el reemplazo de lquidos. Los
pacientes con diabetes conocida pueden recibir insulina en la dosis que estaban recibiendo antes de la aparicin de CDA,
siempre y cuando este controlando la glucosa correctamente.

En pacientes sin ingerir insulina, se debe iniciar un rgimen de insulina multidosis en una dosis de 0.5- 0.8 unidades
kg/da. La insulina humana (NPH y regular) generalmente se administra en dos o tres dosis por da. Ms recientemente,
se han propuesto regmenes de bolo basal con anlogos basales (glargina y detemir) y de accin rpida (lispro, aspart o
glulisina) como un rgimen de insulina ms fisiolgico en pacientes con diabetes tipo 1.

Un ensayo prospectivo aleatorizado compar el tratamiento con un rgimen de bolo basal, que inclua glargina una vez
al da y glulisina antes de las comidas, con un rgimen mixto dividido de NPH ms insulina regular dos veces al da
despus de la resolucin de la CAD . La transicin a glargina subcutnea y glulisina dio como resultado un control
glucmico similar en comparacin con NPH e insulina regular; sin embargo, el tratamiento con bolo basal se asoci con
una tasa ms baja de eventos hipoglucmicos (15%) que la tasa en aquellos tratados con NPH e insulina regular (41%).
Complicaciones

La hipoglucemia y la hipocalemia son dos complicaciones comunes con el tratamiento excesivamente estricto de la CAD
con insulina y bicarbonato, respectivamente, pero estas complicaciones se han producido con menor frecuencia con la
terapia de insulina en dosis bajas . La monitorizacin frecuente de la glucosa en la sangre (cada 1 a 2 h) es obligatoria
para reconocer la hipoglucemia porque muchos pacientes con CAD que desarrollan hipoglucemia durante el tratamiento
no experimentan manifestaciones adrenrgicas de sudoracin, nerviosismo, fatiga, hambre y taquicardia. La acidosis
hiperclormica no aninica, que se observa durante la fase de recuperacin de la CAD, es autolimitada y tiene pocas
consecuencias clnicas. Esto puede ser causado por la prdida de cetoaniones, que se metabolizan a bicarbonato
durante la evolucin de CAD y exceso de infusin de fluidos que contienen cloruro durante el tratamiento.

El edema cerebral, que ocurre en 0.3-1.0% de los episodios de CAD en nios, es extremadamente raro en pacientes
adultos durante el tratamiento de CAD. El edema cerebral se asocia con una tasa de mortalidad del 20 al 40% y
representa entre el 57% y el 87% de todas las muertes por CAD en nios.

Los sntomas y los signos de edema cerebral son variables e incluyen dolor de cabeza, deterioro gradual del nivel de
conciencia, convulsiones, incontinencia esfinteriana, cambios pupilares, papiledema, bradicardia, elevacin de la presin
arterial y parada respiratoria. Se han propuesto una serie de mecanismos, que incluyen el papel de la isquemia / hipoxia
cerebral, la generacin de diversos mediadores inflamatorios, el aumento del flujo sanguneo cerebral, la interrupcin
del transporte de iones de la membrana celular y un rpido cambio en los fluidos extracelulares e intracelulares
resultando en cambios en la osmolaridad. La prevencin podra incluir evitar la hidratacin excesiva y la reduccin
rpida de la osmolaridad plasmtica, una disminucin gradual de la glucosa srica y el mantenimiento de la glucosa
srica entre 250 y 300 mg / dl hasta que la osmolalidad srica del paciente se normalice y se mejore el estado mental. Se
sugiere infusin de manitol y ventilacin mecnica para el tratamiento del edema cerebral.

PREVENCION

Muchos casos de DKA y HHS se pueden prevenir mediante un mejor acceso a la atencin mdica, la educacin
adecuada del paciente y la comunicacin efectiva con un proveedor de atencin mdica durante una enfermedad
intercurrente. Paramount en este esfuerzo es la mejora de la educacin sobre la gestin de los das de enfermedad, que
incluye lo siguiente:

1) Contacto temprano con el medico.

2) Enfatizar la importancia de la insulina durante una enfermedad y las razones para no interrumpir nunca sin contactar
al equipo de atencin mdica.

3) Revisin de los objetivos de glucosa en sangre y el uso de insulina suplementaria corta o rpida.

4) Tener medicamentos disponibles para suprimir la fiebre y tratar una infeccin.

5) Iniciacin de una dieta lquida de fcil digestin que contiene carbohidratos y sal cuando hay nuseas.

6) Educacin de los miembros de la familia en la gestin de los das de enfermedad y el mantenimiento de registros,
incluyendo la evaluacin y documentacin de la temperatura, la glucosa en sangre, la prueba de cetonas en la sangre y
orina en sangre; administracin de insulina; consumo oral; y el peso. De manera similar, una supervisin adecuada y la
educacin del personal en instalaciones a largo plazo pueden evitar muchas de las admisiones por EHH debido a la
deshidratacin entre las personas mayores que no pueden reconocer o tratar esta condicin en evolucin.
El uso de medidores de glucosa-cetona en el hogar puede permitir el reconocimiento temprano de la cetoacidosis
inminente, lo que puede ayudar a guiar la terapia con insulina en el hogar y, posiblemente, puede prevenir la
hospitalizacin por CAD. Adems, la monitorizacin domiciliaria de la cetona en sangre, que mide los niveles de
hidroxibutirato en una muestra de sangre con puncin en el dedo, ahora est disponible comercialmente. La
observacin de que detener la insulina por razones econmicas es un precipitador comn de CAD.

Subraya la necesidad de que nuestros sistemas de atencin de la salud aborden este problema, que es costoso y
clnicamente serio. La tasa de interrupcin de la insulina y un historial de deficiencias en el cumplimiento representan
ms de la mitad de las admisiones de CAD en las poblaciones urbanas y minoritarias. Varias barreras culturales y
socioeconmicas, como la baja tasa de alfabetizacin, los limitados recursos financieros y el acceso limitado a la
atencin mdica, en pacientes mdicamente indigentes, pueden explicar la falta de cumplimiento y por qu la CAD
contina ocurriendo en tasas tan altas en pacientes de la comunidad. Estos hallazgos sugieren que el modo actual de
brindar educacin al paciente y atencin mdica tiene importantes limitaciones. Al abordar los problemas de salud en
las comunidades afroamericanas y de otras minoras, se requiere un reconocimiento explcito del hecho de que estas
poblaciones probablemente sean bastante diversas en sus respuestas conductuales a la diabetes .

Se gastan recursos significativos en el costo de la hospitalizacin. Los episodios de DKA representan 1 de cada 4 USD
gastados en atencin mdica directa para pacientes adultos con diabetes tipo 1 y 1 de cada 2 USD en pacientes con
episodios mltiples (77).

Con base en un promedio anual de 135,000 hospitalizaciones por CAD en los EE. UU., Con un costo promedio de 17,500
USD por paciente, el costo hospitalario anual para pacientes con CAD puede superar los 2,4 billones de USD por ao. Un
estudio reciente inform que la carga de costos resultante de las hospitalizaciones evitables debido a la diabetes
incontrolada a corto plazo, incluida la CAD, es sustancial (2.800 millones de USD). Sin embargo, el impacto a largo plazo
de la diabetes incontrolada y su carga econmica podra ser ms importante porque puede contribuir a varias
complicaciones.

Debido a que la mayora de los casos ocurren en pacientes con diabetes conocida y con CAD previa, los recursos deben
redireccionarse hacia la prevencin al financiar un mejor acceso a la atencin y programas educativos adaptados a las
necesidades individuales, incluidas las creencias tnicas y de salud personal. Adems, los recursos deben dirigirse hacia
la educacin de los proveedores de atencin primaria y el personal de la escuela para que puedan identificar los signos y
sntomas de la diabetes descontrolada y para que la diabetes de nueva aparicin pueda diagnosticarse en un momento
anterior. Estudios recientes sugieren que cualquier tipo de educacin para la nutricin ha resultado en la reduccin de la
hospitalizacin. De hecho, un grupo de trabajo reciente desarroll las pautas para la educacin para el autocontrol de la
diabetes para identificar diez estndares detallados para la educacin para el autocontrol de la diabetes.