Asignatura

Módulo III

DIRECCIÓN MÉDICA Y
ESTRATÉGICA

pág. 0
pág. 1
 Índice

MÓDULO III: DIRECCIÓN MÉDICA Y ESTRATÉGICA

ESTRATÉGIC A

Introducción ................
..................................
..................................
.................................
.................................
..................................
..................................
...................
... 3

1. Marco conceptual dentro de la dirección dirección dentro de la gestión de establec establecimientos

imientos de
salud .................
..................................
..................................
.................................
.................................
.................................
.................................
..........................
......... 3
1.1. Concepto de Gestión .........
..................
...................
...................
...................
...................
..................
...................
...................
...................
.......... 3
1.2. Las funciones administrativ
administrativas
as ..........
...................
..................
...................
...................
...................
...................
..................
................
....... 3

1.3. Ámbitos de la gestión sanitaria ..............

........................
...................
...................
...................
..................
..................
..................
......... 6
1.3.1. La Macrogestión sanitaria .............................................................................. 6
1.3.2. La Mesogestión sanitaria ......
...............
..................
...................
...................
...................
...................
..................
................
....... 6
1.3.3. La Microgestión sanitaria ............................................................................... 7

2. Funciones y responsabilidades de la dirección

dirección médica administrativa (parte
(parte 1) ..... 9

3. Funciones y responsabilidades de la dirección (parte 2) ... 19

dirección médica administrativa (parte

4. La dirección médica administrativa

administrativa en los procesos de registro y categorización categorización de
establecimientos de salud .................
.................................
.................................
..................................
..................................
.......................
...... 24

Referencias bibliográficas ...............

................................
.................................
.................................
.................................
.............................
............. 29

pág. 2
 GESTIÓN EN SERVICIOS DE SALUD

MÓDULO III
DIRECCIÓN MÉDICA Y ESTRATÉGICA

INTRODUCCIÓN

El presente Módulo está basado en 4 puntos centrales que trataremos a continuación:

1. Marco conceptual de la dirección dentro de la gestión de eestablecimien

stablecimientos
tos de salud

1.1. Concepto de Gestión

Del latín actionem; lo cual significa “tod

toda
amma
anifes taci
tación
ón de intención o ex pres ión
de interés capaz de influir en una situación dada”. Es la planificación,
organización y disposición de recursos (humanos y materiales) con vistas a la
obtención de resultados.

El objetivo de la Gestión es mejorar el desempeño de una empresa o institución,

para lo cual se debe medir dicho desempeño. Revisaremos brevemente los
conceptos de las funciones
f unciones de la gestión administra
administrativa
tiva o funciones administrativ
administrativas.
as.

1.2. Las funciones administrativa

administrativass

Planeación:
 Diseño de visiones y
establecimiento de objetivos y
metas de corto, mediano y largo
plazo.
 Definición de medios y recursos
para alcanzar los objetivos y metas

pág. 3
Dirección:
 Darle rumbo a la organización
 Gobernar el sistema: definición e implement
implementación
ación de políticas
 Liderar los equipos humanos para alcanzar
los objetivos y metas

Organización:
 Diseño de la estructu
estructura
ra organizacional
acorde con la naturaleza de la
organización y la complejidad de la misión
 Establecimien
Establecimiento
to de canales de
comunicación e información, y
mecanismos de coordinación para el
desarrollo sincronizado de actividades

Control:
 Verificac
Verificación
ión sistemática de los avances de los resultados, frente a las metas
planteadas
 Establecim
Establecimiento
iento de medidas correctivas para retomar el rumbo

Gráfico 1. Procesos Administrativos

pág. 4
Como se señaló, la Dirección consiste en liderar al equipo de trabajo hacia la
realización de las acciones programadas para alcanzar los resultados deseados.
Incluye la supervisión de las actividades, la motivación del equipo para que todos
contribuyan eficientemente a los objetivos, así como una adecuada comunicación
para facilitar las actividade
actividadess y evitar conflictos interpersonales.

El Director debe ser líder. Un líder fomenta el

esfuerzo colectivo, crea la unión, aumenta la
moral del equipo y gestiona los conflictos
interpersonales.

Un grupo se convierte en equipo cuando:

1. Tiene una razón de ser para trabajar juntos.

2. Son interdependientes.
interdependientes.
3. Comprometidos con la idea de que trabajar unidos, genera decisiones más
eficaces que trabajar aisladamente
aisladamente..
4. El grupo rinde cuentas como unidad operativa dentro de un contexto operativo
mayor.

Gráfico 2. Diferencias entre grupos y equipos de trabajo

pág. 5
1.3. Ámbitos de la Gestión Sanitaria

Gestionar supone coordinar y motivar a las personas de una organización-cultural,

deportiva, económica para conseguir las finalidades de ésta. En Sanidad pueden
distinguirse tres tipos de gestión: la gestión sanitaria macro o política sanitaria, la
gestión sanitaria meso o gestión de centros y la gestión sanitariamicro o gestión
clínica.

1.3.1. La macrogestión sanitaria

Llamada también, consiste en la intervención del Estado para aumentar la

equidad y corregir disfunciones del mercado. Esta corrección de disfunciones
implica: abordar las externalidades, regular los monopolios, y corregir la
información imperfecta teniendo en cuenta cómo tales disfunciones quedan
afectadas por el cambio tecnológico
tecnológico.. La política sanitaria se expresa a través
de las formas
f ormas que adopta la financiación y regulación de servicios sanitarios
y la regulación de otros aspectos
relacionados con la salud
(alimentación, medio ambiente,
trabajo, estilos de vida…). La política
sanitaria tiene como objetivo
confesable el de mejorar el estado
de salud de la población y garantizar
su satisfacción hacia los servicios
sanitarios empleando unos recursos
comparables a los de los países de
referencia geográfica y económica.

1.3.2. La mesogestión sanitaria

Llamada también gestión de centros, se realiza a través de la coordinación y

motivación de los integrantes de un centro de salud, un hospital, una
aseguradora, un mayorista farmacéutico, etc. en un entorno muy regulado. El

contenido de la gestión de centros ha ido cambiando en la medida que se ha

evidenciado cada vez más el parecido entre gestión sanitaria y el diseño de

pág. 6
 un nuevo modelo de avión. En efecto, el mejor diseño de un avión no se
obtiene a través de la suma de los mejores diseños de sus diversos
componentes (motor, fuselaje, mobiliario…) ya que son múltiples las
interdependencias y muy fuerte la necesidad de coordinar diseños. De igual
manera la calidad de la gestión sanitaria no se garantiza mediante la suma
de las calidades de los centros componentes: El que tasa de complicaciones
en enfermos diabéticos sea el doble en EEUU que en el Reino Unido, el que
se produzcan importantes diferencias de supervivencia en
cáncer de mama a los cinco años del diagnóstico, el que
oscilen ampliamente las prevalencias tabáquicas o las tasas
de resistencias bacterianas y - en
suma- el que, incluso, la
mortalidad señale
tremendas diferencias
entre personas y
países, apunta
claramente a que la
capacidad
resolutiva de un
sistema sanitario está claramente relacionada con, primero, el grado en que
su política sanitaria tenga atisbos de racionalidad (resulta ilusorio pretender
que la racionalidad sea el criterio único de la política sanitaria) y, segundo,
con el grado de articulación entre niveles asistenciales.

1.3.3. La microgestión sanitaria

Conocida también como gestión clínica, parte de la constatación de que los

profesionales sanitarios (los clínicos fundamentalmente) asignan el 70% de
los recursos sanitarios en sus decisiones, diagnósticas y terapéuticas,
realizadas en condiciones de incertidumbre en una tarea que supone
coordinar recursos y motivar personas. La gestión clínica pretende restaurar
los niveles de salud de los pacientes, en la medida delo posible, mediante
acciones que conciernen a pacientes individuales o a grupos de pacientes

(agrupados por una patología o procedimiento comunes, por la unidad

productora de servicio). Las decisiones directas sobre cada persona las

pág. 7
adopta el médico, la enfermera…trabajando por separado o en equipo, y las
decisiones que afectan a grupos de pacientes las toman principalmente los
responsables asistencial
asistenciales.
es.

La disciplina fundamental de la gestión clínica es la Medicina. La estrategia

motivadora básica de la gestión clínica pasa por el fomento de la
“escepticemia”, a través de la constatación de variaciones en práctica
aparentemente arbitrarias que estimulen la preocupación por la efectividad,
la medida del impacto sanitario y la adecuación de los servicios.

En última instancia se pretende favorecer la

evolución de la práctica de la Medicina
hacia:

 Un creciente fundamento en la
evidencia.
 La interiorizac
interiorización
ión del coste de
oportunidad de las actuacione
actuacioness
(el beneficio de lo que se deja
sin hacer en la mejor alternativa
posible).
 Una m
mayor
ayor orientación a las
utilidades relevantes: las del usuario.

El problema fundamental de la gestión clínica, y posiblemente de la gestión

sanitaria, pasa por conseguir que los profesionales sanitarios tengan la
información y los incentivos para tomar decisiones coste-efectivas (los tres
criterios antes reseñados). La mejora de los incentivos pasa por reformas
organizativas y profesionales. La mejora de la información por disponer de
sistemas de información que den respuesta a las preguntas lógicas de qué
problemas tienen los pacientes, qué se les hace y qué resultados se obtienen
y por saber acceder a, primero, y aplicar, después, los conocimientos
pertinentes.

Los tres ámbitos de la gestión sanitaria están estrechamente relacionados

entre sí: la gestión macro condiciona la micro por la regulación de la oferta,

pág. 8
 en Europa, o por el mercado, en EEUU; la gestión macro condiciona la meso
según lo que se decide comprar o presupuestar; la gestión micro influencia la
macro por el70% de recursos que asigna; la gestión meso influencia en macro
por consorcios, patronales, corporaciones profesionales, grupos de interés y
asociacioness con preferen
asociacione preferencias
cias ideológicas particular
particulares.
es.

Gráfico 3. Ámbitos de la Gestión Sanitaria

2. Funciones y responsabilidades de la dirección médica administrativ

administrativaa (parte 1):

El D.S. 013-2006 aprobó el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios

Médicos de Apoyo (EE.SS. y S.M.A.), el cual indica
que éstos funcionan bajo la responsabilidad
de un Director Médico o de un responsable
de la atención clínica o especializada,
quienes responden ante la autoridad de
salud por el cumplimiento de las
disposiciones establecidas en la Ley
General de Salud, en éste reglamento y
normas conexas. La excepción a esta disposición son los consultorios médicos y de otros
⁰

profesionales de la salud. (Art. 36 del Reglamento de EE.SS. y S.M.A.)

pág. 9
Las funciones del director médico y/o del responsable de la atención de salud, se
encuentran definidas en el Art 37°

Al director médico
médico o al respon
responsable
sable de la aten
atención
ción de salud lle
e corresponde
corresponde::

1. Planificar, organizar, dirigir y controlar la producción de los servicios de salud,

asegurando la oportuna y eficiente prestación de los mismos.

2. Asegurar la calidad de los servicios prestados, a través de la implementación y

funcionamiento de sistemas para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención
y la estandarización de los procedimientos de la atención de salud; acreditándose de
acuerdo a normas nacionales o internacionales.

Acreditación: Es un proceso voluntario mediante el cual una

organización de salud es capaz de medir la calidad de sus
servicios, y el rendimiento de los mismos frente a estándares
reconocidos a nivel nacional o internacional. El proceso de
acreditación implica la autoevaluación de la organización,
así como una evaluación en detalle por un equipo de
expertos externos.

A nivel nacional, la RM 456-2007: NTS N°050-M

N°050-MINSA/DGSP-
INSA/DGSP-
V02 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de EE.SS. y
S.M.A. Proceso de evaluació
evaluación
n externa, periódica, basado en la
comparación del desempeño del prestador de salud con una
serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar,
formulados y conocidos por los actores de la atención de salud. Este proceso
está orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de
atención y el desarrollo armónico de las U.PS.S. La condición de acreditado se otorga
por Resolución Ministerial o Resolución Ejecutiva Regional.

Se denomina U.P.S.S. a la Unidad Productora de Servicios de Salud. Entiéndase

como tal al conjunto de servicios asistenciales organizados en sus recursos humanos,

su infraestructura y su equipamiento y en los procesos necesarios para brindar una

atención de calidad a los pacientes. Ejemplos de estas U.P.S.S. son: Emergencia,

pág. 10
Hospitalización, Centro Quirúrgico, Centro Obstétrico, Patología Clínica, Farmacia,
etc.
A nivel internacional existe acreditación de establecimi
establecimientos
entos de salud (IPRESS) bajo
el sistema de la Joint Commission International (JCI). La acreditación de JCI se
considera el estándar de oro en la atención de la salud global. Los consultores de JCI
son los que cuentan con más habilidad y experiencia en la industria
http://www.jointcommissionintern
http://www.jointcommissioninternational.org/ab
ational.org/about/
out/

En el Perú existen actualmente dos establecimientos de salud acreditados bajo JCI:

La Clínica Anglo Americana y la Clínica Internacional. Otra institución que posee
acreditación internacional es la Clínica Medaván, pero bajo la Accreditation
Association for Am
Ambulatory
bulatory Health Care (AAAHC) exclusiva para e
establecimien
stablecimientos
tos qu
que
e
brindan atención ambulatoria. http://www.aaahc.org/

Certificación: La certificación es un proceso que expide un atestado público de que un

producto o servicio cumple con una norma. En contraste la acreditación reconoce la
competencia técnica y profesional de una organización respecto a sus actividades.

Certificación de gestión de calidad ISO9001: Para la

certificación la organización de salud deberá cumplir
con lo indicado en las normas ISO9001 que por
ejemplo requieren documentar los procesos,
certificar que los equipos biomédicos están en buen
estado y que el personal está capacitado para
brindar la atención.
La Clínica Javier Prado tiene Certificación ISO 9001-
2008 para sus servicios de emergencia, hospitalización,
etc.

La acreditación requerirá lo mismo pero adicionalmente requerirá medir los resultados,

por ejemplo la tasa de complicaciones en cirugía, compararlos con la tasa de otras
organizaciones y de ser necesario mejorar los procesos de acuerdo a las mejores
prácticas. En el caso de salud y utilizando el modelo de Donabedien respecto a la

seguridad del paciente que indica: Estructura + Proceso = Resultados, una

pág. 11
 certificación se centra principalmente en la estructura, mientras que una acreditación
revisa todos los puntos poniendo especial énfasis en los resultados.

Un servicio de laboratorio clínico podría ser sujeto de una certificación ISO 9001. Una
U.P.S.S. vinculada directamente a la prestación asistencial (emergencia,
hospitalización, consulta externa, centro quirúrgico, etc.) se verá más favorecida por
una acreditación, pues como se dijo, se priorizan los resultados de la atención.

3. Asegurar
As egurar la implementación de mecanismos que permitan recoger las sugerencia
sugerencias,
s,
quejas y reclamos de los usuarios, así como verificar la permanente evaluación y
solución de los mismos. Esta función hace referencia a las diferentes acciones
destinadas a la gestión de las quejas y reclamos, la cual incluyen procesos de
recepción, análisis, presentación de la información, toma de medidas correctivas y
preventivas, etc. Estas medidas están destinadas además al cumplimiento con las
normativas dadas sobre esta material por dos entidades:

a. INDECOPI: La Ley 29571. Código de

protección y derechos del consumidor,
propuso el Libro de Reclamaciones, el cual
permite el registro de las quejas y reclamos de
los clientes en todos los sectores, incluida la
salud. Cuando un paciente o responsable del
mismo registra un reclamo, el establecimiento
de salud a través de un representante de la
Dirección Médica, responderá el reclamo en un plazo máximo de 30 días.

b. SUSALUD: En estos últimos dos años, SUSALUD viene realizando acciones

destinadas a la supervisión y control de los reclamos.
Esta función de atención de los reclamos de
los pacientes, se duplica con las actividades
de la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (Antes SUNASA,
hoy SUSALUD). Desde el 2013 y en paralelo

al desarrollo de la reforma de salud en el Perú,

la superintendencia ha venido publicando una

pág. 12
 serie de resoluciones y reglamentos relacionados a la gestión de quejas y
reclamos, las sanciones económicas por faltas de las IPRESS (Instituciones
Prestadores de Servicios de Salud) y de las IAFAS (Instituciones Administradoras
de Fondos de Aseguramiento en Salud).

Para tener una idea de la relevancia que tienen para las IAFAS e IPRESS, las
sanciones económicas que SUSALUD ha explicitado en la Resolución 098-2014-
SUSALUD del 18 de Diciembre de 2014, referiremos que existen grados de
sanciones dependiendo de la gravedad de la infracción, las cuales tanto para
IAFAS como para IPRESS presentan los siguientes rangos:

 Infracc
Infracciones
iones leves: amonestación escrita o sanción
económica de hasta 100 U.I.T.
 Infracciones graves, co
con
n mul
multas
tas de hasta 300
U.I.T.
 Infracciones muy graves, con multas de
hasta 500 U.I.T. o en el caso de
IPRESS, con restricción de uno o
más servicios por un lapso máximo
de 6 meses o su cierre temporal, o
con la revocación de la autorización
de funcionami
f uncionamiento.
ento.
 En el caso de las IAFAS ocurre de manera
similar.
 Referencia: 100 U.I.T e
equivalen
quivalen a S/. 385
385,000
,000 nuev
nuevos
os soles.

4. Asegurar que la competencia técnica de los profesionales y personal que laboran en

el establecimiento se ajusten al área o servicio en el que se desempeñan.
El Director Médico es el responsable de validar en su personal asistencial, las
condiciones técnicas de especialización y subespecializ
subespecialización,
ación, así como su habilitaci
habilitación
ón
para ejercer la profesión y la certificación del profesional de salud. Esto lo puede
realizar a través de la búsqueda en la página Web del Colegio Médico del Perú
www.cmp.org.pe y otros colegios profesionales
profesiona les y la verificac
verificación
ión de los CV

documentados de los profesionales.

pág. 13
 Esta función es de especial importancia para definir una cartera de servicios con
profesionales a la altura de la promoción hecha por el establecimiento de salud.

Entre el 2012 y el 2013 INDECOPI estableció un procedimiento sancionador a más de

15 clínicas privadas, sustentando su accionar en la publicidad engañosa. Señalaba
por ejemplo que el Dr. Pérez no era especialista en infertilidad, habida cuenta que esta
especialidad no era reconocida como tal por el CMP. Incluso a pesar de que el Dr.
Pérez podría tener estudios en el extranjero que avalaban en cierta medida la
competencia descrita.

5. Garantizar la existencia, disponibilidad, operatividad y buen estado de conservación

del equipamiento e instrumental médico, eléctrico y mecánico. Recordar en este punto
que el nivel de un establecimient
establecimientoo de salud dado por su categorización depende de
su infraestructura, de los recursos humanos, de su equipamiento biomédico y de los
procesos de atención vinculados.

La Certificación anual del

equipamiento biomédico y el
Plan Anual de
mantenimiento de equipos
biomédicos y
electromecánicos del
EE.SS. permiten dejar una
constancia de esta
importante actividad. El back
up inmediato de los eventos
relacionadoss a fallas de los equipos biomédicos lo da el mismo personal asistencial,
relacionado
en reportes estandarizados que pasan a las áreas de ingeniería biomédica o
mantenimiento.

El Director Médico tiene el deber de identificar cuáles de los equipos biomédicos son
propios y cuáles son tercerizados. En este último caso, debe tener claro las
condiciones del contrato existente con el proveedor del equipamiento, las condiciones

del soporte técnico, las penalidades por incumplimiento, etc. Así mismo, debe contar
adicionalmente y ante imprevistos, de un listado de Proveedores de empresa de

pág. 14
 mantenimiento de equipos biomédicos. Este tipo de situaciones es relevante en
instituciones de bajo nivel de complejida
complejidad.
d.

6. Informar a la autoridad de salud, los casos de enfermedade

enfermedadess y daños de notificación
obligatoria, así como adoptar las medidas necesarias para la vigilancia epidemiológica
de acuerdo a las normas vigentes.

Una de las áreas técnicas de la Dirección Médica es la de Vigilancia epidemiológica.

La responsabilidad consiste en la emisión de reportes o comunicaciones a la Dirección
General de Epidemiología (DGE), organismo dependiente del MINSA. Estos reportes
son inmediatos, semanales o mensuales conforme a su relevancia respecto a la salud
pública. Los reportes regulares deben ser remitidos dentro de los cinco primeros días
del mes siguiente. La RM 948-2012 establece la Directiva sanitaria que establece la
notificación de enfermedades y eventos
sujetos a vigilancia epidemiológica en
salud pública.

Los establecimientos de salud son

supervisados respecto a estas
actividades de una a dos veces por año.

7. Asegurar la presencia y permanencia del

personal necesario, en calificación y
número, para garantizar una conveniente
prestación de la atención. La cartera de servicios se realiza de acuerdo a la categoría
de establecimiento de salud.
De acuerdo a la categoría, el recurso humano debe contar con un nivel profesional
mínimo. El detalle de este aspecto esta normado en la Guía Técnica de
Categorización, publicado en febrero de 2014.(RM 076-2014) Lo expresado en esta
guía representa el requerimiento mínimo. Las exigencias de los procesos de
acreditación, nacional o internacional, contemplan otros aspectos relacionados al
recurso humano.

Dentro de las acciones destinadas al cumplimiento de esta función están:

pág. 15
 a. Roles de
dell personal en las UPSS, los cuales pa
para
ra su va
validez
lidez requ
requieren
ieren de la firma
y sello del Director Médico.
b. Asignación de je
jefaturas
faturas de gua
guardia
rdia y Jefaturas y subje
subjefaturas
faturas de los serv
servicios.
icios.
c. Supervisión del cumplimiento de los horarios y de los reemplazos que puedan
generarse.
d. Decisiones respecto al ree
reemplazo
mplazo de perso
personal
nal qu
que
e no asiste a las UP
UPSS
SS críti
críticas.
cas.

8. Garantizar la existencia, en la cantidad y calidad necesarias, de los insumos y

materiales requeridos para la adecuada prestación de los servicios de salud.

Dentro de las acciones destinadas al objetivo referido tenemos:

a. Gestión de p
proveedores:
roveedores: Incluye negociación y toma de decisiones.
b. Manifesta
Manifestación
ción explícita de las no conformidad
conformidades
es de las compras hechas por el
área de logística. Me refiero a la opinión técnica sobre las compras de la
institución
c. Soporte y vía de comunicación de las ssolicitudes
olicitudes médicas de las di
diferentes
ferentes
especialidades. El director médico debe brindar su parecer respecto a las
iniciativas de los colegas especialistas.
d. Formato de solicitud de ingreso a la institució
instituciónn de equipos o dispositivos médicos
nuevos.

9. Vigilar que se realice el mantenimiento

preventivo y correctivo, de los
equipos, instrumentos e
instalaciones. (Revisar el punto 5: el
referido trabajo debe ser coordinado
con otras áreas administrativas,
como la gobernancia y el
mantenimiento).

10. Vigilar que se apliquen las medidas de

seguridad e higiene para la protección de la salud del personal expuesto por su

ocupación. Un establecimiento de salud debe contar con un Comité de Seguridad y

Salud en el trabajo.

pág. 16
 El Reglamento de la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo establece los
elementos del sistema de gestión necesario para el cumplimiento de esta función. Sin
embargo, lo que esta ley dispone va más allá del alcance de una función de Dirección
Médica. Por ello, los cargos directivos del establecimiento público o privado, forman
parte del comité y asignan sus representantes.
representantes.
Realizan reuniones mensuales en las que se enfocan en la matriz de riesgos por
UPSS trabajada por los participantes del comité y por expertos técnicos u
profesionales que puedan brindar aportes técnicos dependiendo del riesgo estudiado.
El Libro de actas y las acciones implementadas por el Comité, son supervisados por
el Ministerio de Trabajo. El Reglamento de Ley 29783. Ley de Salud y Seguridad en
el trabajo, de Julio de 2012.

11. Adoptar los recaudos para que los médicos tratant

tratantes
es confeccionen en tiempo y forma
oportunos la historia clínica de cada paciente.

Este requerimiento exige que el recurso humano asistencial,

médicos y otros profesionales de la salud que realicen
registros en la historia clínica, cuenten con los formatos
f ormatos o
medios al alcance (menciono esto pues estamos en
tiempos de historia clínica electrónica) y registren de
manera oportuna, adecuada y completa las
atenciones médicas realizadas. La Dirección
Médica en este caso se vale del área de
Auditoría Médica, para que mediante
auditorías de registro valide tanto el registro
o la calidad del registro y la oportunidad con
la que se realiza.

Dentro de los ítems evaluados en la auditoría de registro están:

 Codificac
Codificación
ión CIE 10
 Fecha y hora
 Tiempo de enfermedad

Otros propios del registro: anamnesis, signos y síntomas principale
principales,
s, tratamiento.

pág. 17
 Dentro de los ítems evaluados en la auditoría de la calidad de registro:

 Concordancia entre la anamnesis y el diagnóstico

 Concordanci
Concordancia
a entre el diagnóstico y el tratamiento
 Concordancia entre el diagnóstic
diagnósticoo descripti
descriptivo
vo y la codificaci
codificación
ón CIE 10
 Legibilidad del registro

La RM 474-2005 estableció la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención

de Salud (NTS 029-MINSA
029-MINSA/DGSPV.01)
/DGSPV.01)

12. Controlar el adecuado archivamiento de las historias clínicas.

Las áreas de Registros médicos y Archivos son las encargadas del adecuado archivo
de historias clínicas e información complementaria (archivos de imágenes por
ejemplo).
La función de la Dirección Médica se enfoca en la supervisión y control
de la eficiencia en la entrega de las historias clínicas a los servicios
solicitantes, las condiciones de almacenamiento
de la historia clínica (infraestructura y
condiciones físicas, como por ejemplo la
humedad), disponibilidad de las historias
clínicas activas, pasivas y del archivo
especial.

La NTS 022 – MINSA / DGSP V.02 Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica (Cap. VI.2.1) establece los requerimientos relacionados
relacionados a este tema.
Lo que un Director Médico debe saber es que en una supervisión in situ de SUSALUD
podrían solicitarle la ubicación de cualquier historia clínica y que le comprueben esa
información. Es por ello, la importancia de un sistema de archivo que soporte esta
información

13. Denunciar a la autoridad competente todo hecho o acto de carácter delictuoso previst
previstoo
en el Artículo 30º de la Ley General de Salud (Referencia: Ley 26842 y sus

modificacioness posteriores)
modificacione

pág. 18
 El médico que brinda atención médica a una persona por herida de arma blanca,
herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que
constituya delito perseguible de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal,
está obligado a poner el hecho en conocimiento de la autoridad competente.

En un establecimiento de salud, el médico a través de sus jefaturas de servicio. La

Dirección Médica o la Jefatura de Guardia, deberá realizar la comunicación pertinente.
Por ello es relevante
r elevante tener a su disposición lo siguiente:
Teléfono de la fiscalía:
http://www.peru.gob.pe/directorio
http://www.peru.gob.pe/directorio/pep_directo
/pep_directorio_list_dist.asp
rio_list_dist.asp?ubigeo=1
?ubigeo=150100
50100
Contacto: Comisaría del sector, personal policial presente en la institución.

3. Funciones y responsabilidades de la dirección médica administrativ

administrativaa (par
(parte
te 22))

Continuamos con el relato de las funciones

f unciones de la Dirección Médica.

14. Garantizar las condic

condiciones
iones de limpieza,
limpieza, aseo y conservación de las instalaci
instalaciones
ones y la
adecuada presentación del personal que labora en el establecimiento

En este punto, el enfoque de la Dirección Médica es en las

instalaciones
instalacio nes asistenc
asistenciales,
iales, así como la correcta presentació
presentaciónn del
personal asistencial mediante la exigencia del uso de uniformes
y de otras políticas compartidas de la institución, cuyo objetivo
es mejorar la percepción del cliente sobre el servicio que el
recurso humano asistencial y no asistencial le brinda
durante su estadía dentro del establecimiento de
salud.

15. Emitir las certific

certificaciones
aciones de alcance médico sin pe
perjuicio
rjuicio
de las que otorguen los profesionales tratante
tratantes.
s.

Recordar la relevancia de la confidencialidad de la

información médica y el cuidado con la remisión de la

información médica a terceros.

pág. 19
 Lo recomendable en estos casos es el uso de formatos de solicitud y brindar el
sustento normativo presente en el Art. 25 de la Ley General de Salud, cuando se
realice el procedimiento de entrega de información médica.
Parte de este artículo 25 también señala la existencia de excepciones a la reserva de
la información médica. Estas son:

 Consentimie
Consentimiento
nto por escrito del paciente
 Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente
 Fines académicos o de investigac
investigación
ión con anonimato
 A familiares o allegados, con permiso del paciente
 Enfermedad
Enfermedades
es y daños de declaració
declaraciónn obligatoria, siempre proporcionada a la
autoridad de salud.
 Información a la entidad financiadora o asegurad
aseguradora
ora de la aten
atención,
ción, para fines de

reembolso, auditoría, etc. o Para sustentar la continuación de la atención médica.

16. Disponer las medidas para el cumplimiento de las disposiciones sobre asepsia,
antisepsia y demás normas sanitarias aprobadas por el Ministerio de Salud con el
objeto de prevenir infecciones intrahospitalaria
intrahospitalarias.
s.

Todo establecimiento de salud, en especial aquellos de II o III nivel de complejidad,

debiera tener su Comité de Infecciones Intrahospitalarias.

 El Director Médico o su representante directo presiden este comité con

participantes médicos, enfermería, epidemiología,

epidemiología, personal de RR.HH, etc.
 Este ccomité
omité realiza sesiones
mensuales con libro de actas
sujeto a supervisión por parte
de la autoridad sanitaria
competente y SUSALUD, en
el que se registran los datos
consolidados de las
notificaciones hechas a la
DGE y las medidas
preventivas y correctivas
implementadas frente a ellas.

pág. 20
 Así mismo se encarga de la generación de informes técnicos sobre situación
epidemiológica del establecimiento y del área geográfica.

Paralelamente se da el trabajo del Comité de Residuos Sólidos.

 La Dirección Médica se encarga de adecuar las funciones del establecimiento de

salud a las exigencias dadas por la Norma de Gestión de Residuos Sólidos
Hospitalarios. (RM 554-2012) Debe además supervisar el cumplimiento que la
Dirección del establecimiento del contrato firmado con la EPS (Entidad Prestadora
de Servicios de Saneamiento) quien se encarga de trasladar
t rasladar los residuos sólidos
desde las áreas de almacenamiento temporal dentro del establecimiento de su
salud hasta el lugar de disposición final.
 En esta experiencia se aconseja tener un Plan de Contingencia de Manejo de
Residuos Sólidos y realizar el seguimiento mensual a las EPS, fotografiando por
un día su recorrido y accionar, desde que llegan al establecimiento de salud,
realizan el recojo y el traslado de los residuos hasta la disposición final de los
mismos. Esta actividad de supervisión permite sustentar el control realizado a fin
de evitar consecuencias en el establecimiento de salud, cuando la EPS incumple
con el contrato y la disposición final la realiza por ejemplo, fuera de las áreas
destinadas para tal fin.

Ambos comités con sendos encargos de capacitaci

capacitación
ón al personal, dentro de los cuales
se incluyen las normas de bioseguridad y ambos aspectos son supervisados a detalle

por SUSALUD.

17. Supervisar que el respon

responsable
sable del ma
manejo
nejo de
estupefacientes, psicotrópicos, precursores de uso
médico u otras sustancias sujetas a
fiscalización sanitaria o de
medicamentos que los contienen,
cumpla las disposiciones legales y
reglamentarias referidas a la
adquisición, custodia, control y

dispensación de los mismos.

pág. 21
 Ref. RM 720/2012 Reglamento de Establecimient
Establecimientos
os Farmacéuticos.

Trabajo coordinado con Director Técnico (antes llamado Químico Farmacéutico

Regente). La Dirección Médica debe ejercer supervisión del personal médico a cargo,
supervisando:
 El traba
trabajar
jar estos formatos so
solamente
lamente con mé
médicos
dicos d
de
e staff
 Enumerando los recetarios para un mejor control
 Haciendo inventarios del estado de los recetarios
recetario s y de las medicinas
consumidas
 Vigilando el uso de recetarios provenientes de otras instituciones.
 Capacitando al personal médico sobre el uso correcto de los recetarios
descritos.
 Vigilando el circuito de los recetarios entre médicos a los cuales no se les debe

permitir el uso de estos recetarios (médicos general

generales
es asistentes, residentes o
incluso internos)

18. Verificar la utilización de la Denominación Común Internacional (DCI) en la

prescripción de medicamentos.

Se cita en este punto la RM 192-2008- Escala de multas por no prescripción con D.C.I.
la cual señala que dependiendo de que la sanción sea por primera vez, sea reiterativa
o doblemente reiterativa, el infractor (médico u otro profesional de la salud que
prescribe medicinas) estará sujeto a amonestaci
amonestación
ón con resolución directoral
directoral,, sanción

económica equivalente a 0.5 U.I.T. (Unidad Impositiva Tributar

Tributaria)
ia) y sanción de 2 U.I.T.
respectivamente. Cabe señalar que la U.I.T. para este año 2015 equivale a S/. 3,850
nuevos soles.

19. Elaborar, coordinar y supervisar el programa de

capacitación para el personal. La
Dirección Médica buscará su enfoque
en temas asistenciales. De lo
revisado hasta el momento, podemos
insistir en los ítems siguien
siguientes:
tes:

 Residuos sólidos

pág. 22
  Vigilancia epidemiológica
 Seguridad y salud en el trabajo
 Bioseguridad
 Plan de emergencias y desastres
 Temas asistencial
asistenciales
es varios organizado
organizadoss por las jefaturas de servicios
 Temas administrati
administrativos
vos relaciona
relacionados
dos a convenios.

20. Disponer la elaboración del reglament

reglamentoo interno, d
de
e los manuales de p
procedimient
rocedimientos
os y
de los protocolos dispuestos en el Artículo 5º del presente Reglamento, el cual indica
lo siguiente:
Los EE.SS. y S.M.A. para dar inicio a sus actividades deben contar con un reglamento
interno y otros documentos de gestión que definan claramente su organización, las
funciones del personal, mecanismos de coordinación y comunicación interna y

externa, estandarización de procesos y mecanismos de control de acuerdo a las

normas vigentes. Además, deben contar, en cada área, unidad o servicio, con
manuales de procedimientos, guías de práctica clínica referidos a la atención de los
pacientes, personal, suministros, mantenimiento, seguridad, y otros que sean
necesarios, según sea el caso.

Los EE.SS. o S.M.A., en el que su

administración y la atención al
usuario son proporcionadas
directa e íntegramente por un

mismo profesional, están

eximidos de la obligación a que se
refiere el primer párrafo de la
presente disposición
disposición..

21. Disponer y supervisar las medidas para el cumplimiento de las normas referidas a la
atención de emergencia
emergencia..

Para ello tener presente la Ley General de Salud, su modificatoria relacionada a la

atención de emergencia
emerge ncia (Ley 27604) y la RM 386-2006. NTS 042 2007 Norma Téc
Técnica
nica
de Salud de los Servicios de Emergencia.

pág. 23
 Entre los puntos a supervisar se incluyen las condiciones de:

 Infraestructura (accesos, privacidad

privacidad,, amb
ambientes
ientes diferenciados por edad y sexo,
etc.)
 Equipamiento biomédico (mantenimien
(mantenimiento,
to, calidad)
 Recurso Humano (grado de especialización, suficiencia del recurso frente a la
demanda, etc.
 Procesos de atención: admisión, alta, atención médica, coordinació
coordinación
n con servicios
auxiliares diagnósticos (laboratorio e imágenes) y tratamiento (farmacia),
referencias y contrareferencias, etc.

4. LA DIRECCIÓN MÉDICA ADMINISTRATIVA

ADMINISTRATI VA EN LOS PROCESOS DE REGISTRO Y

CATEGORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

El RIPRESS (Registro de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) es el registro

administrativo a cargo de la SUNASA que sistematiza la información de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud públicas, privadas o mixtas creadas como personas
naturales o jurídicas, con la finalidad que puedan ejercer su función prestacional dentro del
Aseguramiento Universal
Universal en S
Salud.
alud.

Reemplaza el antiguo RENAES (Registro Nacional de Establecimientos

de Salud, administrado por las DISAS en representación del MINSA).

Forman parte del RIPRESS las entidades vinculadas al sistema de EPS

que hayan sido registradas ante la ex SEPS, y que constituyan
Establecimientos de salud o servicios
Médicos de Apoyo según la normativa
vigente. Se entiende por SEPS a la
Superintendencia
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
Esta desapareció hace unos años y se transformó en la
SUNASA, la que a la postre pasó a ser SUSALUD.

El RIPRESS de cada establecimiento de salud, contiene la

siguiente información:

pág. 24
 1. Última Resolución de Categorizació
Categorizaciónn de la IPRESS;
2. Número de código con el que se encuentra ¡inscrita en el RENAES:
3. Nombre de la Unidad Ejecutora, Red Asiste
Asistencial
ncial o Institu
Institución
ción a la que se encuentr
encuentree
adscrita la IPRESS (en caso forme
f orme parte de una red prestacional
prestacional);
);
4. Nombre, apellido y documento de identidad del director médico o representant
representantee de
la atención de salud de la IPRESS.
5. Documento de designación de la máxima autoridad administrativa de la Instituc
Institución,
ión,
Unidad Ejecutora o Red Asistencial solicitante.
6. Indicación de las IAFAS con las que mantiene vínculo por contrato, convenio o
mandato legal. No será exigible cuando la IPRESS recién inicie su actividad en el
ámbito del AUS.
7. Indicación de los Planes de salud que atiende acorde a su nivel resolutivo (PEAS,
complementario, específico u otro). No será exigible cuando la IPRESS recién inicie
su actividad en el ámbito del AUS.
8. Número de RUC de la IPRESS; o de la uni
unidad
dad Ejecutora
Ejecutora,, Red Asis
Asistencial
tencial o
Institución de la cual dependa (en caso no cuente con RUC propio).
9. Dirección o domicilio donde ejerce su función prestacional;
10. Número de tel
teléfono
éfono de la IPRE
IPRESS
SS (fijo, móvil
móvil,, radio u otro)
11. Dirección electrónica para efectos de notificac
notificación.
ión.

El proceso de Registro es una función que la Dirección Médica

Administrativa debiera
debiera lide
liderar.
rar.

El procedimiento completo y las consideraciones administrativas del

trámite se encuentran descritos en la RM 105-2012-SUNASA.
Luego del proceso de registro del
establecimiento de salud, lo que le
compete a la autoridad responsable del
mismo o al Director Médico es el realizar el
procedimiento de Categorización del
establecimiento de salud. Se define Categorización
al proceso que conduce a clasificar los diferentes

establecimientos de salud, en base a niveles de complejidad y

pág. 25
a características funcionales, que permitan responder a las necesidades de salud de la
población que atiende.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud y los propietarios de más de un

establecimiento de salud deben iniciar un proceso de categorización por cada
establecimiento de salud. Los establecimientos de salud antes de iniciar el proceso
categorización deben do haber comunicado, dentro del plazo de treinta (30) días, el inicio
de actividades a la Autoridad Sanitaria Regional o Dirección de Salud de Lima
Metropolitana, según corresponda o quien haga sus veces; y encontrarse registrados en
el RIPRESS.

Los Servicios Médicos de Apoyo que brinden servicios por tercerización deben estar
registrados y contar con código único RENAES, y disponer de Constancia de
Verificación Sanitaria que garantice que los servicios tercerizados se realicen bajo
condiciones de seguridad y calidad. Dichos documentos deben acompañar o constar en el
Convenio o Contrato o contraprestación de tercerización. En el caso de los servicios de
laboratorio clínico o patología clínica debieran además estar categorizados.

En los establecimientos de salud públicos, la UPSS Farmacia no podrá ser tercerizada, ni

en forma total o parcial. Los establecimientos de salud no podrán tercerizar los servicios
de la UPS de Gestión de la Docencia y de Investigación. En caso del proceso de
categorización de establecimientos de salud de atención
especializada en el II y III Nivel de Atención, sólo se evaluarán las

UPSS de Atención Directa de Salud y de Atención de Soporte de

Salud consideradas obligatorias de acuerdo al campo clínico o
grupo etano a desarrollarse, de acuerdo a las disposiciones
establecidas en la Norma Técnica de Salud de Categorías de
Establecimientos del Sector Salud vigente.

El acto resolutivo que se pronuncia sobre la categoría del

establecimiento de salud deberá incluir un anexo, el cual debe
señalar las UPSS, actividades de atención directa y de
soporte mínimas. De ser el caso, también deberá señalar las

UPSS, actividades de atención directa y de soporte, así como

pág. 26
aquella(s) atención(es) o procedimientos adicionales correspondientes a otras categorías
superiores.

La asignación de la categoría se determina exclusivamente al cumplimiento de los ítems

de los componentes correspondientes evaluados. Dichos componentes de evaluación,
están explícitamente señalados en la Guía de Categorización de 2014, situación que no
se tenía en años anteriores. El proceso de categorización culmina con la aprobación del
acto resolutivo expedido, según lo dispuesto por la autoridad sanitaria regional o Dirección
de Salud de Lima Metropolitana, según corresponda o quien haga sus veces. En la
actualidad y como ya comentamos, SUSALUD desempeña cada vez un rol más relevante
tanto para los procedimientos de registro y de categorizaci
categorización
ón de establecimientos de salud.

Como se refirió, en la actualidad la evaluación de la categorización está a cargo por las

DISAS, organismos descentralizados
descentralizados del MINSA, y ellas tienen una serie de requisitos de
documentación tanto para el registro, como para la categorización del establecimiento de
salud.

Documentación necesaria para el registro:

 Copia del Registro único de Contribuyente (RUC)

 Croquis de Ubicación del Establecimiento de Salud.
 Croquis de Distribución de los ambientes del Establecimiento de Salud.
 Copia del Título del Profesional, Diploma de colegiatura, Especialidad

y Constancia de Habilitación del Director Médico o responsable,

según corresponda.
 Relación de equipamiento por ambientes (biomédicos, de
seguridad y otros de acuerdo a la naturaleza de sus
actividades), diferenciando los propios de los provistos
por terceros.
 Nómina de profesionales de la salud y personal de
apoyo, señalando cargo, número de colegiatura, número
de especialidad y su habilitac
habilitación,
ión, cuando corresponda.
 Cronograma de atención de los profesionales

Copia de Licencia de Funcionamiento Municipal o
Documento de Zonificación o Compatibilidad de uso.

pág. 27
Para la Categorización se requiere lo siguiente:

 Constancia de buen funcionamien

funcionamiento
to de los equipos.
 Licencia IPEN (Instituto Peruano de Energía Nuclear (si se ofrece servicios de
imágenes con Rayos X u otros relacionados
relacionados).
).
 Convenios (desecho de residuos sólidos, ambulancia, establecimiento de mayor
complejidad,, etc.).
complejidad

Si usted desea hacer una revisión a profundidad de dichos procesos recomendamos

revisar los siguientes documentos vigentes:

 Norma Técnica de Categoriz

Categorización
ación V.03 RM 546-2011
 Guía Técnica de Categorización RM 076-2014

pág. 28
 REFERENCIAS

 Corella, José María (1996). La gestión de Servicios de Salud. Capítulo 7.”La actividad
económico-financiero-administrativa”, págs. 197-228. Editorial Díaz de Santos, España.

 Maestría en la gestión de organizaciones. (1995). Un modelo operativo de

competencias. Por R.E. QUINN, S.R. FAERMAN, M.P. THOMPSON y M.R. McGRATH;
ed. Díaz de Santos; España.

 D.S. 013-2006-SA Reglamento de Establecimien

Establecimientos
tos de Salud y Servicios M
Médicos
édicos de

Apoyo.

 Ley 26842. Ley General de Salud

 Norma Técnica de Categorización V.03 RM 546-2011

 Guía Técnica de Categorización RM 076-2014

pág. 29
pág. 30
pág. 31