Universidad

Emiliano Zapata
Licenciatura en Enfermería y Obstetricia
Ciclo escolar

CASO CLINICO O ANAMNESIS

Nombre del alumno: Aranza Guadalupe Espinosa Soria

Docente: Jocelyn Marín
18 de noviembre del 2023

4to semestre

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 UNIVERSIDAD EMILIANO ZAPATA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
CICLO ESCOLAR

ANAMNESIS O CASO CLINICO (PAE)

LISTA DE COTEJO DE CASO CLINICO
Requisitos De Caso Clínico Puntuación Calificación Obtenida
1. Portada .2
2.Índice .3
3. Introducción (Debe describir concepto, .6
objetivo, características y /o propósitos,
ventajas y desventajas del Proceso de
atención de enfermería) Una cuartilla
4. Metodología (Se desarrollarán las etapas .6
del proceso de atención que son:
valoración, planeación, diagnostico,
ejecución, evaluación) Una cuartilla
5. Anamnesis o Caso Clínico (asignado por .3
instructor (a)
6. Anatomía (Es el dibujo del órgano .5
afectado por la enfermedad del paciente) y
Fisiología (Es el funcionamiento correcto de
dicho órgano afectad
7. Patología (Concepto, signos y síntomas, 1
etiología, diagnóstico, tratamiento)
8. Historia natural de la enfermedad 1
9. Lista de Diagnósticos (10) 2
10. Elaborar dos diagnósticos de prioridad 3
cartas (NANDA, NOC, NIC)
11. Bibliografía .5
Total 10

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 Introducción
Concepto; El proceso de atención de enfermería (PAE) es la articulación de todas las
actividades enfermeras sobre la base del método científico de trabajo, instrumento
interdisciplinar y universal, basado en la utilización sistemática de una secuencia
ordenada, razonada, coherente y retroactiva de actividades (valoración, análisis,
planificación, ejecución y evaluación) que incluyen en sí mismas, valores, actitudes,
habilidades y conocimientos propios de cada disciplina.

Objetivo;
- Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.
- Imprimir a la profesión un carácter científico.
- Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica,
deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.

- Traza objetivos y actividades evaluables.

- Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
- Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la
enfermería y un reconocimiento social.

- Proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades

individuales del cliente, de la familia y de la comunidad.
- El profesional de enfermería valida las observaciones con el cliente y de forma
conjunta.

- Ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud y da lugar a una

asistencia individualizada
Características y/o propósitos;
- Tiene validez universal. Utiliza una terminología comprensible para todos los
profesionales.
- Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo.
- Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para lograr su objetivo.
- Es dinámico: responde a un cambio continuo.
- Es interactivo: basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la
enfermera y el paciente.
- Es flexible: Se puede adaptar a la práctica de enfermería en cualquier lugar o área de
especialización que se ocupe de individuos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse
sucesiva o conjuntamente.

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- Tiene una base teórica: sustentada en una amplia variedad de conocimientos que
incluyen ciencias y humanidades, y es aplicable a cualquier modelo teórico de
enfermería.
Ventajas;
- Mejora de la calidad de atención de los pacientes.

- Aporta al desarrollo de la enfermería como disciplina.

- Genera autonomía profesional.
-Mejora el servicio en el que se desempeñan.
Desventajas;
- Es un proceso demasiado largo.

- Genera sobrecarga laboral.

- Los errores que se produzcan en una sola fase influyen en todo el proceso.

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 Metodología
Valoración; Proceso organizado y metódico de recoger información procediente de
diversas fuentes, verificar, analizar y comunicar datos sistemáticamente, a fin de
identificar el estado integral de salud de la persona o grupo, debe ser sistematizado y
premeditada, es un proceso intencionado que se basa en un plan para recoger
información exacta y completa para facilitar las siguientes etapas.
Kozier y colaboradores mencionados que tal vez esta sea la parte más importante del
PAE, porque ofrece una basa sólida para una atención individualizada y de calidad.
Planificación; En la planificación se seleccionan las interrelaciones de enfermería, una
vez que se han analizada los datos de la valoración y se ha llegado al diagnóstico de
enfermería. Se trata de establecer intervenciones de enfermería que conduzcan a la
persona a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.

Alfaro señala que la planificación es el momento en que se determina como brindar

cuidados de enfermería de forma organizadas, individualizada y orientada a objetos,
Phaneuf la define como el establecimiento de un plan de acción para prevenir las
etapas de relación y las acciones que se han de llevar a cabo.

Diagnostico; Fase que comprende un proceso de análisis y síntesis para emitir un juicio
y/o conclusión sobre el estado de salud de la persona ante sus preocupaciones,
necesidades o problemas de salud reales o potenciales.
Además, es la base para las fases posteriores del proceso, que son la planificación y
ejecución de los cuidados de enfermería y, por tanto, requiere que las enfermeras
utilicen el pensamiento crítico-científico y que sus experiencias profesionales y
humanísticas para lograr una atención individualizada y de calidad. En esta fase se
desarrolla el diagnostico de enfermería que proviene de la identificado en la etapa
anterior y abarca todo un proceso de diagnosticar, llegar a una conclusión o juicio
alcanzado y expresado en una categoría diagnóstica.
Ejecución; Constituye la cuarta etapa del proceso de atención de enfermería en la cual
se pone en marcha el plan de cuidados y está enfocada en el inicio de aquellas
intervenciones de enfermería que ayudan a la persona a lograr los objetos deseados.
Es necesario tomar en cuenta que las acciones deben ser éticas y seguras.
Esta etapa debe demostrar flexibilidad en el plan de cuidados, ya que puede haber
cambios en el estado de salud del paciente y en los recursos disponibles del hospital o
área física.

Evaluación; Se define como la comparación planificación y sistematizada entre el

estado de salud del paciente y los resultados esperados. Es el instrumento que poseen
los enfermeros para medir la calidad de los cuidados que realizan, y de esta forma si
los planes han sido eficaces o, por el contorno, se dan por finalizados.

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 Índice
Portada
Introducción
Metodología

Índice
Anatomía
Patología
Historia natural de la enfermedad

Lista de diagnósticos
Listado (NANDA, NIC, NOC)
Bibliografía

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 Anatomía (órgano afectado)

Fisiología del órgano afectado

La extremidad superior consta de cinco regiones principales: hombro, brazo, codo,
antebrazo y mano. El hombro es la región que conecta el brazo con el tronco, que
consta de dos subregiones: región pectoral y región escapular. El brazo es la siguiente
región que se extiende desde el hombro hasta el codo. El hombro y el brazo son
esenciales para los movimientos del miembro superior. En primer lugar, albergan los
componentes de la articulación del hombro (glenohumeral), que es la articulación más
móvil del cuerpo humano. Así pues, todos los músculos, vasos y nervios de esta región
son preguntados frecuentemente en los exámenes de anatomía, dado que componen
un importante aparato de apoyo a esta articulación.
Los huesos del hombro y brazo conectan la extremidad superior con el tronco. Estos
son:
• Clavícula.
• Escápula.
• Húmero.

El húmero es el hueso del brazo que se articula con la escápula en su parte proximal,
con el radio y la parte distal, formando la articulación glenohumeral y la articulación
del codo, respectivamente.

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 Patología
Síntomas en una fractura de brazo:

• Dolor intenso, que puede aumentar con el movimiento.

• Edemas.
• Formación de hematomas.
• Deformidad, como un brazo o una muñeca doblados.

Tratamiento:

• Rehabilitación

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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

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NIVELES DE PREVENCIÓN

PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN

PRIMARIA SECUNDARIA TERCEARIA
PROMOCIÓN PROTECCIÓN DIAGNÓSTICO LIMITACIÓN CURACIÓN Y
DE LA SALUD ESPECIFICA PRECOZ Y DEL DAÑO REHABILITACIÓN
TRATAMIENTO
OPORTUNO
Manejo del Uso correcto El diagnóstico que Limitación del Descanso de la
dolor: de algún a simple vista se daño: extremidad
aconsejar al equipo en observo fue ilimitación de bañada.
paciente específico. fractura de hueso, movimiento Rehabilitación:
temas de cartílago y piel. El de brazo y acudir con un
relajación. tratamiento fractura del especialista para
Prevención completo en las cuello de 2° dar orientación
de infección patologías de metacarpiano. sobre ejercicio.
de herida: mano y muñeca.
acudir al Las partes blandas
médico si evolucionaron
presenta hacia la necrosis
algún tipo de subfacial desde el
mal olor, pliegue de la
fiebre, muñeca hasta el
eritema 1/3 proximal del
(rojez e antebrazo,
inflamación) delimitándose a
y pus o los 10. Tras 12 días
secreción. de ingreso
llevaron a cabo el
personal médico el
segundo tiempo
quirúrgico, de
nuevo mediante
bloqueo
anestésico de
plexo braquial y
exanguinación del
miembro
mediante
manguito de
isquemia.

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DATOS RELEVANTES
1.- Paciente de 33 años de
edad.
2.- Primer accidente
industrial.
3.- Primera hospitalización.
4.- Actualmente no presenta
antecedentes patológicos.
5.- IMC de 25.5.
6.- Trabajo de horarios
rotativos.
7.- Sexo masculino.
LISTA DE DIAGNOSTICOS
INTERRELACIÓN DE DATOS
Px de 33 años de edad,
primer accidente industrial,
primera hospitalización,
actualmente no presenta
antecedentes patológicos.
Con un IMC de 25.5, sexo
masculino.
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DOMINIO Y CLASE ETIQUETA
DIAGNOSTICO
1.- Dominio 11:
seguridad/protección. Clase
1: riesgo de infección.
2.- Dominio 11:
seguridad/protección. Clase
4: riesgo de lesión laboral.
3.- Dominio 4:
actividad/reposo. Clase 2:
actividad ejercicio.
4.- Dominio 4:
actividad/esposo. Clase 5:
autocuidado.
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MODELO DE ANÁLISIS

DATOS Interrelación de Dominio EJES DIAGNÓSTICOS 1. ETIQUETA

RELEVANTES datos y clase Concepto Diagnóstico 2. DIAGNÓSTICA
Sujeto 3. Juicio 4.
Localización 5. Edad 6.
Tiempo Estado del
Diagnóstico
1.- Accidente Dominio 4. Dominio 1) Regulación del Deterioro de la
laboral. Actividad y 4, clase estado de ánimo. movilidad física
2.- Mano reposo, clase 2: 2 2) Individuo. 00085.
dominante. (deterioro de la 3) Comprometido
3.- actividad física) 4) Piel y tejido.
Hundimiento 3. 5) Adulto.
de la fosa 6) Crónico.
semilunar del Dominio 4.
radio y Actividad y
fractura de reposo, clase 1:
cuello del 2° (patrón del
metacarpiano sueño alterado)
. 8.
4.- Edad de
33 años. Dominio 4
5.- Sexo actividad y
masculino. reposo, clase 5:
6.- IMC de (déficit de
25.5. autocuidado
7.- Primer vestido)
accidente 2
laboral.
8.- Trabajo de Dominio 9
horarios afrontamiento/t
rotativos. olerancia al
9.- Primera estrés, clase 2:
hospitalizació (estrés por
n. sobrecarga)
10.- Sin APP 8
de
importancia. Dominio 12
confort,
clase 1: (dolor
agudo)
3

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RESULTADO NOC

Campo Clase:
DIAGNOSTICO RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
DE ESPERADO DIANA
ENFERMERÍA
Etiqueta Dominio 1: Puntuación: Diana MANTENER A:
diagnostica: salud Mantener a: 2. 2.
0085.- funcional Aumentar a: 4. AUMENTAR A:
Deterioro de la Clase C: Indicadores 1 2 3 4 5 4.
movilidad Movilidad. 022101 *
física. 0221.-
022102 *
Movimiento
Definición: articular: 022103 *
Limitación del muñeca
movimiento 02201.- Desviación radial de 20 (d).
independiente 022102.- Desviación cubital de 55 (d).
e intencionado 022103.- Flexión de 90 (d).
del cuerpo o de
una o más
extremidades.

Factores
relacionados:
-Ansiedad.
-Disminución
de la tolerancia
a la actividad.
-Disminución
de la fuerza
muscular.
-Dolor.

Características
definitorias:
-Movimientos
lentos.
-Disminución
de la amplitud
de
movimientos.

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PLAN DE INTERVENCIONES

DIAGNOSTICO DE DOMINIO Y CLASE INTERVENCIONES DE

ENFERMERÍA
Etiqueta diagnostica:
0085.- Deterioro de la
movilidad física.
Definición:
Limitación del movimiento
independiente e
intencionado del cuerpo o
de una o más extremidades.
ENFERMERÍA
Dominio 1. Terapia de ejercicios:
Clase A. Control de actividad movilidad articular. 0224.
y ejercicio.
0224.- Terapia de ejercicios:
movilidad articular.
Dominio 3.
Clase 0. Terapia conductual.
4310.- Terapia de actividad.

Factores relacionados:
-Ansiedad.
-Disminución de la tolerancia
a la actividad.
-Disminución de la fuerza
muscular.
-Dolor.

Características definitorias:
-Movimientos lentos.
-Disminución de la amplitud
de movimiento.

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Plan de intervenciones

DIAGNOSTICO DOMINIO Y INTERVENCIONES Actividades de la Fundamentación

DE ENFERMERÍA CLASE DE ENFERMERÍA intervención de la intervención
Etiqueta Dominio 1. Terapia de Determinar las Método curativo
diagnostica: Clase A. ejercicios: limitaciones del que se
0085.- Deterioro Control de movilidad movimiento fundamente en
de la movilidad actividad y articular. 0224. articular y su los movimientos
física. ejercicio. efecto sobre la activos o pasivos
0224.- función. del cuerpo o de
Definición: Terapia de una parte del
Limitación del ejercicios: Colaborar con mismo. Esto se
movimiento movilidad fisioterapia en el consigue
independiente e articular. desarrollo y mediante la
intencionado Dominio 3. ejecución de un aplicación de una
del cuerpo o de Clase 0. programa de fuerza externa
una o más Terapia ejercicios. que va a producir
extremidades. conductual. un movimiento
4310.- Explicar al sin que el
Factores Terapia de paciente/familiar individuo realice
relacionados: actividad. el objetivo y el una contracción
-Ansiedad. plan de ejercicios muscular
-Disminución de articulares. voluntario.
la tolerancia a la
actividad.
-Disminución de
la fuerza
muscular.
-Dolor.

Características
definitorias:
-Movimientos
lentos.
-Disminución de
la amplitud de
movimiento

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 Bibliografía
1.- Ball. ,Dains J., Solomon, B., & Stewart R.(2015).
2.- Santiago, A. (2021, 8 junio). PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

𝒚𝒐𝒂𝒎𝒐𝒆𝒏𝒇𝒆𝒓𝒎𝒆𝒓𝒊𝒂.𝒄𝒐𝒎.
3.- Glick, O. J, (1992). Interventions related to activity and movement. Nursing Clirics of
North America, 27(2), 541-568.

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