SHOCK HIPOVOLÉMICO

La causa más común de choque en el paciente quirúrgico o traumatizado es la

pérdida de volumen circulante por una hemorragia que resulta de una pérdida
cuando menos de 25 a 30% del volumen sanguíneo.

La pérdida de sangre genera una disminución de la estimulación de los

barorreceptores en las arterias grandes va dar lugar a una disminución de la
inhibición de los centros vasoconstrictores con un aumento de los quimiorreceptores
y disminución del gasto y esto me lleva a una vasoconstricción y aumento de la
resistencia arterial periférica para conservar el flujo sanguíneo cardiaco y SNC.

Así mismo genera una estimulación simpática que genera liberación de adrenalina y
noradrenalina , activación del sistema RAA y vasopresina.

En resumen la pérdida de sangre me va a generar vasoconstricción y disminución

del gasto cardiaco para conservar el flujo sanguíneo cardiaco y SNC.

FASES
- En el shock controlado los mecanismos compensadores o la detención de
la hemorragia se han logrado antes del colapso cardiovascular.
- shock no controlada definida por hipotensión, que persiste después de 10
minutos de estabilización y manejo inicial (intubación orotraqueal, aporte de
fluidos y vasoactivos adrenérgicos)
- El shock hemorrágico progresivo es aquel estado de vasoconstricción
prolongada que finalmente se transforma en un shock vasodilatador, en el
 que participa la activación de canales de K+ sensibles a ATP, la liberación de
óxido nítrico por la isoforma inducible y la depleción de los niveles de
vasopresina
El volumen sanguíneo estimado promedio del adulto representa el 7% del peso
corporal , lo que para un adulto de 70kg significa 5L. Los pacientes pediátricos
tienen un volumen sanguíneo estimado de 8-9% del peso corporal, y los lactantes
un 9-10% del peso
Diagnóstico
Al inicio, el tratamiento del choque es empírico. Es necesario asegurar las vías
respiratorias e iniciar la administración de volumen para restablecer la presión
arterial al tiempo que se investiga la causa de la hipotensión.

Signos clínicos : OJO No necesariamente tienen que estar para hacerme pensar
que mi px tenga una pérdida de sangre considerable
● Paciente agitado
● Hipotensión
● Extremidades frías y pegajosas
● Taquicardia
● Ausencia o debilidad de pulsos periféricos

Las respuestas clínica y fisiológica a la hemorragia se clasifican según sea la

magnitud de la pérdida de volumen:

● Una pérdida hasta de 15% del volumen circulante (700 a 750 ml en un

paciente de 70 kg) puede ocasionar pocas alteraciones en términos de
síntomas obvios
● Una pérdida de hasta de 30% del volumen circulante (1.5 L) produce
taquicardia leve, taquipnea y ansiedad
● Una pérdida de más del 30% del volumen circulante produce hipotensión,
taquicardia intensa (pulso >110 a 120) y confusión
● Una pérdida de 40% del volumen circulante (2 L) pone en peligro la vida de
inmediato y debe realizarse control quirúrgico de la hemorragia

Ayudas dx
El lactato sérico y déficit de base son mediciones útiles para calcular y vigilar la
magnitud de la hemorragia y el choque.
RX torax

A tener en cuenta
● En pacientes no traumatizados, siempre debe considerarse el tubo digestivo
como sitio de hemorragia.
● Siempre tener en cuenta los antecedentes del px
 ● Las lesiones de arterias o venas de grueso calibre con heridas abiertas
concurrentes pueden provocar hemorragia masiva con rapidez. Es preciso
aplicar presión directa y sostenerla para disminuir la hemorragia.
● Una hemorragia persistente de vasos más pequeños no controlada puede
provocar un choque si no se trata de manera adecuada.
● Si no se ve el origen pensar en una hemorragia interna/ intracavitaria, debido
a que cada cavidad pleural puede alojar 2 a 3 L sangre

PX inestables: Está indicada una toracostomía con sonda diagnóstica y terapéutica

basada en los datos y sospecha clínicos
● Causa más común: Hemo intraperitoneal, Los datos en una hemorragia
intraabdominal incluye distensión del abdomen e hipersensibilidad o heridas
visibles abdominales.
ADX: Ecografía / lavado peritoneal y trauma cerrado TAC

Tratamiento

ALGORITMO
A) Intervención inmediata. Si se recibe un paciente traumático sin previo aviso, las
acciones inmediatas a seguir serán:

● Detener mediante la hemorragia externa, mediante compresión, torniquetes o

chalecos hemostáticos (antishock).
● Evaluar al paciente y tratarlo.
● Gatillar los protocolos de acción frente a la hemorragia masiva.
● Pasar al siguiente nivel de cuidados médicos.

B) Manejo y estabilización inicial

● 2 Accesos venosos.
● Toma de exámenes e inicio de la reposición de volumen:
- clasificación de grupo
- Rh con pruebas cruzadas
- hemoleucograma, recuento de plaquetas
- Tiempo de protrombina (TP) y de tromboplastina parcial (TTPK),
- Fibrinógeno,
- Función hepática
- Electrolitograma (ELP).
- Una muestra de gases arteriales
● Monitorización.
● Reanimación con fluidos
NOTA: Una unidad de sangre contiene un volumen de 500ml con un 40% de Hto, y
una de glóbulos rojos contiene 300ml con un Hto de 70%. Ambas poseen una
capacidad equivalente de mejorar el transporte de O2. La transfusión se iniciará con
2 unidades de concentrado de glóbulos rojos en casos de pérdida sanguínea menor
a 1500 mL
● Drogas vasoactivas (DVA). El uso de DVA tiene su papel junto a la
reposición inicial de fluidos. Usadas complementariamente, las primeras
ayudan a elevar la PAM mientras se da tiempo a los líquidos administrados a
que normalicen la volemia.

● Detención definitiva del sangrado.

● Herramientas de soporte: Ecocardiografía transtoracica o transesofagica
● Prevención de hipotermia.
 ● Equilibrio Ácido-Base.
● Tromboprofilaxis. La tromboprofilaxis venosa estándar deberá iniciarse tan
pronto como la hemostasia se haya normalizado y el sangrado haya sido
controlado, dado que los pacientes desarrollan rápidamente un estado
protrombótico posterior a la hemorragia masiva

Otras cosas a tener en cuenta

I. La transfusión de concentrados de eritrocitos y otros hemoderivados es

esencial para el tratamiento de pacientes con choque hemorrágico. Las
recomendaciones actuales en pacientes estables de la ICU incluyen el logro
de un nivel de hemoglobina de 7 a 9 g/100 ml
II. El plasma fresco congelado (FFP) también debe transfundirse a individuos
con hemorragia masiva o hemorragia con aumento en los tiempos de
protrombina o de tromboplastina parcial activada 1.5 veces por arriba del
control
III. Las plaquetas deben transfundirse al paciente con hemorragia para mantener
cifras mayores de 50 × 109 /L.

El sujeto con una hemorragia activa no puede reanimarse mientras ésta no se

controle. Por lo que se recurre a la reanimación con control de daños que se limita a
mantener la SBP en alrededor de 90 mmHg. Esto impide una hemorragia renovada
en los vasos recién coagulados. La reanimación del volumen intravascular se hace
con hemoderivados y soluciones cristaloides

Lesión penetrante: tiempo de traslado cortó; una meta de 80 a 90 mmHg para la

SBP
Trauma cerrado: cifra de 110 mmHg para la presión sanguínea sistólica.

Bibliografia
- Emerging Sources Citation Index (ESCI). Directory of Open Access Journals
(DOAJ). Latindex
(https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-artic
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- Principios de Cirugía S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed.
Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid, 2.010
- https://www.youtube.com/watch?v=Th0ABoP83JM&ab_channel=lecturasalud