36 Nursing2016 | Volumen 33 | Número 3

Reacciones
transfusionales
relacionadas con
los pulmones

Colleen Bockhold, MS, RN, CCRN, VHA-CM, y Sherron Crumpler, MSN, RN

AUNQUE ESTÁN CONSIDERADAS como un tratamiento que salva vidas, las

transfusiones de sangre no están exentas de riesgos o posibilidades de complicarse. Dos
son las reacciones transfusionales relacionadas con los pulmones que constituyen las
causas principales de la mortalidad asociada con transfusiones de sangre: la sobrecarga
circulatoria/de volumen por transfusión (TACO, transfusion-associated volumen/
circulatory overload) y la lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI,
transfusion-related acute lung injury)1,2. Estas complicaciones, que también presentan una
morbilidad asociada signiicativa, pueden prevenirse3.
Los síndromes TACO y TRALI pueden ser difíciles de distinguir porque tienen un cuadro
clínico similar: diicultad respiratoria y edema pulmonar4. Ambos se presentan con la
aparición brusca de disnea, edema pulmonar e hipoxemia. El tratamiento para cada uno de
ellos es muy diferente5.
Diferenciar TACO de TRALI puede ser difícil cuando hay comorbilidades
cardiopulmonares subyacentes, aunque ambos pueden tener consecuencias mortales si no se
diagnostican a tiempo y si no reciben un tratamiento adecuado. Para la prevención de TACO
puede servir de ayuda supervisar de cerca la presencia de signos y síntomas de sobrecarga
de líquidos antes de que el estado clínico del paciente progrese hasta edema pulmonar3.
La estrategia de prevención de TRALI radica en la gestión de donantes1. En este artículo
se abordarán las semejanzas y diferencias en su presentación, las estrategias de prevención
recomendadas y las opciones de tratamiento.
TEK IMAGE/SCIENCE SOURCE

Estudio de caso 1: TACO

La señora V., de 79 años, ingresó en el hospital con antecedentes de insuiciencia
cardíaca (IC) y ibrilación auricular (FA), por las cuales estuvo en tratamiento con
anticoagulantes. Se encontraba estable con la medicación hasta que fue ingresada en el
hospital con una hemorragia gastrointestinal. Le administraron tres unidades de plasma

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fresco congelado. Aunque la hemorragia
se detuvo, los niveles de hemoglobina (Hb)
se encontraban en 5,8 g/dl (nivel normal
en mujeres: entre 12,0 y 16,0 g/dl). Se
solicitaron cuatro unidades de concentrado
de eritrocitos para realizar una
transfusión. Antes de la transfusión, su
temperatura oral era de 37 °C; la presión
sanguínea, de 108/78 mmHg; la frecuencia
cardíaca (FC), de 88 latidos por minuto
(lat/min); la frecuencia respiratoria (FR),
de 16, y la oximetría de pulso (SpO2) por
cánula nasal de dos litros, del 95%.
Una hora después de haber empezado a
recibir la segunda unidad de concentrado de
eritrocitos, la señora V. desarrolló diicultad
respiratoria repentina y se quejó de dolor de
cabeza. Su temperatura se mantuvo estable
en 37 °C, pero su presión sanguínea aumentó
a 198/98 mmHg. Su FC era de 108 lat./min
con S3. El ECG presentó una FA sin signos
de isquemia o infarto de miocardio. La FR
aumentó a 26 y la SpO2 descendió a un 87%.
En la exploración física encontraron las venas
del cuello distendidas, tos no productiva y
crepitaciones bilaterales en todos los campos
pulmonares. La transfusión se detuvo
inmediatamente y se notiicó al médico.
Una radiografía portátil de tórax mostró
un área blanca bilateral con un corazón
de mayor tamaño, congestión vascular
y derrames pleurales bilaterales. La
enfermera volvió a comprobar los datos
de la transfusión para asegurarse de que
no se había cometido ningún error durante
el procedimiento y envió de vuelta los restos
de sangre y tubos para analizar, así como
una muestra de orina.
Se puso a la paciente en posición semi-
Fowler y se valoró el oxígeno para mantener
una SpO2 superior al 90%. Los niveles de
troponina T cardíaca eran de 0,03 μg/l
(normal: < 0,02 μg/l), por lo que se descartó
el infarto de miocardio, pero los niveles séricos
de péptido natriurético cerebral (BNP) eran
de 2.340 pg/ml (normal: < 100 pg/ml).
Por orden del médico se le administró
furosemida i.v. y secretó 900 ml de orina
clara de color amarillo pálido en la hora
siguiente.
La paciente respondió bien al tratamiento
y mejoró rápidamente. El equipo sanitario
facilitó su tolerancia a transfusiones futuras
premedicándola con 20 mg de furosemida
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i.v. antes de cada unidad y ralentizando
la velocidad de transfusión a 1 ml/kg/h. Si
el tiempo estimado de transfusión supera
las 4 horas, el banco de sangre puede
proporcionar unidades más pequeñas o
“partidas”6.
Reconocimiento de TACO
En TACO, el edema pulmonar es
cardiogénico; el sistema circulatorio está
sobrecargado y la acumulación anormal
de líquido en los pulmones se produce
por el aumento de presión hidrostática7.
No hay ningún estudio diagnóstico de
referencia para el síndrome del TACO,
como tampoco existe ningún caso formal
aceptado universalmente. Mientras que
la evaluación de la radiografía torácica,
el ecocardiograma y el BNP del paciente
puede ayudar a los médicos a determinar
si hay insuiciencia ventricular izquierda,
la mayoría de pruebas para el diagnóstico
de TACO implican los signos y síntomas
clínicos asociados con la transfusión8.
La aparición brusca de hipertensión y
edema pulmonar se consideran los signos
distintivos de TACO, y los signos que
suelen presentarse con más frecuencia
son disnea e hipoxemia9. Otros signos y
síntomas incluyen taquipnea, taquicardia,
ortopnea, tos, sibilancias o crepitaciones,
S3 y distensión de la vena yugular (DVY).
Estos signos y síntomas aparecen con más
frecuencia en las 2 horas posteriores al
inicio de la transfusión y normalmente
alcanzan su máxima intensidad al cabo de
6 horas desde el inicio de la transfusión8.
Como los signos y síntomas de TACO
son similares al agravamiento de otros
trastornos, los médicos podrían tratar al
paciente sin reconocer ni informar del
edema pulmonar asociado a la transfusión.
Para mejorar el reconocimiento, el CDC
estructuró los criterios de diagnóstico
en 2013. Lo especíico del diagnóstico
de TACO es la nueva aparición o el
agravamiento de como mínimo tres de los
criterios siguientes en las 6 horas posteriores
a la transfusión:
• Diicultad respiratoria aguda.
• Hipertensión.
• Signos radiográicos de edema pulmonar.
• Signos de insuiciencia ventricular
izquierda.
• Presión venosa central (PVC) elevada.
• Signos de balance hídrico positivo.
• BNP elevado10.
Los pacientes con riesgo de TACO pueden
ser desde menores de 3 años hasta mayores
de 65. Los factores de predisposición
incluyen un peso corporal bajo, anemia
crónica, cardiopatía subyacente, como
insuiciencia cardíaca, e insuiciencia renal.
Las transfusiones masivas en casos de
traumatismo o las transfusiones demasiado
rápidas también aumentan el riesgo de
TACO. Cuanto más rápida es la transfusión
y cuantas más transfusiones se administran,
el riesgo es mayor7.
Prevención de TACO
La prevención de TACO se basa en la
identiicación de factores de riesgo y en el
ajuste de las intervenciones de enfermería
en función de ellos. Los médicos que
practiquen transfusiones de sangre en casos
que no sean urgentes deberían llevar a cabo
una evaluación de riesgos obligatoria antes
de la transfusión para valorar el balance
hídrico así como las funciones respiratoria,
cardíaca y renal11. Normalmente a los
pacientes de alto riesgo se les administran
diuréticos pretransfusionales.
El riesgo de TACO puede reducirse
evitando las velocidades de transfusión
demasiado rápidas. Una velocidad de
transfusión de 2,0 a 2,5 ml/kg/h es
aceptable para transfusiones rutinarias
de componentes sanguíneos6. Alam et
al. (2013) recomiendan que todas las
transfusiones de sangre para pacientes
hospitalizados se administren a una
velocidad más baja, de 85 a 120 ml/h11.
Para pacientes de alto riesgo deberían
considerarse velocidades tan lentas como
1 ml/kg/h. Para ello tal vez sea necesario
dividir las unidades y transfundirlas en
períodos de tiempo más largos.
Los pacientes de alto riesgo deben
monitorizarse cada 15 minutos una vez se
haya iniciado la transfusión, y realizarles
evaluaciones de seguimiento cada
30 minutos en las 6 horas posteriores a
la transfusión11. Supervisar al paciente
frecuentemente ayudará a la enfermera a
reconocer signos y síntomas tempranos
de sobrecarga de líquidos. Normalmente
se produce un aumento de la frecuencia
respiratoria, la frecuencia cardíaca y la
presión sanguínea, y una disminución de
la SpO2 antes de experimentar diicultad
respiratoria y edema pulmonar agudo8.
Gestión de TACO
Si se dan signos y síntomas de TACO,
hay que interrumpir inmediatamente la
transfusión, evaluar al paciente y notiicar
los resultados al médico y al banco de
sangre (véase el cuadro Respuesta a las
reacciones transfusionales). Hay que colocar
al paciente sentado para facilitar las tareas
de respiración y de administración de
oxígeno suplementario para mantener la
SpO2 por encima del 90%. Convertir las vías
intravenosas en bloqueo de solución salina
o disminuir la velocidad para mantener la
vena abierta, y administrar diuréticos i.v.
según lo prescrito.
Para casos más graves, es posible
que el paciente requiera ventilación con
presión positiva no invasiva o intubación
endotraqueal y ventilación mecánica. Los
pacientes que no respondan adecuadamente
al tratamiento intensivo con diuréticos
podrían requerir ultrailtración12. Aunque
no es frecuente, se llevó a cabo una
flebotomía terapéutica en incrementos de
250 ml para reducir el volumen sanguíneo4.
Estudio de caso 2: TRALI
La señora G., de 80 años, con antecedentes
de FA y tratada con warfarina, requirió una
reducción abierta y ijación interna para
una fractura de la cadera derecha. Fueron
necesarias tres unidades de plasma fresco
congelado para revertir la anticoagulación
antes de la operación. Tras la operación, sus
niveles de Hb eran de 6,3 g/dl (normal en
mujeres: de 12,0 a 16,0 g/dl). Se solicitaron
dos unidades de concentrado de eritrocitos
para la transfusión. Las constantes vitales
de la señora G. antes de la transfusión eran:
temperatura, 37 °C; presión sanguínea,
130/76 mmHg; FC, 96 lat./min; FR, 16 resp./
min; y SpO2, 96% en aire ambiental.
A las 2 horas de la administración de la
segunda unidad, la paciente sufrió diicultad
respiratoria repentina. La temperatura
ascendió a 38 °C y la presión sanguínea
descendió a 90/60 mmHg. Su FC estaba en
110 sin S3 ni DVY. La FR se elevó hasta 28
Respuesta a las reacciones transfusionales
Las enfermeras deben observar si se produce alguna dificultad respiratoria durante o en
las 6 horas posteriores a la transfusión de sangre o de componentes sanguíneos y tener
en cuenta que podría tratarse de TACO o TRALI. Si se sospecha de una reacción a la
transfusión de sangre:
• Hay que detener inmediatamente la transfusión.
• Mantener el acceso venoso.
• Monitorizar las constantes vitales.
• Realizar auscultaciones pulmonares y cardíacas.
• Intervenir en función de los signos y síntomas, por ejemplo proporcionando oxígeno
suplementario para la hipoxemia.
• Notificar al médico y al banco de sangre.
• Documentar los resultados de las evaluaciones, las intervenciones y la respuesta
del paciente.
Es necesario estar familiarizado con la política del centro para garantizar unos
resultados de análisis correctos y un seguimiento de los procedimientos en caso
de reacción a la transfusión de sangre, como llevar a cabo un control administrativo
y devolver la sangre sobrante y los tubos al banco de sangre18.
y la SpO2 disminuyó hasta el 87% en aire recuento eritrocitario completo reveló la
ambiental. La paciente tenía crepitaciones presencia de neutropenia y leucopenia.
difusas bilaterales y tos productiva con Colocaron un catéter en la arteria pulmonar
flema espumosa rosada. Inmediatamente, y se obtuvo la presión capilar pulmonar
la enfermera interrumpió la transfusión y en cuña (PCWP) tras la reanimación con
notiicó al médico y al banco de sangre. Se líquidos, que estaba en 12 mmHg (normal:
completaron los controles administrativos de de 4 a 12 mmHg).
comparación del formulario de transfusión y La señora G. presentó una buena respuesta
la etiqueta del concentrado de eritrocitos, se a la reanimación con líquidos y a la
comprobó la identiicación de la paciente y corrección de la hipoxemia. La extubaron
no se hallaron incongruencias. Se envió una 24 horas más tarde y los iniltrados
muestra de orina al laboratorio y la bolsa y pulmonares bilaterales se resolvieron a lo
el tubo de transfusión se devolvieron al banco largo de los 2 días siguientes. Continuó con
de sangre para que los analizasen. la rehabilitación y se le dio el alta después de
Una radiografía torácica mostró un haber prolongado su estancia en el hospital
corazón de tamaño normal e iniltrados 4 días más.
pulmonares. Se valoró oxígeno suplementario
para mantener una SpO2 superior al 90%. Reconocimiento de TRALI
Aunque la paciente secretó 500 ml de orina En TRALI (también descrito como reacción
en la primera hora desde la administración pulmonar por leucoaglutininas), la etiología
i.v. de furosemida, no presentó mejoras subyacente es pulmonar, no cardíaca. Se
clínicas. Incluso con una mascarilla de 100% trata de una forma no cardiógena de edema
sin reciclado, su SpO2 volvió a descender pulmonar asociado a la transfusión derivado
hasta un 87% y la hipotensión empeoró del aumento de la permeabilidad capilar
(82/58 mmHg). Llamaron inmediatamente pulmonar13,14. Una teoría plantea que el
al equipo de respuesta rápida. La paciente TRALI se produce en respuesta a infusiones
requirió intubación endotraqueal, ventilación de anticuerpos de leucocitos de donantes.
mecánica, reanimación con líquidos y Estos anticuerpos de donantes se dirigen
traslado a la unidad de cuidados intensivos a los antígenos leucocitarios humanos
(UCI). Llegados a este punto, su BNP era (HLA, human leukocyte antigen) o a los
de 100 pg/ml (normal: <100 pg/ml) y el antígenos de neutróilos humanos (HNA) de
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quien los recibe, lo que produce afluencia
neutrofílica en los pulmones y daños en la
microvasculatura pulmonar5.
Según otra teoría denominada modelo de
dos pasos (“two-hit”), el TRALI requeriría
como mínimo dos acontecimientos clínicos.
El primero de ellos (cirugía, sepsis u otro
factor estresante previo a la transfusión)
da lugar a una respuesta inflamatoria
aguda inicial. Este acontecimiento ceba los
neutróilos polimorfonucleares (PMN), que
acaban adhiriéndose al endotelio pulmonar.
El segundo acontecimiento es la infusión
de anticuerpos de donantes que activan
los PMN, lo que da lugar a la liberación de
agentes citotóxicos14.
Ambas teorías describen una secuencia
que termina en daño endotelial vascular
pulmonar, pérdida vascular de líquido hacia
el espacio alveolar y edema pulmonar. Son
fundamentales en la patogenia de TRALI15.
TRALI es una situación clínica de signos
y síntomas que pueden incluir:
• Hipoxemia.
• Iniltrados pulmonares.
• Hipotensión.
• Secreciones rosadas y espumosas de
las vías respiratorias en pacientes con
intubación endotraqueal.
• Cianosis.
• Fiebre.
• Taquipnea.
• Taquicardia16.
La imagen radiológica muestra iniltrados
pulmonares bilaterales sin aumento cardíaco
ni vasculatura pulmonar prominente. Como
en el TACO, normalmente los signos y
síntomas aparecen de 1 a 2 horas después de
la transfusión, aunque pueden tardar hasta
6 horas en manifestarse. Otros signos y
síntomas incluyen tos y escalofríos. A diferencia
de TACO, normalmente en TRALI no se
producen signos de sobrecarga de líquidos ni
insuiciencia ventricular izquierda, como DVY
o S3. Con un catéter en la arteria pulmonar se
obtendría una PCWP normal o baja1.
Prevención de TRALI
La prevención de TRALI consiste en la
hemovigilancia asociada a las estrategias de
gestión de donantes, como la detección de anti-
HLA y posiblemente anti-HNA en los donantes,
y la exclusión de estos como futuros donantes de
sangre. Para reducir el riesgo, se suelen utilizar
eritrocitos y plaquetas sin leucocitos. Como las
mujeres tienen más probabilidades de presentar
anticuerpos anti-HLA, en algunos centros
solamente se solicitan donantes masculinos.
Esta decisión consciente se ha traducido en
una reducción de la incidencia de TRALI de
2,57 a 0,81 por 10.000 transfusiones17,18.

Comparación de TACO y TRALI5

TACO TRALI

Disnea Sí Sí

Gasometría arterial Hipoxemia Hipoxemia

Balance hídrico positivo Muy probable Improbable

Presión sanguínea De normal a elevada De baja a normal

Temperatura Normal De normal a elevada

Infiltrados bilaterales; corazón de tamaño normal Infiltrados bilaterales; corazón de tamaño

Radiografía torácica portátil
o mayor; congestión vascular; derrames pleurales normal; sin congestión vascular

Sonidos del corazón

Crepitaciones pulmonares y S3 Crepitaciones pulmonares sin S3
y de los pulmones

BNP >1200 pg/ml >250 pg/ml

PCP Alta De baja a normal

Ecocardiograma Anormal Normal

Respuesta a los diuréticos Mejora No mejora; puede empeorar

Respuesta a los líquidos Empeora Mejora

Recuento de leucocitos Sin cambios Leucopenia transitoria

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Tratamiento de TRALI
El tratamiento de TRALI pasa por
la corrección de la hipoxemia y la
hipotensión. Hasta un 70% de pacientes
con TRALI requieren intubación
endotraqueal y ventilación mecánica.
Como sucede con otras formas de
lesión pulmonar aguda, deberían
utilizarse bajos volúmenes corrientes
(de 6 a 8 ml/kg del peso corporal
ideal del paciente) para reducir aún
más lesiones pulmonares14. Algunos
expertos recomiendan incluso volúmenes
corrientes inferiores a 6 ml/kg del peso
corporal ideal mientras se mantiene una
presión de meseta inspiratoria inferior o
igual a 30 cmH2O5.
A menudo los pacientes con TRALI
son hipovolémicos e hipotensos, de
modo que el objetivo primario de la
gestión hemodinámica es contribuir a
una perfusión de órganos adecuada.
Normalmente, la hipotensión puede
corregirse mediante reanimación con
líquidos con cristaloides o coloides. Para
la hipotensión resistente tal vez se requiera
tratamiento vasopresor.
Aunque los pacientes con TACO
responden bien al tratamiento diurético,
este puede provocar hipotensión en
pacientes con TRALI y debe utilizarse
con prudencia. Si el paciente presenta
hipotensión, normalmente se evitará el
uso de diuréticos5. En pacientes con lesión
pulmonar aguda debería utilizarse una
estrategia de transfusión restrictiva, ya
que las transfusiones posteriores podrían
empeorar el resultado1.
¿Es TACO o TRALI?
Como tanto TACO como TRALI aparecen
con un inicio agudo de disnea, edema
pulmonar e hipoxemia, hay que evaluar
el posible estado hipervolémico o
hipovolémico del paciente (véase el
cuadro Comparación de TACO y TRALI).
Para identificar el estado hipervolémico
de TACO, hay que comprobar si el
paciente presenta un balance hídrico
positivo, PVC o PCWP elevada,
hipertensión y DVY. Asimismo, en la
auscultación se observarán crepitaciones
pulmonares y S3, y presentará indicios
de aumento del tamaño del corazón,
insuficiencia ventricular izquierda y un
BNP muy elevado (mayor de 1200 pg/
ml)16.
En TRALI, que se caracteriza por un
estado hipovolémico, es probable que la
presión sanguínea, la PVC y la PCWP sean
más bajas de lo normal. Normalmente, en
el caso de TRALI, el paciente tiene iebre.
En la auscultación pueden detectarse
crepitaciones pulmonares pero sin S3. En
TRALI no suele producirse insuiciencia
ventricular izquierda ni agrandamiento del
corazón. Si el BNP del paciente es inferior
a 250 pg/ml, se reducen las probabilidades
de que sea TACO y aumentan las de que se
trate de TRALI5.
La característica clínica de TACO más
importante es la rápida resolución del
edema pulmonar tras la diuresis1. Por el
contrario, el tratamiento de TRALI incluye
la corrección del estado hipovolémico con
líquidos i.v.
Para hacerlo todo más complicado,
TACO y TRALI pueden coexistir.
Se necesitan más estudios sobre
tratamiento para determinar las
estrategias de tratamiento óptimas.
Si tras una evaluación clínica parece
que una reacción a una transfusión
sanguínea puede tener componentes
de TRALI y TACO, serán necesarios
una monitorización exhaustiva y el
tratamiento del estado hemodinámico.
La intervención temprana
es la clave
Las enfermeras tienen un papel central en
la prevención, el pronto reconocimiento
y el tratamiento inmediato de TACO y
TRALI. El reconocimiento de los factores
de riesgo y la monitorización exhaustiva
del paciente pueden ayudar a prevenir las
reacciones transfusionales relacionadas con
los pulmones. ■
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Colleen Bockhold es médico encargada de la gestión de la
calidad y Sherron Crumpler es médico de gestión de calidad
y auxiliar de gestión de riesgos en el Central Texas Veterans
Healthcare System en Temple, Texas.
Las autoras y planificadoras han declarado no tener ningún
conflicto de intereses económicos ni de otro tipo relacionados
con este artículo.
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