MOD 3 SPAB 111

SEM 15
DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN
EPIDEMIOLÓGICA

VALIDEZ DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 Clasificación de Estudios Epidemiológicos

Observacionales Experimentales

• No hay control de la Unidad de estudio. • Control en el Ingreso de la Unidad de

• No hay elección aleatoria estudio.
• No intervención en el diseño, ni • Hay selección aleatoria.
manipulación de las variables • Intervención en el diseño, Manipulación
de las variables

Descriptivos
• Población.
• Ecológicos Ensayos
• Individuos. controlados Ensayos
Ensayo de
• Transversales de clínicos
Campo
• Series de casos. Intervención controlados
Comunitaria
Analíticos
• Casos y Controles.
• Cohorte
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
 • Estudios descriptivos vs. analíticos

En poblaciones:
¿Qué está ocurriendo?
Ecológicos
Describen condiciones de la
salud de los individuos o poblaciones En individuos:
y sus variaciones de acuerdo a características Reporte de caso
individuales, sociales, geográficas
Series de casos
o temporales: Persona, tiempo, lugar
Sirven para generar preguntas, hipótesis.
Generalmente se basan en información
existente
 Estudios ecológicos
Punto de partida del proceso epidemiológico, unidades de análisis
no son individuos, sino poblaciones o grupos de personas
No puede establecerse vínculo individual entre exposición y efecto
(falacia ecológica)
Aunque sencillos, son de difícil interpretación, rara vez es posible
examinar diversas explicaciones posibles de los hallazgos
Se basan en datos disponibles; puede que no se disponga de datos
sobre otras exposiciones o factores pertinentes
• Exploratorios: Busca asociaciones entre variables.
• Grupos múltiples: Relación entre niveles de exposición y grupos
de personas
• Series de tiempo: Diferencias en tiempo de exposición a diversas
variables y cambios en la población respecto al daño.
• Mixtos: Series de tiempo con análisis de grupos mixtos
 Estudio transversal o de prevalencia

• Permite calcular prevalencia de Pérdidas Casos

enfermedad y de factores de riesgo - exp
- no exp

No casos
• No hay secuencia temporal: - exp
exposiciones y enfermedades se - no exp

miden al mismo tiempo

Foto
• Útiles para descripción de problemas
de salud y planificación

• Susceptibles de tener sesgos

 Series de casos
• Describen la experiencia de un paciente o grupo de
pacientes con diagnóstico similar

• Frecuentemente describen características de enfermedad o

de pacientes, sirven para generar hipótesis

• Documentan aparición de enfermedades o efectos adversos

y sirven de vigilancia epidemiológica

• Útiles para formular hipótesis, no permiten evaluar

asociación estadística, asociación puede ser fortuita

• Su gran limitación es la ausencia de un grupo control

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ANALÍTICOS
 • Estudios descriptivos vs. analíticos
¿Qué características se asocian
al fenómeno?
Buscan asociación entre un
efecto y factores de exposición
Analizan determinantes
o causas de las variaciones
Observacionales: Caso – control
Cohorte
(prospectiva, retrospectiva)
Intervención: Ensayo clínico
Ensayo de campo
Ensayo comunitario
 Estudio de caso-control
Expuestos

Casos

No expuestos

Expuestos

Controles

No expuestos

Comienzo Tiempo
del estudio

Dirección de la indagación
 Estudio de casos y controles

Pérdidas Casos
• No permite calcular la incidencia de - exp
la enfermedad - no exp

• Se parte de la enfermedad y se Controles

- exp
va hacia la exposición - no exp

• Eficiente para el estudio de factores

de riesgo de enfermedades raras
Población
• Susceptible de tener sesgos hipotética tiempo
 Estudio de cohorte prospectiva

Con resultado

Expuestos

Sin resultado
Cohorte
seleccionada
para estudio Con resultado

No expuestos

Sin resultado

Comienzo Tiempo
del estudio

Dirección de la indagación
 Estudio de Cohorte Prospectivo
Estructura
• Grupo de sujetos seguidos en el tiempo
• Investigador /a
– Define la muestra
– Identifica predictor/es
– Mide resultado periódicamente
Fortalezas
– Mide incidencia
– Bueno para inferir causalidad (riesgo precede resultado)
– Recolección de datos prospectiva (menos error)
Debilidades
– Caro
– Lleva tiempo
– Poco eficiente para resultados poco frecuentes
 Estudio de cohorte histórico o retrospectiva

Con resultado

Expuestos

Sin resultado
Registros
seleccionados
para el estudio Con resultado

No expuestos

Sin resultado

Comienzo Tiempo
Al inicio del estudio ya del estudio
ocurrió la exposición y la
Dirección de la indagación
enfermedad
 Estudio de Cohorte Retrospectivo
Estructura Grupo de sujetos seguidos en el tiempo
• Investigador/a
– Define la muestra
– Identifica predictor/es
– Mide resultado “al final”
• Ya todo ocurrió
• Sólo es posible si se tienen todos los datos
Fortalezas Mide incidencia
– Bueno para inferir causalidad (riesgo precede resultado)
– Más barato y rápido que prospectivo
Debilidades Control limitado sobre:
• Muestra
• Datos
• Diseño
Aplicaciones de estudios observacionales básicos
Cohortes Casos y Transv.
controles
Investigación enf. raras – ++++ –

Investigación causas raras ++++ – –

Medición de la incidencia ++++ – –

Valorar causalidad ++++ +++ –

Medición asociación ++++ +++ ++

Efectos múltiples ++++ ++++ ++

exposiciones
Estudiar múltiples enferm. ++++ – +
 Ventajas e inconvenientes de estudios
observacionales
Cohortes Casos y Transv.
controles
Complejidad de diseño Alta Alta Media
Complejidad de ejecución Alta Alta Media
Complejidad de análisis Alta Alta Media
Posibilidad de tener sesgos Media Alta Media
Tiempo Largo Medio Medio

Costo Grande Grande Medio

Nivel de evidencia ++++ +++ +
Ensayos de campo: Sujetos
sanos, en riesgo, estudian
factores preventivos como
vacunas
Estudios experimentales
Ensayo clínico: Enfermos,
evalúa uno o más
tratamientos
¿Cuál es la causa del fenómeno?
Cuando el investigador puede
introducir y controlar el elemento
(la intervención) que se quiere
valorar
Se usan para evaluar eficacia de
terapias, evaluación programas
de salud
Individuos son seleccionados de
acuerdo a su exposición

Ensayos comunitarios: Una

comunidad recibe la
intervención, otra u otras no.
 Ensayo clínico randomizado

Con resultado

Sujetos en experimentación

Sujetos que Sin resultado

cubren los
criterios para
participar Con resultado

Controles

Sin resultado

XXXX
Comienzo Intervención Tiempo
del estudio

Dirección de la indagación
VALIDEZ
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 Propósito de una Prueba Diagnóstica
• Clasificar población entre los que tienen mayor y menor
probabilidad de tener la enfermedad (screening)

• Hacer un diagnóstico definitivo (confirmación diagnóstica) y

poder iniciar un tto.

• Determinar respuesta al tto.

• Definir severidad de la enfermedad y predecir pronóstico

• Estimar probabilidad de respuesta a un futuro tto.

• Evaluar estado de salud en relación a requerimientos de un

puesto de trabajo
 Curva normal

Gold Standard
• Referencia para la enfermedad
• Aceptado por la comunidad científica
• Puede ser una biopsia, una imagen, un
examen de laboratorio
• Puede ser más de uno
• Debe estar actualizado
Histologíade cancer
 Tabla de análisis para la validación de una
prueba de diagnóstico
Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente a b a+b

Total de
Positivos
La prueba Ausente c d c+d
Total de
Negativos
a+c b+d N
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados
 Sensibilidad y Especificidad
• Son proporciones que permiten cuantificar la capacidad de
un test diagnóstico para identificar pacientes con una
enfermedad (S) o descartar su presencia (E)
• Prueba dicotómica: (+) o (-), y enfermedad presente o
ausente, se construye una tabla de contingencia
• S = Probabilidad de que la prueba de resultado (+) cuando la
enfermedad está presente
• E = Probabilidad de que la prueba de resultado (-) cuando la
enfermedad está ausente (sanos)
• Para calcularlas se hace un estudio retrospectivo (Muestras
de personas con y sin enfermedad) y se determina resultado
del test en cada grupo
• Lo conocido al inicio es el total de enfermos (a + c) y de
sanos ( b + d)
 Sensibilidad
Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente a b a+b

Verdaderos Falsos Total de
Positivos Positivos Positivos
La prueba Ausente c d c+d
Falsos Verdaderos Total de
Negativos Negativos Negativos
a+c b+d N
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados

S = Probabilidad de que la prueba de

S = a
resultado (+) cuando la enfermedad
a+c
está presente
 Especificidad
Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente a b a+b

Verdaderos Falsos Total de
Positivos Positivos Positivos
La prueba Ausente c d c+d
Falsos Verdaderos Total de
Negativos Negativos Negativos
a+c b+d N
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados

E = Probabilidad de que la prueba

E = d
de resultado (-) cuando la
b+d
enfermedad está ausente (sanos)
 Propiedades de la S y del E

• Corresponden a una probabilidad, por ende, fluctúan entre 0

y 1, pero habitualmente se expresa en %, amplificando por
100

• Se agregan sus intervalos de confianza (IC)

Ej: Prueba con S de 0,78 (IC 95% 0,55 – 0,89)

• Son estables para cada prueba, es decir, funcionan igual en

diferentes poblaciones
 Falsos negativos
Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente a b a+b

Verdaderos Falsos Total de
Positivos Positivos Positivos
La prueba Ausente c d c+d
Falsos Verdaderos Total de
Negativos Negativos Negativos
a+c b+d N
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados

FN = c Complemento de la
a+c Sensibilidad (100 – S)
 Falsos positivos
Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente a b a+b

Verdaderos Falsos Total de
Positivos Positivos Positivos
La prueba Ausente c d c+d
Falsos Verdaderos Total de
Negativos Negativos Negativos
a+c b+d N
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados

Complemento de la FP = b
Especificidad (100 – E) b + d
 Como se estudian VPP y VPN

• Se hace un estudio prospectivo (muestras de personas con

test positivo y negativo) y se determina la presencia de
enfermedad en cada grupo

• Lo conocido al comienzo del estudio es el total de positivos

(a + b) y el total de negativos (c +d) de acuerdo al test en
estudio

• A diferencia de lo que ocurre con la S y la E, no son estables

para cada prueba, sino dependen de la

Prevalencia de la enfermedad en la población estudiada

 Valor Predictivo Positivo (VPP)
Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente a b a+b

Total de
Positivos
La prueba Ausente c d c+d
Total de
Negativos
a+c b+d N
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados
VPP = a
a+b Capacidad de la prueba de
Identificar a los enfermos
 Valor predictivo negativo (VPN)
Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente a b a+b

Total de
Positivos
La prueba Ausente c d c+d
Total de
Negativos
a+c b+d N
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados
VPN = d
c + d
Capacidad de la prueba de
Identificar a los sanos
 Prevalencia
Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente a b a+b

Total de
Positivos
La prueba Ausente c d c+d
Total de
Negativos
a+c b+d N
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados

P = a + c
N
EJERCICIOS
 Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente

4 5 9
Positivos
La prueba Ausente
6 85 91
Negativos
10 90 100
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados
Calcular: S, E y P
 Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente

4 5 9
Positivos
La prueba Ausente
6 85 91
Negativos
10 90 100
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados
Calcular: VPP, VPN
 Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente

4 5 9
Positivos
La prueba Ausente
6 85 91
Negativos
10 90 100
Total de Total de Total de
S= a = 4 = 0,4 (40%) Enfermos Sanos estudiados
a + c 10

E = d = 85 = 0,94 (94%) P = 10 = 0,1 (10%)

b+d 90 100
 Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente

4 5 9
Positivos
La prueba Ausente
6 85 91
Negativos
10 90 100
Total de Total de Total de
VPP = a = 4 = 0,4 (40%)
Enfermos Sanos estudiados
a+b 9

VPN = d = 85 = 0,93 (93%)

c+d 91
ENSAYEMOS LA MISMA PRUEBA
EN OTRA POBLACIÓN…
 Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente 12 4 16

Positivos

La prueba Ausente 18 66 84
Negativos

30 70 100
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados

Calcular: S , E y P
 Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente 12 4 16

Positivos

La prueba Ausente 18 66 84
Negativos

30 70 100
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados

S = a = 12 = 0,4 (40%)
a+c 30

E = d = 66 = 0,94 (94%) P = a+c = 30 = 0,3 (30%)

b+d 70 N 100
 Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente 12 4 16

Positivos

La prueba Ausente 18 66 84
Negativos

30 70 100
Total de Total de Total de
Enfermos Sanos estudiados
Calcular: VPP y VPN
 Daño según Patrón oro

Presente Ausente

Daño según Presente 12 4 16

Positivos

La prueba Ausente 18 66 84
Negativos

30 70 100
Total de Total de Total de
VPP = a = 12 = 0,75 (75%) Enfermos Sanos estudiados
a+b 16

VPN = d = 66 = 0,78 (78%)

c+d 84
 ¿Qué pasó?
Ante el cambio de la prevalencia

• Sensibilidad y especificidad no se modificaron

• Al aumentar la prevalencia, el VPP aumentó y el VPN

empeoró
 ¿Cómo decidir qué prueba elegir?
Depende para qué se necesita…

• Si se quiere hacer screening poblacional, se requiere una

prueba altamente Sensible
• El resultado negativo descartará la enfermedad
• Como hay muchos falsos positivos, no permite confirmar el
diagnóstico
• Si se quiere confirmar un diagnóstico, se necesita una
prueba altamente Específica
• El resultado positivo permite asegurar la enfermedad
• Como hay muchos falsos negativos, un resultado negativo no
la descarta
Estrategia diagnóstica ¿Por qué y cuándo hacer
pruebas secuenciales o en paralelo?
Cuando se hacen pruebas en paralelo aumenta la sensibilidad,
pero se pierde especificidad
• Implica la aplicación de dos o más pruebas similares, cuyo
resultado se valora de manera independiente, se considera
sospechoso aquel que resultado positivo al menos en una de
las pruebas o en todas
• Ejemplo: Baciloscopías o coproparasitoscópicos
Cuando se hacen pruebas secuenciales se pierde sensibilidad,
pero aumenta la especificidad
• Implica la aplicación de dos o más pruebas, diferentes, en
secuencia, sólo pasan a la segunda quienes resultaron
positivos a la primera.
• Ejemplo: Papanicolaou biopsia
 Pruebas con respuesta continua
Relación entre sensibilidad y especificidad
• Idealmente una prueba debería ser 100 % sensible y 100 %
específica, que implicaría que es capaz de reconocer
correctamente a todos los enfermos y a todos los que no
tienen la alteración en estudio

• En términos generales, sin embargo, cuando se estudia una

variable de tipo CUANTITATIVA CONTINUA, puede
observarse que existe una relación inversa entre el valor de
la sensibilidad y el de la especificidad, de tal manera que, a
medida que uno se incrementa, el otro disminuye
 Pruebas con respuesta continua
• Para evaluar su validez se
calcula Sensibilidad y
Especificidad para
distintos valores de corte
y se construye la llamada
curva ROC
• Curva ROC (Receiver
Operating characteristic
Curves), originada en el
radar
• Área bajo la curva señala
el poder discriminatorio
de la prueba
• Punto de corte ideal:
100% de sensibilidad y 0%
49
de falsos positivos
 A partir de la curva, el punto de corte se elige:
• El punto más cercano al vértice
superior izquierdo.
• Prefijando un nivel de
Sensibilidad o Especificidad
• Maximizando la suma de
Sensibilidad y Especificidad o el
Total de aciertos (accuracy).
• Punto donde Sen=Esp
• Arbitrariamente.

Fuente: Cantor S.B. et al. (1999) A comparison of C/B

ratios from studies using ROC curves analysis. J Clin
Epidemiol; 52:885-892.

50
xxxxxxx