FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Título Del Trabajo

Anamnesis Psicológica

AUTOR (ES):
Cubas Tarrillo Milagros Rosabel Orcid: (0000-0002-7238-0634)
Arlet Sandoval alcalde Orcid: (0000-0002-3023-8621)

ASESOR(A)(ES):
Dr. Rivero Contreras Edgard Rolando
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:

LÍNEA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA:

CALLAO – PERÚ
2024
 Anamnesis Psicológica Adultos

DATOS DE AFILIACIÓN

Nombre: A.M.P.T

Lugar y Fecha de Nacimiento: Callao / 02 de junio del 2001

Edad: 22 años

Sexo: M

Lugar entre hermanos: 1

Grado de Instrucción: Universitario

Ocupación: Trabaja y Estudia

Estado Civil: En relación

Religión: cristiano

Entrevistador (a): Cubas Milagros

Fechas: 27/01/2023
 I Motivo de Consulta:
Aproximadamente hace un mes que siento que tengo pocas energías. No
puedo dormir, solo logro dormir una hora y luego me despierto. Cuando
logro dormir, despierto de la nada y siento que comienzo a temblar, suele
morderse las uñas cuando está nervioso.
II Problema Actual:
Hace aproximadamente un mes, nuestro paciente ha experimentado una
notable disminución en sus niveles de energía. Ha tenido dificultades para
conciliar el sueño, despertándose después de solo una hora de descanso.
Además, ha reportado despertares súbitos durante la noche,
acompañados de temblores corporales, Así mismo el paciente rememora
que a los 10 años experimentó delirios, y sus familiares le informaban que
él mencionaba ver personas y luego venia un desmayo. Durante la
adolescencia, comenzó a experimentar pérdida de cabello en el cual se le
diagnostico estrés.
III Historia Familiar:
La madre del paciente quedó embarazada a una edad temprana, y el
paciente nos informa que no fue un hijo planeado. El embarazo transcurrió
sin complicaciones durante los 9 meses, y la madre tuvo un parto normal.
El paciente recibió lactancia materna exclusiva y comenzó a ingerir
alimentos sólidos a partir de los dos años. Según la información
proporcionada por su madre, comenzó a caminar a la edad de un año y
medio, y su primera palabra fue 'papá'. En la actualidad, se describe a sí
mismo como una persona respetuosa, confía en sus allegados y mantiene
buenas relaciones con sus padres y su hermana.
IV Niñez:
Desde su infancia, solía morderse las uñas cuando se sentía nervioso. En
cuanto a enfermedades durante su niñez, no recuerda haber padecido
nada grave. Sin embargo, sí recuerda haber experimentado varios
accidentes, incluyendo una lesión en la cabeza causada por una piedra,
así como fracturas en los brazos mientras montaba en bicicleta.
 V Educación:
Realizó sus estudios de nivel inicial, primaria y secundaria con
normalidad. Es una persona sumamente creativa y muestra un gran
interés en cursos relacionados con los números, lo que lo llevó a participar
activamente en concursos matemáticos. Se describe a sí mismo como un
compañero alegre, respetuoso y divertido, y no recuerda haber
experimentado episodios de acoso escolar.
VI Trabajo:
Comenzó a trabajar a los 17 años en varias empresas, demostrando una
notable capacidad para adaptarse a las exigencias laborales. Sin
embargo, se vio obligado a renunciar a su empleo debido a que los
horarios interferían con sus estudios universitarios, ya que trabajaba y
estudiaba al mismo tiempo. En la actualidad, se desempeña laboralmente
en la empresa Uber.
VII Vida Sexual:
Comenzó a diferenciar los géneros a los 11 años, experimentando
cambios en su cuerpo a partir de los 14 años, incluyendo la transformación
de su voz, la cual no fue tan notable. Respecto a la masturbación,
comenzó a practicarla a los 15 años, considerando que lo hizo por
curiosidad hasta los 17 años, cuando tuvo una pareja. Posteriormente,
continuó haciéndolo cuando estaba soltero, pero en la actualidad ha
dejado de hacerlo. Tuvo su primera relación sexual a los 17 años."
VIII Actitudes personales:
Al iniciar una amistad, se muestra muy respetuoso, y una vez que
establece confianza con las personas, se muestra más desinhibido. Se
describe a sí mismo como alegre y disfruta escuchando a los demás.
Considera que puede ser renegón, pero manifiesta un afecto profundo
hacia sus seres queridos, priorizando a su familia en todo momento.
Experimenta cambios repetidos en su estado de ánimo, manifestando su
disgusto por situaciones que considera injustas. Actualmente, mantiene
una relación de 2 años y 8 meses con su pareja, la cual describe como
madura y caracterizada por una comunicación fluida, y su pareja está al
tanto de sus problemas de estrés.
IX Antecedentes Familiares:
La madre del paciente padece de asma, mientras que su padre ha sido
miope durante mucho tiempo. No tiene antecedentes familiares de
enfermedades mentales, problemas con el alcohol o drogas.
X Expectativas a Futuro:
En el futuro, aspira a tener una casa propia, obtener un empleo
satisfactorio y alcanzar un buen salario para su realización personal y para
poder brindar apoyo a su familia.
XI Conducta no Verbal:

DIMENSIÓN NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

1. Kinestesias x
OJOS

Contacto ocular directo x

Falta de contacto ocular sostenido x
Bajar la avista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada x
Mirar fijamente a una persona o un objeto x
Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas x
Cerrar o surcar los párpados x
Humedad en los ojos x
Movimientos en los ojos x
Dilatación de las pupilas x
BOCA

Sonrisa x
Labios tensos x
Muerde o tiembla el labio inferior x
Boca abierta sin hablar x
EXPRESIÓN FACIAL

Contacto ocular con sonrisa x

Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada x
Ojos rígidos, boca rígida (inanimada) x
El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello x
CABEZA

Mueve la cabeza de arriba hacia abajo x

Agita la cabeza de izquierda a derecha x
La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el pecho x
HOMBROS

Encoje los hombros x

Dirigidos hacia el frente x
Hombros encogidos, recogidos o en otra dirección que el psicólogo x
Brazos cruzados frente al pecho x
Manos temblorosas x
Puños agarrados a algún objeto o manos cerradas x
Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos x
Pocos gestos, manos y brazos tensos x
PIERNAS Y PIES

Las piernas y los pies parecen cómodos y relajados x

Cruza y descruza las piernas repetidamente x
Mueve un pie insistentemente x
Las piernas y los pies parecen tensos y controlados x
De cara al psicólogo o en posición frontal x
Gira el cuerpo en otra dirección a la del psicólogo, se acurruca en el asiento x
Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento x
Tenso, postura recta y rígida en la punta de la silla x
Retuerce el pelo repetidamente x
La respiración es más lenta y profunda x
2. Paralingüística

NIVEL Y TONO DE VOZ

Susurra o casi no se le oye x

Cambios de tono x
 FLUIDEZ DE EXPPRESIÓN

Tartamudeos, dudas, errores x

Gimotea o balbucea x
Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso x
Silencio x
3. Proxemia

DISTANCIA

Se aleja x
Se acerca x
CONTACTO FÍSICO

Da la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal x

Toca el brazo del cliente x

Anexo Consentimiento Informado

 Examen Mental

DATOS DE AFILIACIÓN

Nombre: A.M.P.T

Lugar y Fecha de Nacimiento: Callao / 02 de junio del 2001

Edad: 22 años

Sexo: M

Lugar entre hermanos: 1

Grado de Instrucción: Universitario

Ocupación: Trabaja y Estudia

Estado Civil: Soltero

Religión: cristiano

Entrevistador (a): Cubas Milagros

Fechas: 27/01/2023

Motivo De Consulta

Hace aproximadamente un mes, la persona en cuestión ha experimentado una

notable disminución en sus niveles de energía. Ha experimentado dificultades
para conciliar el sueño, logrando dormir solo durante cortos periodos de tiempo
antes de despertarse. Además, al lograr conciliar el sueño, experimenta
despertares repentinos acompañados de temblores. También se observa que
tiende a morderse las uñas cuando se encuentra nervioso.
Descripción General

Aspecto

La persona evaluada presenta una tez trigueña, lo que sugiere una pigmentación
media de la piel. Con una estatura de 1.69 metros, se encuentra dentro del rango
promedio para adultos. Su cabello es de color negro y de textura medio
ondulada, lo que podría reflejar un cuidado moderado. Además, se observa una
contextura delgada, indicando un índice de masa corporal probablemente bajo.

Comportamiento y Actividad Psicomotora

El paciente mantuvo una actitud serena, manteniendo contacto visual con el

entrevistador y mostrándose muy colaborador a lo largo de la entrevista.

Actitud Hacia El Examinador

El paciente se muestra colaborativo la mayor parte del tiempo, respondiendo a

las preguntas que se le hacían, sin embargo, había momentos en los que no
quería responder a ciertas interrogantes por que se sentía intimidado.

Expresó también que quiere ser evaluado y aceptó las respectivas pautas para
una información fiable.

Humor Y Afecto

Desde que inició, la persona demostró una notable confianza, sinceridad y

coherencia en sus respuestas.

Adecuación

Durante su relato menciona el paciente; "Siento mucho cansancio y no logro

dormir como debería por las noches. Admito que solo duermo entre una hora o
dos, y luego me levanto exaltado y temblando, como si algo me asustara."
Lenguaje

Al realizarle preguntas, el evaluado refiere todo de manera asertiva, su tono de

voz es sereno y claro, de modo que es posible entenderlo; de la misma manera,
la cantidad de palabras son moderadas.

Trastornos De La Percepción

El evaluado refiere “no he experimentado alucinaciones o ilusiones; no escucho

voces, no veo cosas que otros no”.

Pensamiento

Proceso O Curso

El evaluado presenta una serie de ideas que se relacionan correctamente,

responde de forma adecuada a las interrogantes que se le presentan.

Sensorio Y Cognición

Alerta Y Nivel De Conciencia

El paciente presenta lucidez, capacidad para mantener una conversación

refiriendo “Quisiera poder descansar de manera adecuada y no tener esta
sensación de cansancio y agotamiento, no solo física, sino también mental.”

Orientación

El paciente refiere “estamos sábado, en el mes de enero y en el año 2024”.

“Estamos en temporada de verano, en el país de Perú, provincia de Callao, país
Perú”.

Memoria

El examinado refiere “mi cumpleaños es 02 de junio, vivo en Márquez, un

recuerdo marcado de mi infancia es que mi mamá siempre estaba ahí para mí”,
Tiene buena retención para poder recordar hechos inmediatos.
Atención Y Concentración

El individuo evaluado demostró un nivel adecuado de atención y concentración,

sin evidencia de dificultades en estas áreas durante el examen mental."

Capacidad Para Leer Y Escribir

El individuo evaluado demostró una capacidad adecuada para leer y escribir, sin
evidencia de dificultades en estas áreas durante el examen mental.

Pensamiento Abstracto

El evaluado presenta un eficiente pensamiento abstracto, pues, no presentó

dificultades para realizar cálculos mentales, ni crear una frase u oración que
tenga sentido.

Bases De La Información E Inteligencia

El evaluado no presenta dificultades al resolver conceptos difíciles y sofisticados.

Juicio

El evaluado presenta gran capacidad para orientar su conducta en el ambiente

donde se encuentra, además, no tiene dificultades para comprender las
consecuencias de sus comportamientos y mantiene criterios de realidad
socialmente aceptados.

Insigth

El grado de insight del evaluado es correcto, dado que es consciente de su

situación y conoce la razón por la cual está asistiendo a esta evaluación.

Fiabilidad

El evaluado dio la impresión de presentar una información fiable, pues comentó

las vivencias que pasó a detalle y también posee una buena capacidad para
informar su situación de una manera clara, apropiada y asertiva.
Anexo Examen Mental

Anexo Foto de la Evaluación