Cambios clave de GOLD 2023 en la EPOC

30/3/2023
En 2023, el informe GOLD 2023 incluye novedades relevantes e importantes recomendaciones:

1.- Se ha propuesto una nueva definición de EPOC:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas
respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo) debido a anomalías de las vías aéreas (bronquitis,
bronquiolitis) y/o alveolar (enfisema) que causa obstrucción aérea persistente, a menudo progresiva.

2.- Se ha incorporado en el capítulo 1 nueva información relevante y nuevas estrategias de terminología y

taxonomía

Propuesta taxonómica de etiotipos para EPOC

Clasificación Descripción

Déficit de alfa-1-antitripsina (DAAT).

EPOC genéticamente determinada (EPOC-G).
Otras variantes genéticas con efectos más
pequeños cuando actúan en combinación.

Eventos vitales precoces, incluyendo entre

EPOC por desarrollo anormal pulmonar (EPOC-
otros el nacimiento prematuro y bajo peso
DAP).
al nacer.

EPOC ambiental (EPOC-A)

Exposición a fumar tabaco, incluyendo "in

útero" o fumador pasivo

EPOC por fumar cigarrillos Vapeo o consumo de cigarrillos

electrónicos

Cannabis

Exposición a contaminación del hogar,

Biomasa y exposición a polución contaminación del aire ambiente, humo de
incendios forestales, riesgos laborales.

Infecciones infantiles, EPOC asociada a

EPOC debido a infecciones (EPOC-I)
tuberculosis, EPOC asociada a VIH.

EPOC y Asma (EPOC-A) En especial asma infantil

EPOC por causa desconocida EPOC-CD

3.- Se ha añadido una nueva sección de bronquitis crónica en la patogénesis

4.- Se ha incluido información adicional del screening y el case-finding (búsqueda de casos)

5.- Se ha incluido nueva informacíon en pruebas complementarias (radiografía de tórax y Tomografía

Computarizada) (TC)

6.- Se han actualizado las recomendaciones de la vacunación para la población con EPOC de acuerdo con las guías
habituales del CDC (Control Disease Center)

7.- Se ha incluido más información de Intervenciones Terapéuticas para reducir la Mortalidad por EPOC:

Dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) anteriores en los que no se requirió historia de
exacerbaciones previas, no pudieron proporcionar eficacia con la combinación LABA + CSI en
comparación con placebo en la reducción de la mortalidad en pacientes con EPOC.
• Ensayos TORCH_Vestbo 2006 (Towards a Revolution in COPD Health; terapia con
salmeterol y propionato de fluticasona) y
• SUMMIT_Vestbo_2013 (Study to Understand Mortality and Morbidity in COPD;
terapia con furoato de fluticasona/vilanterol).

El gran ECA UPLIFT (The Understanding Potential Long-term Improvements in Function with
Tiotropium), en el análisis por intención de tratar, 30 días después de completar el periodo de
estudio, tampoco se demostró una reducción de la mortalidad del LAMA en comparación con
placebo. La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio utilizaron CSI.

Recientemente, se han publicado dos grandes ECA realizados en pacientes sintomáticos (CAT ≥10)
con historia frecuente de ≥ 2 exacerbaciones moderadas y/o exacerbaciones graves (≥1
exacerbación que requería ingreso hospitalario); en ambos, se demostró reducción de la
mortalidad por cualquier causa con la triple terapia inhalada, en comparación con la doble
terapia inhalada de larga duración:
• IMPACT (Lipson_2018): triple terapia con fluticasona furoato, umeclidinio y vilanterol
vs terapia dual inhalada (LABA + CSI) o terapia dual inhalada (LAMA+ LABA); (HR: 0,72;
IC 95% 0,53-0,99).
• y ETHOS_Rabe_2020 (The Efficacy and Safety of Triple Therapy in Obstructive Lung
Disease): En pacientes con EPOC de moderada a muy grave y al menos una
exacerbación en el último año, se asignan pacientes para recibir dosis inhaladas dos
veces al día de terapia triple (glucocorticoide inhalado: 320 μg o 160 μg de
budesonida), un LAMA (18 μg de glicopirrolato) y un LABA (9,6 μg de formoterol) o
una de dos terapias duales (18 μg de glicopirrolato más 9,6 μg de formoterol o 320
μg de budesonida más 9,6 μg de formoterol). En los análisis por intención de tratar,
el riesgo de muerte por cualquier causa en el grupo de terapia triple con 320 μg de
 budesonida fue un 46 % más bajo que en el grupo de glicopirrolato-formoterol (28
frente a 49 muertes; cociente de riesgos instantáneos: 0,54; IC 95 % 0,34 - 0,87) y 22
% menor que el del grupo de budesonida-formoterol (28 frente a 34 muertes;
cociente de riesgos instantáneos: 0,78; IC 95% 0,47 - 1,30).

8.- Se han abordado los problemas relacionados con la administración por inhalación:
Dispositivos de inhalación:
El uso apropiado de los dispositivos de inhalación es crucial para optimizar el cociente beneficio-riesgo de la terapia
inhalada. Para lograr este objetivo, se requiere la elección del dispositivo adecuado, proporcionar entrenamiento y
seguimiento y si se precisa, adaptar el entrenamiento y el dispositivo.

Puntos clave para los fármacos inhalados de EPOC:

• Cuando un tratamiento se administra por vía inhalada, se debe considerar la

importancia de la educación y el entrenamiento de la técnica del dispositivo de
inhalación.
• La elección del dispositivo de inhalación tiene que adaptarse individualmente y
dependerá del prescriptor, acceso, coste, y lo más importante, de la capacidad y
preferencia del paciente.
• Cuando se prescribe un dispositivo, es esencial proporcionar instrucciones,
demostrar la adecuada técnica de inhalación, y recomprobar en cada visita que los
pacientes continúan con su inhalador correctamente.
• Antes de concluir que la terapia es insuficiente, debe valorarse la técnica inhalatoria
(y la adherencia a la terapia).

Principios básicos para una elección apropiada del dispositivo de inhalación:

Considerar y valorar en el paciente su satisfacción y sus preferencias anteriores y habituales del

dispositivo.

Minimizar el número de los diferentes dispositivos para cada paciente. Idealmente, solo debería
usarse un tipo de dispositivo.

No cambiar el tipo de dispositivo en ausencia de justificación clínica ni sin la debida información,

educación y seguimiento médico.

La decisión compartida es la estrategia más apropiada para la elección del dispositivo inhalado.

Se tendrá en cuenta el conocimiento del paciente, las destrezas y las fortalezas.

 Se debe valorar la capacidad del paciente para realizar las correctas maniobras de inhalación
específicas:
• Los inhaladores de polvo seco (IPS) solo son adecuados si el paciente puede hacer
una inhalación contundente y profunda. Comprobar que el paciente puede inhalar
con fuerza a través del dispositivo. Si hay dudas, valorar objetivamente o elegir un
dispositivo alternativo.
• Los inhaladores de cartucho presurizado (ICP), y en menor medida, los inhaladores
de vapor suave (IVS), requieren coordinación entre la activación del dispositivo y la
inhalación y los pacientes necesitan poder realizar una inhalación lenta y profunda.
Comprobar visualmente que el paciente puede inhalar lenta y profundamente desde
el dispositivo. Si hay dudas, considerar añadir un espaciador o elegir un dispositivo
alternativo.
• Considerar un nebulizador en pacientes incapaces para usar un ICP (con o sin
espaciador), IVS o IPS.

Contemplar otros factores como tamaño, portabilidad, coste.

El médico solo debe prescribir aquellos dispositivos que sepa cómo se usan o aquellos que
conozca.

9.- Cambios en el algoritmo para la evaluación del tratamiento farmacológico inicial.

9.1.- Se han modificado algunos puntos clave en el uso de los fármacos usados para el tratamiento de la EPOC

Respecto al uso de broncodilatadores:

• Cuando se inicia un tratamiento con broncodilatadores de larga duración la elección
preferente es una combinación de un antagonista muscarínico de larga duración y un
β-2 agonista de larga duración. En pacientes con disnea persistente con un solo
broncodilatador de larga duración se escalará a dos (Evidencia A). La combinación se
administrará con un inhalador solo o con varios.
Respecto al uso de antiinflamatorios:
• No se recomienda el uso combinado de LABA +CSI en la EPOC. Si se contempla una
indicación para un CSI se ha visto que la combinación LABA+LAMA+CSI es superior a
LABA+CSI y por tanto es la elección preferente. Esta combinación puede ser
administrada en terapia con un solo inhalador o con varios inhaladores.
• En pacientes con EPOC con síntomas de asma, el tratamiento debe contener siempre
un CSI.
 • No se recomienda la terapia con estatinas y/o betabloqueantes para la prevención de
exacerbaciones de EPOC (Evidencia A).

9.2.- Cambios en la evaluación del TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL:

• Se ha revisado la herramienta de evaluación ABCD y se ha modificado, pasando a la herramienta de
evaluación ABE, al reconocer la relevancia clínica de las exacerbaciones, independientemente del
nivel de los síntomas.
• Esta propuesta de MANEJO FARMACOLÓGICO INICIAL de la EPOC de acuerdo con la valoración
individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones siguiendo la herramienta de evaluación
ABE sirve como orientación clínica.
• Los broncodilatadores de acción corta de rescate se deben prescribir a todos los pacientes para alivio
inmediato de los síntomas.

Tratamiento farmacológico inicial de la EPOC

Eos: recuento de eosinófilos en sangre periférica/µl; mMRC: modified Medical Research Council
dyspnea questionnaire (Cuestionario modificado de disnea del Consejo de Investigación Médica
Británico); CAT : COPD Assessment Test TM (Test de valoración de la EPOC); LABA: Beta-2
TM

adrenergico de acción larga; LAMA: Antimuscarínico de acción de largal; CSI: Corticosteroides

inhalados.

9.3.- Grupos de pacientes de la EPOC

Grupo A
• A todos los pacientes del Grupo A se les debe ofrecer un tratamiento broncodilatador
en función de su efecto sobre la disnea. Puede ser un broncodilatador de acción
corta o prolongada. Es preferible si se puede la elección de un broncodilatador de
larga duración, excepto en pacientes con disnea muy ocasional.
• Si existe beneficio, continuar con este tratamiento.
Grupo B
• El tratamiento inicial debe consistir en una combinación LABA+LAMA. En un ECA se
ha observado que en pacientes con ≤ 1 exacerbación moderada en el año anterior al
 estudio y un CAT ≥ 10, LABA+LAMA es superior a un LAMA. Por tanto, el LABA+LAMA
TM

es la elección farmacológica recomendada en este grupo de pacientes.

• No hay evidencia para recomendar una clase de broncodilatadores de acción
prologada sobre otra (LAMA o LABA) para el alivio inicial de los síntomas en este
grupo. En el paciente individual, la elección dependerá de la percepción del paciente
con el alivio de los síntomas.
• Es probable que los pacientes del grupo B tengan comorbilidades que pueden
aumentar su sintomatología e influir en su pronóstico; si esto ocurre, debe
investigarse y tratarse.
Grupo E
• En una revisión sistemática y metaanálisis (RS/MA) se comparó la terapia de
combinación dual vs broncodilatadores de larga duración en monoterapia y se
observó que la combinación LABA+LAMA mostró mejores resultados en reducción de
exacerbaciones de EPOC. Por tanto, de forma general LABA+LAMA es la elección
preferente.
• En la EPOC, no se recomienda el uso de LABA+CSI. Si hay una indicación para el uso
de un CSI, entonces la elección preferente es LABA+LAMA+CSI, que ha mostrado ser
superior a LABA+CSI.
• En el grupo E, se debe considerar LABA+LAMA+CSI si eosinófilos son ≥ 300
células/µl. Parece que el efecto de los CSI en la prevención de exacerbaciones se
correlaciona con el recuento de eosinófilos en sangre periférica, aunque no se
dispone de datos directos en la evidencia del tratamiento de inicio con triple terapia
en pacientes nuevamente diagnosticados y por ello se reserva este tratamiento para
pacientes con alto recuento de eosinófilos (≥ 300 células/µl).
• En pacientes con EPOC que tienen asma concomitante deben tratarse como
pacientes con asma. En estas circunstancias es obligatorio el uso de un CSI.

10.- Se debe hacer una primera revisión y evaluación del tratamiento farmacológico de seguimiento; luego, si se
precisa, se debe ajustar.

El ajuste conllevaría una revisión posterior de la respuesta clínica y de los efectos secundarios.

11.- Cambios en los algoritmos para la evaluación del TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE SEGUIMIENTO:
GOLD recoge un algoritmo separado para el TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO, en el que el tratamiento se basa en
dos rasgos tratables "clave": persistencia de disnea y ocurrencia de exacerbaciones. Estas recomendaciones en el
seguimiento están diseñadas para facilitar el manejo de los pacientes que están tomando tratamiento de
mantenimiento, ya sea inmediatamente después del tratamiento inicial o después de años de seguimiento. Estas
recomendaciones incorporan la evidencia reciente de ensayos clínicos y el uso del recuento de eosinófilos en sangre
periférica como biomarcador para guiar el uso de la terapia con CSI para la prevención de exacerbaciones.
 • El algoritmo del tratamiento de seguimiento presenta estrategias de escalada y desescalada,
basadas en la eficacia disponible y en los datos de seguridad. La respuesta a la intensificación de la
terapia siempre debe revisarse. La modificación del tratamiento, especialmente en la desescalada,
debe realizarse bajo una estrecha supervisión médica. La evidencia de desescalada es limitada. La
intensificación del tratamiento no se ha probado de forma sistemática.
• El algoritmo de tratamiento farmacológico de seguimiento se puede aplicar a cualquier paciente que
ya esté tomando tratamiento de mantenimiento, independientemente del grupo GOLD asignado al
inicio del tratamiento. De forma prioritaria, se debe evaluar el tratamiento de la disnea/limitación al
ejercicio o prevenir las exacerbaciones. Si se considera necesario un cambio de tratamiento, se debe
seleccionar el algoritmo correspondiente para disnea o exacerbaciones. Por ello, es preciso identificar
qué casilla corresponde al tratamiento actual del paciente.

11.1.- Tratamiento de la Disnea

Para los pacientes con disnea persistente o limitación al ejercicio que están siendo tratados
con un broncodilatador de acción prolongada en monoterapia, se recomienda el uso de dos
broncodilatadores.
• Si la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada no mejora los
síntomas, se sugiere que se reduzca de nuevo el tratamiento a monoterapia. También
se puede considerar cambiar el dispositivo inhalador o los principios activos.
En todos los estadios, se debe investigar la disnea no debida a otras causas (no EPOC) y si existe,
se debe tratar.Ante una respuesta inadecuada valorar la técnica de inhalación y la adherencia.

11.2.- Tratamiento de las exacerbaciones

Para los pacientes con exacerbaciones persistentes con terapia en

monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada, se recomienda escalada a
LABA+LAMA. El recuento de eosinófilos en sangre puede identificar a los pacientes con mayor
probabilidad de respuesta beneficiosa a los CSI. Se puede considerar la escalada
a LABA+LAMA+CSI en pacientes que desarrollan exacerbaciones bajo
monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada y ≥ 300 células/µl de eosinófilos en
sangre.

En pacientes que desarrollan más exacerbaciones con la terapia con LABA+LAMA, se sugiere dos
alternativas en función del recuento de eosinófilos:
• Escalada a LABA+LAMA+CSI: en caso de recuento de eosinófilos en sangre ≥ 100
células/µl. Se espera mayor respuesta a mayor recuento.
• Añadir roflumilast o azitromicina si el recuento de eosinófilos en sangre es < 100
células/µl.

En pacientes tratados con LABA+LAMA+CSI (o aquellos con eosinófilos < 100 células/µl) que
todavía tienen exacerbaciones, se pueden considerar las siguientes opciones:
• Añadir roflumilast: En pacientes con FEV < 50% del esperado y bronquitis crónica,
1

sobre todo si ha presentado una hospitalización por una exacerbación en el año

anterior.
 • Añadir un macrólido: La evidencia se ha mostrado beneficiosa en exfumadores o en
aquellos pacientes que no han sido fumadores; sin embargo, hay que considerar la
posible aparición de organismos resistentes.
• Detener terapia con CSI: Si aparecen efectos adversos (como neumonía) u otros
efectos secundarios. Con recuento de eosinófilos en sangre ≥ 300 células/µl es más
probable que la desescalada esté asociada con el desarrollo
de exacerbaciones. Considerar de forma precisa la dosis de CSI para reducir sus
potenciales efectos secundarios, que son más frecuentes con altas dosis.

11.3.- Pacientes en tratamiento con LABA+CSI

Si un paciente con EPOC y sin síntomas de asma ha sido tratado, por el motivo que sea, con LABA+CSI y se considera
bien controlado en términos de síntomas y exacerbaciones, la continuación con LABA+CSI es una opción. Sin embargo,
si el paciente presenta:
a. otras exacerbaciones, la terapia será escalada a LABA+LAMA+CSI.
b. síntomas importantes, considerar cambiar a LABA+LAMA.

11.4.- Algoritmo del Tratamiento Farmacológico del Seguimiento

a. Si la respuesta al tratamiento inicial es apropiada, mantenerlo
b. Si no:
•
• Comprobar la adherencia, la técnica inhalatoria y la interferencia de posibles
comorbilidades.
• Considerar el "rasgo tratable" objetivo predominante (disnea o exacerbaciones).
• Emplear la vía de las exacerbaciones si se necesitan tratar tanto las exacerbaciones
como la disnea.
• Situar al paciente en la casilla correspondiente al tratamiento actual y seguir
indicaciones.
• Evaluar la respuesta, ajustar y revisar.
• Estas recomendaciones no dependen de la evaluación ABE empleada al momento del
diagnóstico.
12.- El manejo de las exacerbaciones de EPOC ha sido ampliado e incluye detalles de posibles causas alternativas
de síntomas y nueva información del diagnóstico y la valoración
Nueva definición de exacerbación de EPOC: evento caracterizado por un incremento de la disnea y/o tos y esputo
que empeora en < 14 días y puede ir acompañado de taquipnea y/o taquicardia y a menudo está asociada con
incremento de la inflamación local y sistémica causada por infección, polución y otras causas que afecten a la vía
aérea.
Más detalles de posibles causas alternativas de síntomas:
• Las exacerbaciones de la EPOC impactan negativamente en el estado de salud, en las tasas de
hospitalización y reingreso, y progresión de la enfermedad.
• Se asocian habitualmente con inflamación de la vía aérea, aumento de la producción de moco y
marcado atrapamiento de aire. Estos cambios contribuyen a incrementar la disnea, que es el síntoma
clave de una exacerbación. Otros síntomas incluyen el aumento y la purulencia del esputo, ambos con
incremento de tos y sibilancias.
• Los pacientes con EPOC tienen incremento de riesgo de otros eventos, especialmente insuficiencia
cardiaca descompensada, neumonía, embolismo pulmonar, que pueden también imitar o agravar una
exacerbación de EPOC.
Además, se añade nueva información del diagnóstico y valoración de exacerbación de EPOC.

13.- Se ha actualizado el capítulo de EPOC y Comorbilidades con las últimas evidencias:

Se añaden nuevas secciones de comorbilidades que se asocian con EPOC, como: Periodontitis e higiene
dental, anemia, policitemia y fragilidad.
Además, se ha añadido alguna información en los siguientes apartados: ansiedad y depresión, síndrome metabólico
y diabetes.
14.- Se ha actualizado el capítulo 7 de EPOC y COVID-19 con nuevas referencias y las últimas evidencias:

Nueva información en el apartado Riesgo de Infección por SARS-COV-2.Nueva información en el

apartado de la COVID-19 en pacientes con EPOC:
• World Health Organization (WHO)-la Organización Mundial de la Salud- ha elaborado
una guía terapéutica para COVID-19, en la cual se recomienda antivirales,
corticosteroides, bloqueantes de los receptores de la IL-6 y baricitinib (se elimina la
recomendación de remdesivir) para el tratamiento de la COVID-19.
• La Sociedad Respiratoria Europea (SER) también ha elaborado una guía para el
manejo de adultos hospitalizados con COVID-19.
Dentro de los Puntos Clave para el Manejo de los pacientes con EPOC y Sospecha o Confirmación
de COVID-19, en el apartado Terapia para la COVID-19:
• Se añade para pacientes con COVID-19: "Emplear antivirales, corticosteroides,
bloqueantes del receptor de la IL-6 y baricitinib (se elimina la recomendación de
remdesivir).
En el apartado Soporte Respiratorio para pacientes con EPOC con Neumonía por COVID-19:
• Se añade información sobre oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en la
COVID-19 (evidencia de estudios de cohortes).
Se añade nueva información en el apartado de Seguimiento de los pacientes con EPOC que
desarrollaron COVID-19 sobre:
• Desarrollo de guías para la evaluación y el manejo de los pacientes recuperados de
COVID-19.
Resultados 1 año después con las alteraciones que han aparecido o persisten.