Código : 017-SG-HSE

Formato Revisión : 01
Aprobado: SGHSEQ
Reporte Preliminar de Incidente Fecha : 01/12/2022
1 DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

1.01 Razón Social:

2 DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO

Nombre y
2.1 2.2. Puesto de trabajo:
Apellidos:
Relación con el empleador
2.3.
principal:

3 DEL INCIDENTE
3.1 Fecha del incidente: 3.2 Hora de inicio del in
Tipo de
3.3 3.4 Nivel del incidente:
incidente
3.5 Clasificación del incidente (Marco Normativo Peruano):
3.6 Subclasificación del incidente (Marco Normativo Peruano):
3.7 Clasificación del incidente (Marco Corporativo):
Dirección donde se produjo el incidente:
3.8 Provincia
Departamento: Distrito:
:
Descripción del incidente:
3.8

Supervis
SST/Orden Trabajo: CR:
or:
Solo para incidentes de Medio Ambiente, completar la siguiente información:
3.10 Hora de término del incidente:
3.11 Nombre de la instalación:
3.12 Coordenadas (UTM DATUM W Este: Norte:
Cantidad
3.13 Área Afectada: 4.14
derramada:
3.15 Origen del evento: Si marcó la opción "por otros factores", Precisar:
3.16 Características del área afectada y los componentes posiblemente afectados (aire, agua, suelo):

4 DEL REPORTE
4.1 Jefe del dpto. responsable del in
4.2 Fecha: