Formato Código: 0055

Revisión: 02
Reporte de Incidente
Fecha: 2020

N° de Registro: Fecha:

Marca con una (X) lo que corresponda: Incidente peligroso ( ) Incidente ( )

1 DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA

1.1 Razón Social: INVERSIONES GENERALES LITO E.I.R.L. 1.2 Teléfono / Fax: 990 909188

1.3 Domicilio Legal: PACAYCASA - HUAMANGA - AYACUCHO 1.4 RUC: 20605796835

1.5 Actividad: Generación ( ) Transmisión ( ) Distribución ( )

1.6 N° de Trabajadores:

2 DEL PERSONAL INVOLUCRADO

En caso de Incidente

Personal Construcción
2.1 Relación Entidad: Planilla ( ) Contratado ( ) Practicante ( ) 2.2 Otros (TO)
Terceros Civil (TC)

2.3 Nombres y Apellidos: 2.4 Edad:

2.5 Domicilio Legal (Afectado): 2.6 DNI/ CE:

2.7 Ocupación / Titulo del Pesto (Solo Personal Propio):

2.8 Antigüedad años (Solo Personal Propio):

En caso de Incidente Peligroso

2.8 N° de Trabajadores Potencialmente Afectados:

2.9 N° Pobladores Potencialmente Afectados:

3 DEL INCIDENTE PELIGROSO Ó INCIDENTE

3.1 Daño producido a equipos y herramientas ( ): Leve:( ) Serio:( ) Grave:( ) Catastrófico: ( )

Edificación Herramientas

Tipo de Propiedad
(indicar):
3.2 Equipo fijo: Materiales

Otor(detallar):

Duración: Ámbito:
Interrupción del
servicio:
3.3 Pérdida económica estimada:

3.4 Fecha de ocurrencia: Hora:

3.5 Instalación (Eléctrica relacionada):

3.6 Dirección (Lugar de ocurrencia): Distrito:

3.7 Gerencia,Departamento,Área (Solo Personal Propio):

Descripción del Incidente Peligroso/Incidente:

3.8

4 DEL REPORTE

4.1 Fecha de emisión:

4.2 Del Supervisor de Línea:

4.3 Firma:

4.4 D.N.I:/ C.E:

1. El reporte deberá presentarse firmado dentro de las 24 hrs de ocurrido el hecho.

NOTA: 2. Posteriorment e, luego de realizada la investigación.