MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL Pág.

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COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES REPORTE DE INCIDENTES, ACCIDENTES Código: FO-COPER-DIPSE-988
EJERCITO NACIONAL DE TRABAJO Y OTROS EVENTOS Versión: 0
COMANDO DE PERSONAL Fecha de emisión: 2018-04-30

NIT institución: NIT Contratista:

1.INFORMACION GENERAL DEL INCIDENTE/ACCIDENTES U OTRO EVENTO
1.1 Institución a la que pertenece 1.2 Clasificación de la novedad
EJÉRCITO NACIONAL DE COLOMBIA
1.2.1 Si eligio otro diga cual:
1.3 Tipo de vinculación del Accidentado/Lesionado:
Jefatura de Estado
1.4 UNIDAD COEJE Division: DIV1 Comando: CACIM Fuerza de tarea: FUDAT CEDE CEDE2
Mayor:
ORGÁNICO:
Brigada/Dirección/Regimiento: Unidad:
Jefatura de Estado
1.5 UNIDAD JEMGF Division: DIV2 Comando: CAIMI Fuerza de tarea: FUDRA3 CEDE CEDE7
Mayor:
ACTUAL:
Brigada/Dirección/Regimiento: BR01 Unidad: BAAAS
DIRECCIÓN GENERAL SANIDAD MILITAR (PERSONAL
1.6 EPS a la que pertenece: 1.7 ARL a la que pertenece:
MILITAR)
1.8 Fecha del evento: 9/26/2021 1.9 Hora: 05:45:00 AM 1.10 Ciudad/Municipio: BOGOTA D.C
1.11 Departamento: BOGOTA D.C 1.12 Vereda, corregimiento o barrio: CHAPINERO
1.13 Coordenadas-Dirección: CLL 22 F 105-62 1.14 Caracteristicas del lugar: Vía o camino
1.15 Sitio especifico:
1.16 Comandante directo (Primer nivel Grado: Nombre: Cargo:
de mando)
CT PERDOMO VEGA ANDRES CDTE BATALLON

1.17 Comandante (Segundo nivel de Grado: Nombre: Cargo:

mando)
MY TORRES BUENO YERSON SDO CDTE BATALLON

2. DATOS DEL AFECTADO

2.1 Documento de identidad: 1016018890 2.2 Grado: CT 2.3 Nombre y apellido : CAMILO VARGAS ORTIZ
2.4 Ciudad: BOGOTA D.C 2.5 Departamento: BOGOTA D.C 2.6 Dirección de la persona: CRA 30-32-331
7/11/2008 2.9 Tiempo total de
2.7 Fecha de ingreso a la institución: 2.8 Cargo: CDTE COMPAÑÍA servicio: 13 AÑOS 2 MESES

2.10 Teléfono de contacto lesionado: 3106789923 2.11 Teléfono de contacto acudiente: 3143305642
2.13 Atención inmediata que se dio al evento: Dispensario médico
2.12 Salarios u Honorarios (Mensual) PERSONAL DE PLANTA:

2.15 Fecha de 2.17 Parte del cuerpo

2.14 Sexo: MASCULINO 6/28/1989 2.16 Edad: 32 Miembro_inferior
nacimiento: aparentemente afectada:
2.18 Descipción parte del cuerpo 54 - Pierna 2 AÑOS 1 MES
2.19 Tiempo De Experiencia en el cargo:
afectada:
3. DESCRIPCION BREVE DEL EVENTO
3.1 (QUÉ, CÓMO, CUÁNDO, DÓNDE, QUIEN)

3.2 Actividad realizada en el momento del evento:

3.3 CLASE NOVEDAD: ACCIDENTES_DE_TRÁNSITO 3.4 TIPO NOVEDAD: ACCIDENTE DE TRANSITO MOTO DE USO OFICIAL
3.5 Estaba realizando su actividad habitual: Si 3.6 Si eligio cual: DEZPLAZAMIENTO DE CASA A TRABAJO
3.8 Causo la muerte de la 3.9 Identificación del peligro o
3.7 Tiempo laborado el día de la novedad: 01:35:00 PM No Acto
persona: amenaza:
3.10 Agente de la lesión: Máquinas_y_o_equipos 3.11 Mecanismo de la lesión: Medios_de_transporte_de_cargas
3.11.1Otro cúal:
4. EN CASO DE ACCIDENTE VIAL
4.1 Información Vehículo Motocicleta 4.2 Tipo de Vehiculo: Vehículo particular

4.3 Placas o sigla: PIH64C 4.4 Marca: YAMAHA

4.5 Nombre testigo 4.6 Teléfono testigo
5.DATOS DE QUIEN REPORTA
5.1 Nombre de quien reporta a ARL: ANDRES CARDENAS Grado SV Cargo: S1
5.2 Nombre de quien reporta: CAMILO RIOS CTGradoCargo: B1 Firma:
5.3 Nombre comandante Unidad: ANDRES PERDOMO VEGA Grado TC Firma:
6. OBSERVACIONES

FECHA REPORTE 10/26/2021 NÚMERO DE RADICADO ARL:

NOTA: En caso de lesiones a personas, se debe enviar copia del informe ATEL radicado en la ARL. Se debe anexar fotos, diagramas o esquemas necesarios para el entendimiento del evento.