GTEC-HSE-FO-068

REPORTE INICIAL DE ACCIDENTES 24H

Versión: 01
Fecha: 15/12/2019
FORMATO
Página 1 de 1
Datos Generales
Fecha de reporte Hora de reporte Unidad de Negocio

Contratista Contrato / Actividad

Clasificacion del Evento (Seleccione con una X)

Lesion Ambiental Enfermedad Near Miss Driving Daño a Activos-Equipos

Informacion Mínima

1
Zona, país, ciudad, nombre de locación, Rig,
campo, etc.

2 Fecha y hora de ocurrencia del evento:

3 Supervisor a cargo: Contratista

4 Supervisor a cargo: GTE

Descripción del evento (Pérdida, gravedad

5 de lesión, perdida ambiental, condición de
los activos, si aplica):

6 Condiciones previas al incidente:

7 Acciones inmediatas que se tomaron:

8
Nombre del lesionado, si lo hay. (Incluir
directo o contratista)

9 Cargo de la persona (s) lesionadas:

10
Lesiones iniciales y/o tratamiento
administrado:

11
Situación/condición del lesionado en el
momento de hacer el reporte:

12
Breve descripción de perdidas ambientales
(Si aplica)

13
Breve descripción de pérdidas a activos,
equipos, información, reputación (Si aplica)

Reportado por: Posición: Fecha / Hora:

 GTEC-HSE-FO-068
REPORTE INICIAL DE ACCIDENTES 24H
Versión: 01
Fecha: 15/12/2019
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Datos Generales
Report Date Report Time Bussines Unit

Contractor Activity/Contract

Event Classification: (check the appropriate box)

Injury Environmental Illness Near Miss Driving Asset - Equipments

Minimum Facts

1
Region, Country & Name of Location, Rig,
Facility, etc.

2 Date & Time of Occurrence:

3 Supervisor On Duty: Contractor

4 Supervisor On Duty: GTE

5
Description of Event (Loss, severity,
condition of assets, if applicable):

6 Previous conditions of the incident:

7 Immediate actions taken for the incident:

8
Name of Injured, if any, including Third
Party:

9 Job position of Injured:

10
Initial Injuries or Illnesses & Treatment
Given:

11 Situation of Injured at time of Report:

12
Brief Description of environmental loss (If
Apply)

Brief Description of Asset, Information, or

13 Reputation Loss, if any (Are there similar
operations on other GTE fields/facilities?):

Reported By: Position: Date/Time: