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PLANTILLA ( )
2.9 ACTIVIDAD LABORAL
REGIMEN DE ACT. COMPLEMENTARIAS ( )
2.10 ACTIVIDAD EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE
2.11 EXPERIENCIA LABOR
AOS:
MESES:
NOMBRE
1
2
3
Si no era su tarea habitual, explicar la causa por la cual se encntraba realizando la labor.
10 PRESUNCIN DE RESPONSABILIDAD P
11 MEDIDAS CORRECTIVAS:
11.2 CORRECTIVAS DE CAUSAS INDIRECTAS (FACTORES DEL TRABAJO Y FACTORES DEL TRABAJADO
12 IDENTIFICACIN DE LA INVESTIGA
1.2 RUC:
1.5 RESPONSABLE DEL SME:
1.7 CIIU:
1.9.1 PROVINCIA:
1.9.2 CIUDAD:
1.9.3 PARROQUIA/ CANTN
1.12 CEL:
3.2 DIRECCIN:
CARGO
abor.
EMISIN 25-Jan-17
NVESTIGACIN DE ACCIDENTES
REVISIN 001
PGINA 2 DE 2
AS BSICAS O DE GESTIN
DE RESPONSABILIDAD PATRONAL
EDIDAS CORRECTIVAS:
ESTNDARES)
CACIN DE LA INVESTIGACIN
: Aprobado por: