Area: HSEQ

Title: INFORME DE CAUSALIDAD

Date Revision Code Prepared Approved Page
2/1/2017 7 PE-SQ-07 HSEQ GS 1

PETREVEN PERÚ S.A. / 20523552903 / Calle General Mendiburu 878, Of. 602 Miraflores-Lima / Servicios de Perforación Petrolera
DATOS DEL EMPLEADOR
A. Informe de Causalidad N°: No. Ref. Cliente: Reporte Incidente N°
PRINCIPAL:

N° de trabajadores en el N° de trabajadores afiliados al N° de trabajadores no

Nombre de la Aseguradora
centro laboral SCTR afiliados al SCTR

B. DATOS DEL CONTRATISTA: completar sólo en caso el contratista se ha accidentando dentro de las instalaciones de Petreven
N° Trabajadores en el centro
Razón Social: RUC: Domicilio:
laboral:
Tipo de Actividad Económica: N° de trabajadores afiiados al SCTR: N° de trabajadores no afiliados al SCTR: Nombre de la Aseguradora:

C. DATOS DEL TRABAJADOR:

1. Tipo de anomalía o evento: Clasificación de la anomalía o evento 2. Cía. Operadora (contratante): 3. Campo - Proyecto: 4. Sitio ocurrencia del evento :

5. Fecha del evento: Hora: 6. Nombre del Lesionado / Involucrado: 7. Cargo del Lesionado/Involucrado: 8. Area, Dpto. o Sección: 9.Tipo de Contrato 10. Responsable o Jefe inmediato:

11. EPS del lesionado 12. DNI /CE 13. Edad (años): 14. Fecha de ingreso: 15.Tiempo experiencia en la labor: 16. Sexo: 17.Turno: 18. Total días último turno: 19.Horas previas trabajadas:

días horas
20. No. Licencia /Placa vehículo: 21. Marca del vehículo: 22. Modelo del vehículo: 23. Kms. Recorridos antes del accidt.: 24. Tipo de Impacto Ambiental:

D. DESCRIPCIÓN Y ANALISIS DEL INCIDENTE

25. Descripción del evento ocurrido:

26. Registro Fotográfico

27. No. de lesionados: 28. Días de incapacidad: 29. Días restringidos: 30. Parte del cuerpo afectada: 31. Equ./prop. afectada:

32. Persona que informa: 33. Testigo(s): 34. Cargo(s):

35. Naturaleza de la lesión/daño: 36. Agente de la lesión/daño: 37. Tipo de accidente o Contacto: 38. Agente del accidente:

E. E.1. CAUSAS INMEDIATAS - E.2. CAUSAS BÁSICAS - E.3. CAUSA RAÍZ DEL ACCIDENTE

39. E.1.1. Acto Inseguro: 40. E.1.2. Condición Insegura:

41. E.2.1. Factor Personal ó Humano: 42. E.2.2. Factor de Trabajo:

45. E.2.3. Factor Ambiental Contribuyente: 46. E.3.1. Falla en el Control:

47. Costos directos (en US$): 48 .Costos indirectos (en US$):

49 MATRIZ DE PÉRDIDA F. ACCIONES INMEDIATAS O DE CORRECCIÓN

A : Fatalidad; derrame extenso >700Bbl; costo > a $US 500.000 Acciones Responsable Fecha

B : Incapacitante total permanente; derrame mayor 70-700 Bbl; pérdida $US

RECURRENCIA
50.001-500.000.

C : Incapacitante parcial permanente; derrame localizado 7-70 Bbl; pérdida $US

A
5.001-50.000
SEVERIDAD

D : Tto. Médico (Incapacitante Temporal); derrame menor 1-7 Bbl; pérdida $US
B
501-5.000
C E : Primer Auxilio (leve); derrame < 1 Bbl; pérdida < $USD 500.oo
D 1 : Mensual Nivel de investigación
E 2 : Semanal Nivel 1 Jefe inmediato
1 2 3 3 : Diaria Nivel 2 Jefe de Área
Real: R Potencial: P Nivel 3 Gerencia

* Para el caso de los equipos el Jefe inmediato = Jefe de Equipo y/o Superintendente.
* Para el caso de Bases Jefe inmediato = Jefe de Base
* Para todos los niveles de investigación participa el Técnico, Supervisor de HSEQ y/o Jefe de HSEQ.
* Todos los accidentes se investigan.
* Todos los desvíos o reportes de actos o condiciones inseguras o Subestándar, cuyo potencial recaen en la zona amarilla y zona roja se
consideran como casi accidentes y serán investigados.
* Aquellos incidentes ocurridos a terceras personas (ajenas a la Empresa, pero que en el momento del incidente laboran en nuestras
mismas facilidades),únicamente se notificará a través de un correo.

G. ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

Item Acciones Tipo Responsable Fecha límite Id Tarea

G. OBSERVACIONES (Adjuntar declaración del afectado sobre el accidentes / declaración de testigos (de ser el caso) / colocar el código del procedimiento, planos o demás documentos realacionados a la investigación del ser el caso)

Investigado y Resposnable (s) de Regsitro:

Cargo / Nombre: Fecha: Firma:

Cargo / Nombre: Fecha: Firma:

Cargo / Nombre: Fecha: Firma: