Formato Código : F01-PA-SSOMA-008

Versión : 08
Aprobado: GG
Reporte Preliminar de Accidente Fecha : 31/08/2018
Página : 1 de 1

N° de Registro 1 Año 2022

1 DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

1.01 Razón Social: TECSUR S.A. 1.02 Teléfono/Fax: 01-7000000

1.03 Domicilio Legal: Pasaje Calango N°158 San Juan de Miraflores 1.04 RUC: 20206018411

Actividad: Generación ( ) Transmisión ( ) Distribución ( )

1.05 1.06 Actividad Económica: Arquitectura e Ingenieria
Otros ( X )
1.07 N° de Trabajadores: 1264

2 DATOS DEL CONTRATISTA

2.01 Razón Social: N.A. 2.02 Teléfono/Fax: N.A.

2.03 Domicilio Legal: N.A. 2.04 RUC: N.A.

Actividad: Generación ( ) Transmisión ( ) Distribución ( )

2.05 2.06 Actividad Económica: N.A.
Otros ( )

2.07 N° de Trabajadores: N.A.

3 DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO

3.01 Nombre y Apellido: CARLOS ALBERTO SALE VICTORIO 3.02 Edad: 43 AÑOS 3.03 DNI / CE: 80289152

3.04 Relación con la entidad: Planilla ( X ) Contratista ( ) Practicante ( ) Terceros ( )

3.05 Gravedad del accidente Accidente leve ( ) Accidente Incapacitante ( X ) Mortal ( )

Gravedad del accidente Incapacitante Total Temporal ( ) Parcial Temporal ( X )

3.06
Parcial Permanente ( ) Total Permanente ( )

3.07 Parte del cuerpo afectado: Cabeza, cuello, espalda y hombro izquierdo

3.08 Ocupación / Título de puesto: Empalmador de Redes BT Antigüedad (Años/meses): 2 años y 5 meses

4 DEL ACCIDENTE
4.01 Fecha: 03/03/2022 4.02 Hora: 12:30 PM

4.03 Distrito, Provincia, Departamento: Chosica, Lima, Lima

4.04 Dirección y/o instalación donde se produjo el accidente: Av. Principal con Calle los Alamos - Carapongo Lurigancho - Chosica

4.05 Gerencia, Departamento, Área (Sólo Personal Propio): Operaciones, Obras Media Tensión

4.06

Descripción:
El operario Carlos Sale Victorio al momento de realizar el acarreo de parántes para señalizar la zona de trabajo es impactado por un árbol que cayó; el cual se encontraba en
un canal de regadío, el operario fue golpeado en cabeza, cuello, espalda y hombro izquierdo. El capataz Luis Alvarez al percatarse de lo ocurrido le indica al operario
recostarse en el piso hasta que llegue la ayuda médica, se realizó la secuencia de avisos y por indicación del medico de guardia de Tecsur se derivo a la clínica Ricardo
Palma.

TECSUR S.A. / CUADRILLAS PROPIAS

SST/Orden Trabajo : 3230847 Supervisor de Tecsur: Alex Rodolofo Curi Mendoza Capataz o encargado : Luis Alvarez Paucar
Departamento del cliente: CR: 60252 - Proyectos clientes MT

5 DEL REPORTE
5.01 Fecha de emisión: 07/03/2022

5.02 De la Jefatura de Línea inmediata al accidentado

5.03 Nombre y Apellidos: Daniel Canicela Cobos Firma:

5.04 D.N.I. / C.E. : 44207136

Nota: 1. Este reporte deberá presentarse firmado dentro de las 24 horas de ocurrido el hecho.

2. Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir,el reporte "Registro de Accidente/Incidente de Trabajo" (F01-PA-SSOMA-009).

3. Ejemplo de Parte del cuerpo afectado Cabeza, cuello, miembro inferior, etc.

(*)