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VERSIÓN: 01
REGISTRO DE AMONESTACIÓN COD: 003-SG-HSE
DOCUMENTO CONTROLADO

1. DATOS GENERALES:

DATOS DEL AMONESTADO

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO: DNI:

UBICACIÓN: EMPRESA:

FECHA: HORA:

RESPONSABLES DEL PERSONAL AMONESTADO

CAPATAZ O JEFE
ING. RESPONSABLE:
CUADRILLA:
ACTIVIDAD DE TRABAJO:
RELATO BREVE DE LA RAZÒN DE LA AMONESTACIÒN:

2. MOTIVO DE LA AMONESTACIÒN: MARQUE X SEGÙN CORRESPONDA

01 FALTA DE HSE (SEGÚN RIIST PA) 03 OBSERVACIÒN HSE

02 ACTO SUBESTANDAR 04 CONDICIÒN SUBESTANDAR

Detallar:

3. NIVEL DE RIESGO

01 INTOLERABLE 03 MODERADO

02 BAJO 04 Otro:

4. ACCIÓN INMEDIATA DE LOS HECHOS:

5.
6. 5. SEGÚN LO EXPUESTO Y POR LO DISPUESTO EN RISST (REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE)
DE PA O NORMAS DISPUESTAS POR LA EMPRESA, SE ESTABLECE LO SIGUIENTE: MARQUE CON X SEGÚN CORRESPONDA

01 LLAMADA DE ATENCIÒN 03 RETIRO INMEDIATO DEL TRABAJADOR

02 SUSPENSION DE _______________DIAS 04 Otro:

VALIDACION DEL REGISTRO:

REALIZADO POR: APROBADO POR: ACEPTADO POR:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO: