ANAMNESIS AUDIOLOGICA ADULTO
1. ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE:
R.U.T:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Domicilio:
Escolaridad:
Actvidad anterior y actual:
Referido por:
Motivo de consulta:
Acompañante:
2. ANTECEDENTES DE SALUD
¿Presenta algún tipo de enfermedad?
¿Tratamiento farmacológico?
¿Presenta algún tipo de diagnóstico
audiológico?
¿Examen audiológico?
Antecedentes familiares de hipoacusia
3. ANTECEDENTES AUDIOTIVOS
¿Presenta alguno de estos signos y/o Otalgia
síntomas?
Sensación de oído tapado
Autofonia
Otorrea Color______________
Prurito
Otros_________________________________
Acúfenos Hace cuanto tiempo______________________
Cual oídos OI OD
Características del tinnitus_________________
Fluctuante
Intermitente
Continuo
Percibe los sonidos por ambos oídos
iguales.
Aumenta el volumen de la TV
Exposición a ruidos fuertes
Qué tipo de protección auditiva utiliza
Las personas le comentan que habla
Mas fuerte de lo normal
Audífonos (cual)
Ha experimentado Vértigo _________________________
Mareos _________________________
Vómitos _________________________
Ha experimentado Trauma acústico ___________________
Accidente automovilístico ____________
Operación _______________________
Alguna ves se a realizado alguna
limpieza, o lavado de oídos.
4. DESCRIPCION OTOSCOPICA
OIDO DERECHO
Palpación:
Pabellón normal dolor inflamado
Mastoides normal dolor inflamado
CAE:
Normal Irritado Supuración Inflamado
Obstrucción Si No total parcial
Observaciones
_______________________________________________________________________
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Membrana timpánica:
Apariencia normal retraída abombada
Perforación sí no cuadrante_______________
Burbujas sí no cuadrante _______________
Coloración: normal azul eritematosa opaca
Observaciones
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
OIDO IZQUIERDO
Palpación:
Pabellón normal dolor inflamado
Mastoides normal dolor inflamado
CAE:
Normal Irritado Supuración Inflamado
Obstrucción Sí No total parcial
Observaciones
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Membrana timpánica:
Apariencia normal retraída abombada
Perforación sí no cuadrante_______________
Burbujas sí no cuadrante _______________
Coloración: normal azul eritematosa opaca
Observaciones
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Observaciones (percepción de la intensidad de la voz del paciente, realiza algún tipo de
compensación por su dificultad auditiva, otros.
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Diagnostico o hipótesis diagnostica
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Sugerencias para la casa
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Fonoaudióloga Camila Caro Tapia - Laja
Diplomada en neurorehabilitación adulta.
Acreditada en evaluación otoscopica y
lavado clínico de oídos.
Acreditada en rehabilitación vestibular.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LIMPIEZA DE TAPONES DE CERA
Procedimiento. Entendiendo que la razón para el procedimiento es la limpieza de la oclusión de
conducto auditivo por parte del tapón, con la posibilidad de desarrollar zumbido, vértigo, y
molestias a nivel del tímpano. El lavado de oído consiste en irrigar con agua templada el conducto
auditivo externo (CAE) con fuerza suficiente para desimpactar el tapón. Posteriormente se realiza
una otoscopia para verificar la indemnidad del tímpano. En caso de anomalía o imposibilidad o
antecedentes de lesión timpánica se derivará el especialista
Contraindicaciones: Otitis externa y media, hasta que se resuelva.
Sospecha de perforación timpánica.
Historia de otitis crónica y supurativa.
Heridas recientes del tímpano y del CAE.
Presencia de cuerpos extraños.
Riesgos. El procedimiento de extracción es una técnica “a ciegas”, en el que no se puede
visualizar la causa del tapón, el tímpano y el oído medio, por lo que puede preexistir o
derivar complicaciones tales como:
No extracción completa del tapón.
Infección, Mareos, vértigos, trastornos del equilibrio.
Hemorragias u otorragias.
Perforación timpánica.
Náuseas, vómitos.
Dolor y acúfenos.
Estas complicaciones tienen una incidencia muy baja en nuestro medio. Entendimiento. Estoy
informado de que no existe garantía seguridad sobre los resultados del procedimiento y que nadie
puede predecir cuáles serán las complicaciones que ocurran en mi caso.
DECLARO Que fonoaudióloga …………………………………………………………………. con fecha
………………………………………………… Me ha explicado la información con un lenguaje claro y sencillo
por lo que D/Dª ……………………………………………………………………………………………………………de
………………………. años, R.U.T……………………………, con Domicilio en
………………………………………………………………………………………… con teléfono………………………………………
Si el paciente no está capacitado para la toma de decisión: D/Dª
……………………………………………………………………………………………………………de ………………………. años,
R.U.T……………………………, con Domicilio en
………………………………………………………………………………………… con teléfono………………………………………
CONSENTIMIENTO INFORMADO Fonoaudióloga Camila Caro Tapia - Laja
Diplomada en neurorehabilitación adulta.
Acreditada en evaluación otoscopica y
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LIMPIEZA DE TAPONES DE CERA lavado clínico de oídos.
Acreditada en rehabilitación vestibular.
Procedimiento. Entendiendo que la razón para el procedimiento es la limpieza de la oclusión de
conducto auditivo por parte del tapón, con la posibilidad de desarrollar zumbido, vértigo, y
molestias a nivel del tímpano. El lavado de oído consiste en irrigar con agua templada el conducto
auditivo externo (CAE) con fuerza suficiente para desimpactar el tapón. Posteriormente se realiza
una otoscopia para verificar la indemnidad del tímpano. En caso de anomalía o imposibilidad o
antecedentes de lesión timpánica se derivará el especialista
Contraindicaciones: Otitis externa y media, hasta que se resuelva.
Sospecha de perforación timpánica.
Historia de otitis crónica y supurativa.
Heridas recientes del tímpano y del CAE.
Presencia de cuerpos extraños.
Riesgos. El procedimiento de extracción es una técnica “a ciegas”, en el que no se puede
visualizar la causa del tapón, el tímpano y el oído medio, por lo que puede preexistir o
derivar complicaciones tales como:
No extracción completa del tapón.
Infección, Mareos, vértigos, trastornos del equilibrio.
Hemorragias u otorragias.
Perforación timpánica.
Náuseas, vómitos.
Dolor y acúfenos.
Estas complicaciones tienen una incidencia muy baja en nuestro medio. Entendimiento. Estoy
informado de que no existe garantía seguridad sobre los resultados del procedimiento y que nadie
puede predecir cuáles serán las complicaciones que ocurran en mi caso.
DECLARO Que fonoaudióloga …………………………………………………………………. con fecha
………………………………………………… Me ha explicado la información con un lenguaje claro y sencillo
por lo que D/Dª ……………………………………………………………………………………………………………de
………………………. años, R.U.T……………………………, con Domicilio en
………………………………………………………………………………………… con teléfono………………………………………
Si el paciente no está capacitado para la toma de decisión: D/Dª
……………………………………………………………………………………………………………de ………………………. años,
R.U.T……………………………, con Domicilio en
………………………………………………………………………………………… con teléfono………………………………………
Fonoaudióloga Camila Caro Tapia - Laja
Diplomada en neurorehabilitación adulta.
Acreditada en evaluación otoscopica y
lavado clínico de oídos.
Acreditada en rehabilitación vestibular.
