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ANAMNESIS AUDITIVA PARA TRABAJADORES EXPUESTOS AL

RUIDO

Dra. Ceila Esperanza Téllez de Zárraga.


Fonoaudióloga. TP 08-01307.
Minsalud Boyacá 112
Cel 3212348186

I. DATOS PERSONALES:

FECHA__________________________EMPRESA______________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS______________________________________________________________ EDAD________
No DE CEDULA___________________GENERO: F M CARGO ACTUAL_____________________________________
TIEMPO EN EL CARGO_________________________TIPO DE AUDIOMETRIA: ANUAL DX INGRESO CONTROL

II. ANTECEDENTES DE EXPOSICION A RUIDO:


1. HA ESTADO EXPUESTO A RUIDO ANTERIORMENTE? SI___ NO _____ TIEMPO DE EXPOSICION_________
2. CUANTAS HORAS COMPRENDE SU JORNADA LABORAL? _____ UTILIZA ELEMENTOS DE PROTECCION AUDITIVA?
SI___NO____ CUAL:_____________
3. HA ESTADO EXPUESTO A EXPLOSIONES FUERTES? SI______NO ____

III. ANTECEDENTE
S OTOLOGICOS ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE SI Diabetes


1. Cree tener disminución Tensión baja
auditiva?   Hipertensión
2. Le han practicado
Tiroides
audiometrías?  
Infecciones
3. Cirugía de oído?  
renales
4. Dolor de oído?  
5. Secreción de líquido Infecciones en
por los oídos?   oído
6. Pitos en el oído   Colesterol alto
7.Mareos o perdida de Usa prótesis
equilibrio?   auditiva
8. Otro tipo de exposición Toca algún
a ruido   Instrumentos
Moto, MP3, discoteca, musical
Ipod,, etc) (Especifique Automovilismo
cual)  
Otras

IV.MORBILIDAD SENTIDA POR EL TRABAJADOR CON RELACION AL RUIDO:

TIPO DE SENSACION SI NO

1 El ruido interfiere en la concentración?    


2. Tiene que elevar el tono de voz en su trabajo?    
3. El ruido le produce dolor de cabeza?    
4. El ruido le ocasiona mal genio?    
ANAMNESIS AUDITIVA PARA TRABAJADORES EXPUESTOS AL
RUIDO

Dra. Ceila Esperanza Téllez de Zárraga.


Fonoaudióloga. TP 08-01307.
Minsalud Boyacá 112
Cel 3212348186

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FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA Y


SELLO FONOAUDIOLOGA