Fundamentos Clínicos de Operatoria y Riesgo Biológico

INTRODUCCIÓN
• La evidencia científica En odontología ha demostrado que la incidencia de caries
(dentición primaria) es altamente significativa.
• La caries dental es una enfermedad crónica de alta prevalencia, por lo tanto, su
control es un factor protector de los dientes definitivos.
• “El daño producido en dientes primarios debe repararse sólo cuando se pueda
asegurar un buen resultado clínico” (Guías Clínicas Minsal.

Objetivos de la Odontopediatría
Diagnóstico Biopsicosocial —> Tratamiento —> Preservar los dientes primarios en la arcada,
en condiciones anatomo-funcionales, hasta la época de su exfoliación fisiológica.

SECUELAS DE LA CARIES
1. Crecimiento General
2. Autoestima
3. Dolor y amenazas con infecciones
4. Calidad de vida
5. Movimientos dientes adyacentes
6. Maloclusiones
7. Falta de alineamiento ambas denticiones
8. Extrusión de molares antagonistas
9. Inclusión de premolares

CONSECUENCIAS DE LA CARIES EN DENTICIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO: FASE INTERMEDIA

MANEJO DE CARIES EN DIENTES PRIMARIOS

Conservación de los dientes primarios:
• Control del proceso eruptivo
• Elongaciones
• Pérdida de tejido de sostén
• Migraciones y mesioinclinaciones
• Extracción precoz — Problemas en el desarrollo estomatognático

Todo esto, para una prevención de maloclusión.

BASES CONCEPTUALES
• La odontología restauradora se basa en el concepto de mínima intervención
• Con una actitud más preventiva y conservadora: el tratamiento preventivo es un
componente del tratamiento integral.
• El diagnóstico precoz, la oportunidad de atención y el advenimiento de los
materiales adhesivos, ha permitido al “clínico” la realización de restauraciones más
conservadoras.
• Por lo tanto, mayor longevidad del diente y restauración.

TRATAMIENTO RESTAURADOR
• Por sí solo no detiene el proceso de la enfermedad.
• Las restauraciones tienen una vida útil limitada.
• Algunas lesiones cariosas pueden no progresar y pueden no necesitar restauración.
SE HA DEMOSTRADO QUE…
Existen desventajas como:
• Puede haber una corta duración de las restauraciones
• Propensión al desarrollo de nuevas lesiones en los márgenes de las restauraciones

TRATAMIENTO DE LA CARIES
• Identificación del riesgo
• Progresión de la caries
• Comprensión del proceso de la enfermedad para ese individuo
• Vigilancia activa para evaluar la progresión de la enfermedad
• Terapias preventivas apropiadas
Todo esto complementados con terapia restaurativa

¿CUÁNDO RESTAURAR LAS LESIONES CARIOSAS?

Criterios clínicos:
• Detección visual de la cavitación del esmalte
• Identificación visual de sombreado del esmalte
• Reconocimiento radiográfico de la profundidad (amplitud) de las lesiones

“Antes de la restauración de los dientes primarios, hay que considerar la longitud del tiempo
restante antes de la exfoliación dental”

BENEFICIOS DE LAS RESTAURACIONES

1. Remover la cavitación o el defecto para eliminar áreas susceptibles a la caries
2. Detener la desmineralización dental de la progresión de la lesión de caries
3. Restaurar la integridad de la estructura dental
4. Prevenir la propagación de la infección hacia la pulpa dental
5. Prevenir el desplazamiento de los dientes debido a la pérdida de la estructura dental

RESTAURACIONES MINSAL
1. Forman parte de una estrategia local de tratamiento que facilita el control de placa
bacteriana, no siendo el principio ni el final del proceso
2. Son un procedimiento no reversible que hace al diente más susceptible a la fractura
y a lesiones cariosas adicionales
3. Son necesarias para eliminar las zonas retentivas generadas (cavitaciones), cuando
se dificulta la remoción de placa
 4. Si la terapia preventiva no es capaz de revertir un alto nivel de caries o si el resultado
del monitoreo de manchas blancas o lesiones muestra una progresión a la cavitación

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE RESTAURACIÓN

• Reparar o limitar el daño causado por la caries
• Proteger y preservar la estructura dental
• Restablecer la función adecuada
• Restaurar la estética (según el caso)
• Proporcionar facilidad en el mantenimiento de un buen control de higiene oral
TODO ESTO CON EL FIN DE MANTENER LA VITALIDAD PULPAR

RIESGOS DE LA RESTAURACIÓN
• Disminuyen la longevidad de los dientes haciéndolos más vulnerables a la fractura,
lesiones secundarias, fracasos de la restauración, etc.
• La exposición a la pulpa durante la eliminación de caries
• Complicaciones pulpares
• Daño iatrogénico a dientes
Los dientes primarios pueden ser más susceptibles al fracaso de la restauración que los
dientes permanentes

GENERALIDADES DE LA OPERATORIA EN DENTICIÓN PRIMARIA

1. Las preparaciones cavitarias se rigen por los principios de operatoria de la dentición
permanente
2. Existen algunas diferencias por las características histológicas y anatómicas de los
dientes primarios
3. Se requiere de una técnica meticulosa (desafíos inherentes del paciente infantil)
4. Las restauraciones realizadas bajo anestesia local presentan mayor duración en el
tiempo, así como también las restauraciones realizadas bajo aislamiento absoluto

JUICIO CLÍNICO: TOMA DE DECISIÓN ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO RESTAURADOR

• Elección del material restaurador
• Edad del niño
• Riesgo cariogénico
• Cooperación del niño(a)
• Remanente del tejido dentario
• Actitud y responsabilidad de los adultos
• Anestesia y aislamiento absoluto
• Tiempo que se espera de la restauración
• Estado de desarrollo de la dentición
Características Anatómicas e Histológicas de la Dentición Primaria
La dentición primaria corresponde la primera dentición que forma la dentadura infantil.
Además de cumplir las mismas funciones de la dentición permanente, la dentición primaria
tiene un rol importante en la preservación del espacio que será ocupado por los dientes
permanentes y en la orientación que los dientes primarios imponen al trayecto eruptivo de
los permanentes. La restauración de los dientes primarios difiere de la restauración de los
dientes permanentes, debido en parte a las diferencias en la morfología dentaria. Al
comparar las denticiones primarias y permanentes, resultan obvias algunas diferencias
notorias de número, color, forma y tamaño.

ASPECTOS GENERALES DE LA DENTICIÓN PRIMARIA

• Más pequeñas en todas sus dimensiones (excepto 2° molar, que tiene un dimensión
mesio distal mayor que la de su premolar sucesor).
• Zonas de contacto (áreas).
• Proceso de odontogénesis es el mismo (periodos más breves).
• Esmalte y dentina de menor espesor.
• Su ciclo de exfoliación se inicia tan pronto termina la formación radicular.
• Tres fases de ciclo vital: formación radicular, completación radicular y reabsorción.
• Cuernos pulpares más prominentes (proporcionalmente pulpa más voluminosa).
• La implantación dental es perpendicular al plano oclusal.
• Marcada constricción cervical.
• Menor altura coronaria de los dientes primarios, lo cual afecta la habilidad de estos
dientes de soportar y retener restauraciones intracoronarias.
• Disposición prismática cervical diferente, se inclinan oclusalmente en vez de
orientarse gingivalmente como los dientes permanentes.
• El diámetro mesiodistal es mayor que el cervico incisal.
• Menor altura en el piso cameral.
• Raíces más finas y curvas.
• Conductos más estrechos.
• Las cúspides son de menor altura (intercuspidación es más lábil).
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LA RAÍZ DE LA DENTICIÓN PRIMARIA
• Las raíces son más estrechas mesiodistalmente y más anchas en sentido vestíbulo P/L.
• Los dientes uniradiculares sufren una desviación hacia vestibular (1/3 apical), dado
que deben mantener el espacio para el permanente.
• Las raíces de los molares se bifurcan muy cerca de cuello (cinodoncia)
• Las raíces son más divergentes para soportar las fuerzas oclusales

DIFERENCIAS MORFOLÓGICAS DENTICIÓN PRIMARIA VS. DENTICIÓN PERMANENTE

1. Esmalte más delgado.
2. Menor proporción de dentina coronaria en relación al volumen pulpar.
3. Cuernos más altos y agudos
4. Diferente orientación prismática a nivel cervical.
5. Cuello con contricción
6. Esmalte cesa abruptamente en el cuello.
7. Piso cameral delgado.
8. Raíz larga y fina.
9. Conductos estrechos y curvos.
10. Corona más ancha que alta.
11. Menor diferencia en altura coronaria y longitud radicular
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LA DENTICIÓN PRIMARIA

TEJIDO CARACTERÍSTICAS IMPLICANCIA CLÍNICA

DENTARIO
• En la superficie posee una capa
aprismática
ESMALTE • Mayor volumen de poros
• Mayor contenido orgánico
• Espesor de un milímetro (mitad del
espesor de la d. perm).
• Estructura básica similar
• De menor espesor (corona y raíz)
DENTINA • Es más blanda (dentina peritubular)
• Menor permeabilidad (densidad y
diámetro de túbulos menor
• El mayor tamaño proporcional de las
cámaras pulpares
PULPA • Localización de conductos accesorios en
el piso de la furca
• En la medida que la raíz se completa, hay
menos células y más fibras
Resultados diferentes en las
técnicas de grabado ácido
Discriminación de la dentina
patológicamente blanda por
caries y dentina fisiológica blanda
por cercanía a la pulpa.
Complica la retención interna y
las formas de resistencia en la
preparación de cavidades
Infecciones a nivel de la furca
Capacidad disminuida de
respuesta

DISEÑO DE CAVIDAD CON RELACIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS

 Primer Molar Permanente
El desarrollo de la dentición es un aspecto crucial en la evaluación clínica del paciente infantil.
El odontólogo y/o especialista está involucrado en el diagnóstico y la supervisión de esta
dinámica. Es en esta etapa denominada recambio dentario, donde existen múltiples factores
tanto locales como generales, que influencian en este proceso de desarrollo.

RECAMBIO DENTARIO
Este periodo se extiende aproximadamente desde los 6 a los 12 años, tiempo en el cual se
produce el cambio de dientes primarios por definitivos. Se divide en dos etapas:
1. Dentición mixta 1ª fase o temprana: de 6 a 9 años. Se caracteriza por tener dos focos
eruptivos; uno anterior donde se genera el recambio de incisivos centrales y laterales y otro
posterior donde erupciona el 1º molar permanente, quedando entre ambos un área de sostén
que es la que mantiene la altura y la oclusión en los tres sentidos del espacio durante el
recambio.
2. Dentición mixta 2ª fase o tardía: de 9 a 12 años. Abarca la erupción de caninos permanentes
y premolares.

ASPECTOS GENERALES DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE

-Su erupción es por lo regular a los 6 años por detrás del 2° molar primario y no tiene predecesor
-Rangos: mujeres entre 5.6 a 6 años y hombres entre 6 a 6.5 años
-Secuencia de erupción: 1° el primer molar permanente inferior, finalizando su erupción al llegar
al plano oclusal / antagonista, alrededor de los 7 años.
-Son los 1°s dientes permanentes que acompañan a la dentición primaria en la boca de un
niño, transformando la d. primaria en Dentición Mixta 1° fase. Son los elementos dentarios de
mayor importancia en la dentición permanente. De gran importancia para desarrollo y
equilibrio de la oclusión.
-Dientes permanentes más susceptibles a la caries debido a su morfología oclusal, que
favorece la presencia y acumulación de placa bacteriana.
-Su erupción a veces puede pasar desapercibida, otras ocasiones acompañadas de otras
manifestaciones clínicas: Inflamación, adenopatías y compromiso general.
-Corresponden a los elementos dentarios de mayor dimensión del arco dentario. Aparecen
con ellos las porciones radiculares múltiples.
- “Reportan que los dientes completamente erupcionados almacenan significativamente
menos biofilm que los parcialmente erupcionados, siendo, por lo tanto, más propensos a caries
los que han erupcionados recientemente”.

Características del primer molar permanente al erupcionar:

1.- Esmalte inmaduro: al momento de erupción su calcificación está incompleta (2 años para
completar), está condición le hace más susceptible a la desmineralización y a desarrollar
lesiones cavitadas.
Al proceso de calcificación post-eruptiva también se le llama maduración post-eruptiva del
esmalte. La maduración post-eruptiva consiste en el depósito de minerales presentes en la
saliva en la superficie del esmalte. Este proceso permite que el esmalte superficial tenga una
concentración más elevada de minerales y menor concentración de agua, lo que confiere
mayor resistencia a la desmineralización.

2.- Cámara amplia (con cuerno mesial)

3.- Ápice abierto
4.- Conductos amplios
5.-Falta de desarrollo radicular

Diagnóstico precoz del surco con defecto de coalescencia del esmalte del primer molar
permanente:
-Se presenta como una fosa ubicada hacia cervical del surco vestibular, del 1er molar definitivo
inferior, de forma ovalada.
-Realizar un examen visual y táctil (cuidadoso) para detectar la presencia de la fosa en relación
con cervical del esmalte vestibular.
-A pesar de que el tubérculo de Carabelli se considera normal, en ocasiones la profunda
invaginación del esmalte lo transforma en un sitio anatómico de riesgo.
-Son sitios altamente susceptibles a caries, ya que retienen gran cantidad de biofilm en etapas
tempranas de la erupción.

Tiempo de erupción:
Maxilar: se demora 10 meses en erupcionar
Mandibular: se demora 11 meses en erupcionar.
Erupciona primero el molar inferior. El periodo de erupción, desde que aparece la primera
porción del diente hasta que alcanza la oclusión funcional, dura en promedio 15 meses, rango
5-32 meses.
Opérculo: Encía que queda sobre el molar parcialmente erupcionado, comúnmente se forman
caries porque e surco del esmalte no tiene una buena coalescencia.

¿Por qué el P.M.P. tiene alta incidencia de caries?

-Desconocimiento de medidas de prevención.
-Operatoria mutilante y deficiente.
-Vestíbulo bajo: el cepillo no llega.
-Morfología coronaria que favorece la formación de caries.
-Higiene deficiente.
-Alto consumo de alimentos cariogénicos.
-Edad temprana de erupción.
-Desconocimiento de su condición de permanente. La falta de conocimiento y limitaciones de
los padres se relaciona con la prevalencia de lesiones de caries dental en niños.
-Por las condiciones que rodean a los recién erupcionados

El avance de la caries se desarrolla en forma rápida (en el transcurso de 6 meses) de una forma
incipiente a lesiones avanzadas con exposición franca de la cámara pulpar, consecuente
destrucción coronaria y perdida prematura del elemento dentario.

Funciones del primer molar permanente

-Constituyen la base de la estructura oral.
-Permiten un correcto engranaje neuromuscular.
-Participan en el 2° levante fisiológico de la oclusión.
-Actúan como guía de erupción de 2° molar permanente y serie molar.
-Participan en el crecimiento y desarrollo óseo de los maxilares.
-Participan en el establecimiento de la Dimensión Vertical Oclusal.
-Mantiene la dimensión vertical mientras se produce el recambio en la Zona de Sostén de
Korkhaus.
-Es el pilar fundamental de la masticación.
-Responsable de un 37- 50% de la eficiencia masticatoria

Perdida de los 1°s molares permanentes:

1.- Ruptura del equilibrio dentario, extrusión de la pieza antagonista: depende del número de
molares perdidos, el estado de los otros 1° molares, maloclusión básica asociada y etapa de
erupción de los premolares.
2.- Disminución en la función local
3.- Cambios de eje en las piezas dentarias vecinas
4.- Colapso en el desarrollo de la arcada
5.- Oclusión traumática
6.- Alteraciones en la ATM

Antecedente de embriología:
-Cuarta semana: Fusión de los pliegues neurales. Desarrollo de los arcos faríngeos
-Quinta semana: Estomodeo y esbozos linguales
-Sexta semana: Paladar primitivo y procesos palatinos verticales
-Séptima semana: Fusión de los procesos faciales. Brotes adamantinos primarios
-Octava semana: Fusión procesos palatinos. Esbozo de dientes permanentes
Desarrollo dentario:
Procesos biológicos complejos:
-Relaciones epitelio-mesenquimatosas
-Morfogénesis
-Fibrilogénesis
-Mineralización
El órgano del esmalte adopta diferentes formas:
-Estadio de yema o botón dentario
-Estadio de copa o casquete
-Estadio de campana

Cada una de las cuales marca una actividad importante en el desarrollo y está vinculada a
un determinado proceso fisiológico. Sus características particulares nos ayudan a comprender
cómo y cuándo se pueden generar anomalías de la odontogénesis.

ORGANOGÉNESIS
-A las 16 semanas (4° mes) de vida intrauterina.
-Es el único que se produce por la prolongación distal directa de la L.D.
-Primera evidencia de calcificación: sucede a la 38 semana, la 1ª estructura que sufre dicho
proceso es la cúspide MV y luego sigue la DP.
-Comienza en el vértice y avanza hacia apical, terminando la calcificación de la corona a los
2 1/2 a 3 años de vida.
-Alteraciones: si el niño sufre una hipoxia o cualquier otro tipo de injuria, este proceso se va a
ver afectado.
-Pasados los 4 años, ya no se afecta la corona.
-Maduración del esmalte: Ocurre hasta 2 años después de la erupción.
-Completa la raíz: 9 - 10 años.
Aspectos anatómicos del 1° molar permanente superior:
Corona: Más ancha en sentido vestíbulopalatino que mesiodistal. Desde una visión oclusal, la
corona tiene forma romboidal
Caras (superficies): 5 cúspides: Mesiovestibular, Distovestibular, Mesiopalatina, Distopalatina. La
5º cúspide: presente en la cara palatina de la cúspide mesiopalatina denominada cúspide o
tubérculo de Carabelli.
Raíz: 3 raíces: Mesiovestibular, Distovestibular (más pequeña), Palatina (más grande)

Normalmente el diente molar más grande.

Aspectos anatómicos del 1° molar permanente inferior:

Corona: Más ancha en sentido mesiodistal que vestíbulo lingual.
Caras (superficies): 5 cúspides: mesiovestibular (más grande), distovestibular, distal (más
pequeña), mesiolingual y distolingual
Raíz: 2 raíces: Mesial (contiene 2 conductos radiculares), Distal (contiene un conducto
radicular)

Se usan para triturar y masticar.

Histología: Aspectos estructurales del esmalte

-Recubre la corona anatómica del diente, es un tejido inerte, duro y acelular (al ser destruido,
no pueda ser reemplazado o regenerado).
-Es permeable.
-Tiene un espesor variable (mayor en la zona oclusal).
-El espesor varía desde 2 a 2,5 mm a nivel de las cúspides de los molares, hasta llegar a 0 en la
zona cervical.
-El espesor del esmalte disminuye hacia la zona de unión de las cúspides (llegando a
desaparecer en la zona en que la unión presenta fisuras) Predisposición de caries

Esmalte:
-Es el tejido más duro del organismo, y frágil a la vez.
-El espesor varía desde 2 a 2,5 mm a nivel de las cúspides de los molares, hasta llegar a 0 en la
zona cervical.
-Constituido por cristales inorgánicos rodeados de una matriz de proteínas, glicoproteínas,
lípidos y agua que dejan microporos de 0.7 a 2.5 nm para el espacio de sustancias químicas.
-El contenido de agua es escaso, a menor % > fragilidad (importancia en dientes desvitalizados)

Dentina:
-Es un tejido conectivo especializado, forma la masa del diente, soporta el esmalte y compensa
su fragilidad.
-Es un tejido avascular, duro, elástico, blanco amarillento.
-Con la terminación de la dentina radicular, se completa la formación de dentina primaria (3
años después de su erupción).
-Los túbulos dentinarios (unión amelo-dentinaria / pulpa), contienen la prolongación
citoplasmática de un odontoblasto.
-Presenta mayor permeabilidad que en un diente adulto.
-Constituye la mayor parte del diente.
-Es más blanda que el esmalte.
-Conformada por la matriz dentinaria calcificada y por las prolongaciones de los
odontoblastos.
-Es un tejido elástico que puede sufrir deformación ligera.
-Su contenido menor de minerales hace que sea más radiolúcido que el esmalte.
-Su conformación y calcificación comienza en la punta de las cúspides y avanza hacia el
centro por la aposición rítmica de capas crónicas.
-Es un tejido con capacidad de reparación a través de la estimulación de los odontoblastos.

Pulpa:
-Es un tejido conectivo que se encuentra en una cámara inextensible formada por la dentina.
-Anatómicamente se encuentra dividida en pulpa coronal y pulpa radicular.
Funciones:
a.- Formación o desarrollo
b.- Nutrición
c.- Sensitiva
d.- Defensa o protección

Guías de erupción:

En el primer molar superior el desarrollo del hueso maxilar hacia abajo y adelante y la formación
de un plano retromolar, permiten que el diente describa un movimiento pendular que acerca
la corona de este molar a la cara distal del segundo molar primario, previo a la erupción clínica.
A partir de ahí se verticaliza en busca de su antagonista

Zona de sostén de Korkhaus: Espacio comprendido entre la cara distal del incisivo lateral
permanente y la cara mesial del primer molar permanente. Esta ocupado por el canino, 1º y 2º
molar primarios (espacio en el cual en una instancia posterior erupcionarán canino y
premolares permanentes). La indemnidad del área de sostén se puede perder debido a
diversas causas; entre ellas se encuentran:
1. Caries interproximal.
2. Perdida prematura de dientes primarios (antes de su periodo normal de exfoliación).
3. Ataque anterior a la zona de sostén de Korkhaus.
4. Ataque posterior a la zona de sostén de Korkhaus.
5. Corrimiento mesial tardío.
6. Anquilosis de molares primarios.

Erupción ectópica (ataque posterior de Korkhaus): La erupción ectópica del primer molar
permanente es una alteración en la trayectoria de erupción en la cual el molar toma una
angulación mesial acentuada. Se produce una reabsorción atípica de extensión variable de
las raíces del segundo molar primario, retardo de la erupción, impactación del primer molar
permanente e incluso la pérdida del 2° molar primario.
Ataque posterior de Korkhaus: Se denomina ataque posterior a la erupción ectópica de los
primeros molares permanentes, superiores e inferiores, hacia mesial.

MANTENEDORES DE ESPACIO
-Fijos o removibles
-Preservar la longitud del arco frente a la pérdida prematura o la extracción electiva de un
diente / dientes.
-Dispositivos utilizados para mantener el espacio (pérdida prematura de un 1º o 2º molar
primario)
-Puede obviar la necesidad de extracciones más tarde y/o el tratamiento de ortodoncia
complejo.

Inconvenientes:
-Presentan retención del “biofilm”.
-Pueden afectar a los tejidos blandos.
-Interferir con la erupción de los dientes adyacentes.
-Fracturas, desalojo y/o pérdida.

Requisitos:
1. Mantener la dimensión mesiodistal del diente perdido.
2. No debe interferir con la erupción de los dientes antagonistas, ni con la de los dientes
permanentes subyacentes.
3. No debe interferir con la fonación, la masticación o el movimiento mandibular funcional.
4. Ser de diseño sencillo.
5. Deben ser fácil de limpiar y adaptación. Permitir la higiene adecuada del sector.
6. Conservar el espacio.
7. Preservar la salud de los tejidos blandos y duros relacionados con él.
8. No interferir con el crecimiento y desarrollo.
9. Ser estables y resistentes.
10. En lo posible, evitar extrusión de antagonistas y restituir la función masticatoria.

Indicaciones: Mantener el espacio, perdida prematura de molares temporales

Contraindicaciones: Pieza sucesora en etapa avanzada de desarrollo, por perdida de incisivos
temporales, detección tardía de la perdida ya que es posible que situación este en equilibrio

Mantenedores de espacio fijos

Son dispositivos construidos sobre bandas o coronas preformadas colocados en los dientes
adyacentes al espacio perdido, sobre las que va soldado el alambre que abarca al espacio
edéntulo.

Características generales:
-Metálicos
-No reestablecen funciones
-Generalmente mantienen el espacio de un solo diente
-Mala estética
-No precisan colaboración del paciente
-Requieren menor vigilancia por el odontólogo
-Pueden dificultar la higiene

Indicaciones:
-cuando la pérdida del diente es unilateral.
-cuando la brecha es corta.
-cuando el paciente tiene dificultades en usar un aparato removible.
-en la maxila y/o mandíbula, aunque haya perdida bilateral

Mantenedores de espacio removibles

Son dispositivos construidos sobre acrílicos y retenidos en boca mediante ganchos en los
dientes pilares, a los que se pueden añadir elementos activos como tornillos o resortes cuando
se trate de recuperar espacio.

Características generales:
-Acrílicos, retenidos por ganchos: simples y de Adams.
-Permiten el reemplazo de varios dientes y de sus funciones.
-Estéticos.
-Precisan controles más frecuentes (ajustes de los ganchos y apertura de “ventanas” a medida
que progresa la erupción).
-Higiene más fácil.
-Requieren colaboración del paciente.
-Impiden la extrusión del diente antagonista.
-Se construyen por método indirecto (laboratorio).

¿Qué debemos evaluar al indicar un Mantenedor de espacio?

-Magnitud de la perdida de espacio.
-La edad del paciente.
-La cantidad de piezas perdidas.
-El estado de desarrollo del diente sucesor.
-Cuanto beneficiará a la salud oral del paciente.
-Grado de compromiso del paciente y de los padres

¿Qué debemos controlar?

-Controlar periódicamente, pues pueden interferir en la erupción del sucesor.
-Evaluar la integridad de los tejidos circundante al mantenedor.
-Evaluar la integridad del o los dientes elegidos como soporte.
-Evaluar y reforzar las medidas de higiene.

OBSERVACIONES CLÍNICAS POR PÉRDIDA PREMATURA DEL 2º MOLAR PRIMARIO (ANTES DE LOS
11-12 AÑOS)
1° Molar Permanente Inferior: Migración intraalveolar, Inclinación, Cambios corporales
1° Molar Permanente Superior: Trayectoria pendular, Movilización corporal, Rotación
mesiopalatina

La importancia clínica que tiene la pérdida prematura del 2º molar primario es que si trazamos
una línea desde la cúspide distovestibular a la mesiopalatina del 1º molar permanente y no
coincide con la cara distal del canino primario, es porque se ha producido una rotación del 1º
molar permanente a expensas de su raíz mesiopalatina que actúa como pivote, generando
una acortamiento de la zona de sostén perdiéndose espacio para la erupción del premolar.
MEDIDAS PREVENTIVAS
• Basadas en las variables que están comprometidas en la etiopatogenia de la
enfermedad de caries
• No son excluyentes entre sí (utilizar todas las combinaciones de medidas
preventivas, que sean más aplicables a cada paciente (evaluación del riesgo
cariogénico)

1. Sellantes de fosas y fisuras

2. Flúor tópico
3. Control Rx programado
4. Obturaciones oportunas, mínimamente invasivas y bien indicadas
5. Control de la dieta
6. Higiene y cepillado correcto

MEDIDAS SOBRE LA SUPERFICIE DENTARIA

Protección del huésped susceptible: SELLANTES
• Cambios macroestructurales o morfológicos del esmalte.
• Son altamente sensibles a la técnica.
• La permanencia en boca va a depender de su indicación, aislamiento y sistema de
eyección disponible.

Sus objetivos son:

• Lograr una experiencia odontológica no traumática.
• Sellar mecánicamente puntos y fisuras de dientes inmaduros.
• Anular los nichos ecológicos para los microorganismos cariogénicos.
• Eliminar las zonas retentivas de los dientes, facilitando su limpieza.
• Fines preventivos y terapéuticos.

A) En base a resinas
• Autopolimerización
• Fotopolimerización

B) Cementos de vidrio ionómero

• Convencionales
• Modificados con resina

Sus ventajas son:

No son sensibles a la humedad
No requieren grabado
Más fáciles de aplicar
SELLANTES DE PUNTOS Y FISURAS
• La aplicación debe considerar una estrategia integral de prevención de caries
(fomento de una alimentación saludable y el uso adecuado de fluoruros/Ev. R.
Cariogénico).
• Fuerte evidencia muestra que los sellantes son eficaces en la prevención de caries
en los niños y/o adolescentes con diversos grados de riesgo.
• Hay baja prevalencia del uso de sellantes en niños de bajos ingresos (por debajo de
las metas de población saludable).
• De preferencia se debe utilizar una técnica de cuatro manos para garantizar un
aislamiento adecuado.
• Una revisión sistemática: «la colocación de sellantes a cuatro manos está asociada
con tasas de retención más altas que la colocación a dos manos».
• Pertenecen al grupo de "estrategias microinvasivas" para el manejo de lesiones de
caries (condicionan la superficie del diente) eliminando así unos pocos micrómetros
de tejidos dentarios duros.
• Prevenir la iniciación de las lesiones de caries (sellantes preventivos), como para
detener (sellantes terapéuticos) la progresión de las caries (barrera física).
• Eficacia depende de la retención a largo plazo, la cual puede ser evaluada a largo
plazo, a través de ex. visual y táctil.
• La evidencia sugiere que el riesgo de desarrollar lesiones en dientes previamente
sellados que han perdido algunos o todos los restos de sellador es menor o igual al
riesgo de caries para dientes nunca sellados

EVIDENCIA: GUÍA CLÍNICA MINSAL/2013

• La etapa de la erupción en que se aplica el sellante influirá en la retención de éste.
• Más del 54% de los sellantes que se aplicó cuando aún estaba presente el opérculo
sobre el margen del diente, necesitó reaplicación luego de 3 años.
• Cuando el sellante se aplicó con el tejido gingival a nivel del margen distal del diente,
solo el 26% de los sellantes necesitó ser reaplicado.
• Cuando el sellante se aplicó con el tejido gingival bajo el margen distal del diente,
ningún diente necesitó la reaplicación de sellantes.
• «Por lo tanto, el sellante debe ser aplicado tan pronto como sea posible aislar el
diente. No hay tiempo límite post erupción para la aplicación de los sellantes».
• Obs: «Que las lesiones de caries de los dientes primarios estén inactivadas
previamente».
¿CUÁNDO Y POR QUÉ SE INDICA LA RESTAURACIÓN?
• Es imposible eliminar la biopelícula en una lesión
• Es necesario detener el proceso de caries y ayudar a proteger la pulpa
• Se restaura la función y estética del diente

FACTORES A CONSIDERAR EN LA SELECCIÓN DE UN MATERIAL

• Riesgo cariogénico
• Edad del paciente
• Extensión de la lesión
• Tipo de lesión (hipomineralizaciones, hipoplasias, caries, fracturas, etc.)
• Factor económico
• Cooperación del paciente
• Estado de erupción de la pieza (semi erupcionado: mayor dificultad para aislar
correctamente).
FACTORES A CONSIDERAR PARA INDICAR UNA RESTAURACIÓN DE COMPOSITE
• Tamaño de la lesión:
a. mayor a 1/ 3 distancia intercuspídea
b. cavidades clase I, II de moderada extensión.
c. cavidades clase III, IV y V
d. remodelación de piezas dentarias
• Riesgo del paciente: idealmente en pacientes de bajo riesgo.
• Requiere de un buen aislamiento.
• Exigencias estéticas.
• Factores individuales: manejo del paciente, compromiso de los padres.

VENTAJAS DESVENTAJAS
Mayor estética En cavidades compuestas-reconstitución
del punto de contacto, polimerización y
ajuste cervical
Más conservadoras de tejido dentario Técnico sensitiva
Baja conductividad térmica Coeficiente de expansión térmica
Buena resistencia a la compresión y al Filtración marginal
desgaste
Buena retención al remanente dentario Sensibilidad postoperatoria
Biocompatibles Son hidrofílicos

TIPO DE INDICACIÓN SEGÚN INDICACIÓN (EXT. TIPO DE ADHESIÓN

RESTAURACIÓN R.C CAV.)
Composites Bajo o moderado Lesiones pequeñas Micromecánica
o grandes sin
compromiso de
cúspides
Vidrio ionómero Alto o moderado Lesiones Química
hipoplásicas
Cavidades clase v
Obturación
provisoria
Inlays No indicado en Cavidad mayor a Por fricción
molares 1/3 de distancia
permanente intercuspídea
jóvenes
Onlay No indicado en Cavidad donde se Por fricción
molares compromete una
permanente cúspide
jóvenes
TRATAMIENTOS DE ENDODONCIA DIENTE PERMANENTE JOVEN
Generalidades:
Un diente al erupcionar no cuenta con su formación radicular completa, denominándose
“diente inmaduro” o “con ápice abierto”, lo que alterará su pronóstico en caso de ser
afectado por una lesión de caries o un traumatismo dentoalveolar (en caso de dientes
anteriores). Ambos escenarios, pueden comprometer la vitalidad pulpar, interrumpiendo el
proceso normal de formación radicular.
• La pulpa en dientes jóvenes o en desarrollo, es rica en elementos celulares con una
cantidad escasa de sustancia intercelular.
• Mayor capacidad de respuesta.
• Mayor vascularidad (reciben un aporte sanguíneo excelente a través del ápice
abierto).
• Alternativas terapéuticas más conservadoras que aprovechen esta capacidad.

DIENTES CON RIZOGÉNESIS INCOMPLETA

• Al erupcionar presenta 2/3 de su raíz formada.
• La longitud radicular se completará en el primer año la erupción.
• En un periodo de 2 - 4 años se formará la constricción apical.
Entonces presenta:
1. Conducto muy amplio
2. Paredes muy delgadas y débiles
3. La zona apical divergente
4. Estadios más avanzados: las paredes radiculares son más paralelas o presentan una ligera
divergencia.
• La formación de la raíz se puede interrumpir cuando se produce una necrosis pulpar

TERAPIAS DE DIENTE CON ÁPICE NO FORMADO

Situación clínica:
Diente con ápice abierto y patología pulpar a causa de la existencia de una exposición
pulpar accidental o una caries profunda.
Dos problemas:
1.- Posterior a un tratamiento puede quedar un diente con menor longitud y con las paredes
muy delgadas
2.- No se puede obturar correctamente un conducto con un ápice tan amplio
Objetivo: 1. Apicoformación: (apexificación) cierre apical, mediante la aposición de tejido
calcificado.
2. Apicogénesis (apexogénesis): continuación de la formación de la raíz cuando la pulpa
radicular puede ser conservada.

Apicogénesis Apicoformación
(Apexogénesis) (Apexificación)
Es un procedimiento cuyo objetivo primordial es la Tratamiento de elección en los dientes con
preservación de la vitalidad pulpar, para lograr el rizogénesis incompleta que presentan una necrosis
desarrollo fisiológico del diente. Son tratamientos pulpar.
habituales Esto implica engrosamiento de las paredes
del conducto, disminución del volumen pulpar y
formación del ápice radicular.
 Recubrimiento pulpar indirecto
Recubrimiento pulpar directo
Pulpotomía vital
Consiste en la inducción del cierre apical mediante
la formación de osteocemento o un tejido
calcificado similar en el amplio foramen apical.
Especialidad de endodoncia

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

Indicación:
1. Diagnóstico de pulpitis reversible.
2. Diente permanente joven
3. Eliminación completa de la caries (exposición pulpar)
4. Caries que radiográficamente se aproximan a la pulpa, sin patología pulpar en la RX (rx
retro-alveolar previa)

• Pronóstico favorecido cuando se aplica el material adecuado y en condiciones de

aislamiento absoluto.
• Eliminación de la caries en todas las paredes excepto en la que esté próxima a la
pulpa, en esta se dejará dentina cariada sin tocar para no exponer la pulpa cameral
y producir una iatrogenia.
• Material de elección hidróxido de calcio.
• Obturación temporal con VI de autocurado.
• 4 a 6 semanas = Control clínico y radiográfico (eliminación completa de la caries y
obturación definitiva).
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
Es una terapia que consiste en la aplicación de hidróxido de calcio para estimular la
formación del puente dentinario, en pulpas expuestas accidentalmente o por caries de
dientes permanentes jóvenes.

Indicaciones:
• Pulpitis reversible.
• Exposición mecánica pequeña causada por preparación excesiva, con aislamiento
absoluto.
• Poco sangrado que remite fácilmente a la presión y de un color rojo brillante.
• Exposición cariosa pequeña sin sintomatología clínica, ni RX.
• Lesión traumática acontecida hace pocas horas, con fractura coronal que abarca
la pulpa, pero sin mayor de 2 mm de diámetro (TDA).

Contraindicaciones
• En exposición por caries
• Dolor nocturno y espontáneo.
• Dolor provocado con una duración mayor que el estímulo
• Movilidad dentaria
• Engrosamiento periodontal
• Evidencia RX. De degeneración pulpar y/ o periapical
• Hemorragia excesiva en el momento de la perforación
• Exudado seroso o purulento a perforarse la cámara

PULPOTOMÍA VITAL
Terapia que consiste en la eliminación de la pulpa cameral, supuestamente está inflamada
y posiblemente infectada, y tiene como principal objetivo conseguir la finalización del cierre
del ápice radicular de los dientes permanentes, mediante la aplicación de hidróxido de
calcio sobre los muñones de la pulpa radicular.

Indicaciones
• Exposiciones pulpares medianas o grandes
• Dientes permanentes jóvenes con pulpa vital pero infectada (pulpitis irreversible
coronal), y la pulpa radicular se encuentre libre de inflamación.
• Después de un trauma dentoalveolar: cuando se observe dolor, sensibilidad a la
palpación o inflamación.

Contraindicaciones
• Cuando hay signos peri-apicales patológicos (RX).
• Cuando la hemorragia en el sitio de la amputación es abundante y de color anormal.
• Cuando la morfología radicular lo permita, se practicará la biopulpectomía total
(tasa de éxito de 90-95%)
Técnica:
1. Anestesia y aislamiento.
2. Eliminación del techo cameral con fresa endo-zeta o fresa redonda a baja velocidad.
3. Eliminación de la dentina afectada, así como de la pulpa cameral.
4. Observación del muñón pulpar: brillo, color, sangrado. Para descartar si hay algún síntoma
de que la lesión afecta a la P. R.
5. Se irriga la cavidad (limpieza de la cavidad) con suero fisiológico y se seca suavemente
con pequeñas motas de algodón humedecidas en suero fisiológico.
6. Colocación de hidróxido de calcio como base cavitaria, sobre los muñones pulpares,
obturación con CVI (buen sellado).

Seguimiento: deberá no tener signos ni síntomas de patología, radiográficamente se verá

una continuación del desarrollo radicular

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA DIENTES PERMANENTES

SUCESO CLÍNICO SIGNOS O ESTADO PULPAR ELECCIÓN DE

SÍNTOMAS TRATAMIENTO
Caries sin exposición Sin síntomas Sano o pulpitis Restaurar el diente
espontáneos reversible
Caries con exposición Sin síntomas Sano o pulpitis Recubrimiento pulpar
posible o cercana espontáneos o dolor reversible indirecto/control de
ocasional en la caries
estimulación
Exposición pulpar Sin síntomas Sano Recubrimiento pulpar
pequeña espontáneos directo
Exposición cariosa Mínima historia de Pulpitis reversible Pulpotomía
dolor Apexogénesis
Sin movilidad
Sin prueba rx de
lesión
Exposición cariosa Dolor espontáneo Pulpitis irreversible Pulpectomía y
apexificación o
exodoncia
Exposición cariosa Hinchazón Pulpitis necrótica Pulpectomía y
Movilidad apexificación o
Afectación rx exodoncia
Caries grosera Diente no restaurable Pulpitis irreversible o Exodoncia
pulpitis necrótica
Patologías que Afectan al Primer Molar y sus Posibles Tratamientos

Fluorosis leve Fluorosis moderada Fluorosis severa

Hipomineralización Hipoplasia