TERAPIA PULPAR EN DENTICIÓN PRIMARIA (parte 1 video 1)

“La conservación de la integridad de la dentición primaria en sus funciones óptimas hasta su periodo
de exfoliación normal constituye uno de los principales objetivos de la odontología pediátrica”

Básicamente el objetivo principal que se persigue en la odontopediatría es la conservación de los

dientes primarios hasta su momento natural de exfoliación ya que como consecuencia de
enfermedades como la caries dental y quizás en un menor porcentaje por lesiones traumáticas los
niños continúan perdiendo sus dientes de forma prematura esto tiene una gran cantidad de
repercusiones graves para la salud no solo oral sino integral del niño.
¿Por qué es importante preservar los dientes temporales con afectación pulpar?
Hay algunas personas que pueden cuestionar la importancia de preservar los dientes temporales con
afectación pulpar, la excusa más frecuente que ustedes van a escuchar es que “son dientes que se
van a perder dentro de poco”, esto es muy frecuente escucharlo por parte de los padres que llevan a
sus hijos a pasar consulta a la facultad de odontología.
Muchas veces el estudiante les ofrece el tratamiento pulpar como una alternativa para preservar el
diente temporal por mayor tiempo en boca y el padre les dice que para que si igual ya se le va a caer
y le va a salir el nuevo eso como profesionales de la salud oral enfocados en la atención de niños
debemos saber refutarlo, debemos saber explicarle al padre lo sumamente importante que es la
preservación de sus dientes hasta el momento de su exfoliación además hay algunos autores que
mencionan el riesgo que un diente con afectación pulpar representa para el diente permanente, lo cual
es cierto ya que un diente con afectación pulpar es un riesgo para el diente permanente siempre y
cuando no sea tratado o siempre y cuando no sea tratado de la forma adecuada hay otros que sugieren
la extracción dental y la colocación de mantenedores de espacio sin embargo estos aparatos tienen
algunas desventajas como la necesidad de cooperación del paciente, son aparatos que a veces
pueden fracturarse, necesitamos que el paciente colabore adecuadamente con su higiene oral y
además hay que mantener controles constantes de los niños que presentan estos aparatos en boca lo
que ustedes tienen que tener siempre en cuenta es que la preservación de los dientes temporales va
a ser el mejor mantenedor de espacio para el sucesor permanente.
1. Tenemos que los dientes temporales nos ayudan a mantener el espacio de la arcada: Porque la
pérdida prematura de dientes temporales puede afectar la longitud de la arcada ya que al perderse un
diente temporal de forma prematura se produce una migración mesial de los dientes permanentes y
una mal oclusión.
2. Fomentar la estética y la masticación: Ya que hay dificultad para alimentarse por la pérdida
prematura de sus dientes primarios.
3. Prevenir hábitos linguales aberrantes: Ya que la presencia de los dientes en la arcada sirven como
un muro o retención que previene que la lengua se coloque en una posición inadecuada.
4. Facilitar el lenguaje: Ya que se ha demostrado que una pérdida prematura sobre todo de los incisivos
superiores en este caso antes de los tres años de edad puede provocar un trastorno del lenguaje que
puede persistir durante años.
5. Prevenir efectos psicosociales.
Es importante que conozcamos la morfología de la pulpa dental de esos dientes, el proceso de
formación de la raíz y los problemas especiales que pueden presentarse debido al proceso de
reabsorción fisiológica de las raíces de esos dientes.
Diferencias en la morfología de la dentición temporal y la dentición permanente centrándonos
más que todo en las características a nivel pulpa.
1. Poco espesor de tejidos duros: Ya que son dientes que se caracterizan por ser más pequeños en
todas sus dimensiones que los correspondientes permanentes, el esmalte de los dientes temporales
va a ser más delgado con un espesor de aproximadamente 1 mm.
2. Las cámaras pulpares son amplias y los cuernos son más aguzados: Esto se va a observar más
que todo a nivel de los cuernos pulpar especiales, la anatomía de la cámara pulpa de los dientes
temporales y los dientes permanentes es muy diferente debemos tener cuidado al momento de estar
haciendo obturaciones profundas para evitar una exposición pulpar a este nivel en estos dientes.
3. Poseen múltiples conductos accesorios en el piso de la cámara pulpar: Esta es una característica
bastante importante que va a tener algunas repercusiones en caso de infección.
4. Raíces asentadas, largas curvas y estrechas: Debemos tomarlo en cuenta sobre todo al momento
de realizar tratamientos de pulpectomía para evitar producir una perforación de las raíces de estos
dientes a este nivel.
5. Conductos tortuosos y finos.
6. Una de las características quizás más importantes que debemos tomar en cuenta es que son
dientes que pasan por un proceso de reabsorción externa por rizólisis esto también es una
característica que debemos tomar en cuenta al momento de realizar tratamiento de pulpectomía.
Nuestros tratamientos pulpares deben basarse en el conocimiento de los tanto de los tejidos dentales
como de sus patrones de reacción entonces por ello es importante que revisemos algunos
fundamentos de la estructura y el comportamiento de estos tejidos.
Aspectos histológicos del complejo dentino-pulpar en los dientes primarios

Complejo dentino-pulpar
El tejido pulpa y la dentina conforman una unidad funcional la cual se le conoce como complejo dentino-
pulpar o pulpo-dentinario en donde los odontoblastos son básicamente células pulpares que van a
estar tapizando toda la periferia del espacio pulpar y que poseen además procesos citoplasmáticos
que se extienden por dentro de los túbulos dentinarios, los odontoblastos van a ser un elemento básico
que constituye este sistema o este complejo del que estamos hablando y es por esta misma relación
que se establece entre los odontoblastos, la dentina y la pulpa que se considera a estas dos estructuras
como una unidad funcional compuesta por elementos que son histológicamente diferentes.
Básicamente la dentina no existiría si no fuera producida por los odontoblastos, estas son células que
se encargan de producir dentina y asimismo la pulpa depende de la protección que le ofrecen tanto la
dentina cómo el esmalte por lo tanto se puede producir podemos decir que hay una dinámica integrada
entre este complejo pulpo-dentinario que implica que tanto los impactos que se den en la dentina por
ejemplo una lesión cariosa extensa puede alterar los componentes pulpares y las alteraciones de la
pulpa por ejemplo una inflamación o una necrosis pulpar puede a su vez alterar tanto la calidad como
la cantidad de la dentina que se está produciendo.
 Pulpa dental

Tejido conectivo especializado de origen mesenquimatoso que está rodeado de paredes tubulares de
dentina y que ocupa el espacio tanto de la cámara pulpar como de los conductos radiculares.
La pulpa de los dientes primarios es histológicamente similar a la de los dientes permanentes no son
muchas las diferencias que presentan estos dos tipos de tejidos.
Fundamentos histológicos de la pulpa
Este tejido va a ser constituido por dos tipos de células especializadas:
1. Los odontoblastos.
2. Los fibroblastos
Aparte de estas células encontraremos macrófagos, células dendríticas, linfocitos, mastocitos, etc.
En la medida que el diente va a erupcionando hasta alcanzar el contacto oclusal la pulpa cameral se
va a ir estratificando en diferentes zonas morfológicas.
Odontoblastos:
Son consideradas las células más características del complejo dentinopulpar y son células
especializadas que secretan dentina y por lo tanto van a ser causantes de la dentinogénesis.
Son células cilíndricas altas que producen dentina durante el desarrollo dental como durante el
envejecimiento del mismo diente además se van a estar encontrando ubicados en la periferia del
espacio pulpar extendiendo sus procesos citoplasmáticos dentro de los túbulos dentinarios. Durante
la dentinogénesis cuando se inicia este proceso de formación de la dentina los odontoblastos van
dejando detrás de sí estás prolongaciones celulares para ir formando cada uno de los túbulos
dentinarios y convirtiendo básicamente a la dentina en un tejido vivo.
Son células post mitóticas fijas: Esto quiere decir que una vez que los odontoblastos se ha diferenciado
por completo ya no va a experimentar nuevas divisiones celulares.
Conformación de un odontoblasto:
1. Cuerpo celular: Se caracteriza por tener un núcleo grande y puede contener hasta cuatro núcleos
estos van a estar situados normalmente en la porción basal de la célula además tienen todos los
componentes celulares normales como un aparato de Golgi bien desarrollado, mitocondrias, etc.
2. Prolongación o proceso odontoblástico: Alrededor de cada una de estas se va a formar un túbulo
dentinaria y la proyección de lo que es el odontoblasto en sí va a ocupar la mayor parte del espacio de
sus túbulos dentinarios Principales componentes: microtúbulos y microfilamentos.
Los odontoblastos se aglomeran progresivamente al retirarse centralmente en sentido pulpar por lo
tanto la densidad de los túbulos dentinarios aumenta en la dentina profunda, a medida los
odontoblastos se van retirando en sentido central o en sentido pulpar podemos ver que hay un aumento
en la densidad tubular en este tipo de dentina que es más profunda.
El diámetro y la densidad de los túbulos dentinarios aumentan a medida se va aproximando a la pulpa
la densidad de los túbulos dentinarios se conoce que en la unión esmalte dentina es de 65, 000 por
milímetro cuadrado y en las cercanías de la pulpa es de 15,000 por milímetro cuadrado.
En cuanto al área que es ocupada por la luz del túbulo en la unión esmalte dentina se sabe que es de
1% y en las cercanías de la pulpa es de un 22% del área que van a estar ocupando estos túbulos.
Los fibroblastos
-Son las células más numerosas de la pulpa están distribuidos en toda la pulpa, pero van a ser más
abundantes siempre en la zona rica en células.
-Son productores de fibras colágenas pulpares y se caracterizan por sintetizar colágeno tipo 1 y tipo
3, además estas células son capaces de digerir el colágeno y por lo tanto son los encargados también
de renovar el colágeno, producir colágeno, digieren colágeno y producen colágeno nuevo.
-Muchos fibroblastos de la pulpa se caracterizan por estar relativamente indiferenciados por lo que
tienen la capacidad de funcionar como células madre capaces de diferenciarse en odontoblastos o en
células similares si reciben la señal adecuada.
-Características: Tenemos que los fibroblastos activos presentan un contorno fusiforme, tienen un
citoplasma basófilo, un gran desarrollo de los organelos que intervienen en la síntesis de proteínas y
el núcleo generalmente es elíptico y puede exhibir uno o dos nucléolos grandes.
Zonas morfológicas de la pulpa
1. Capa odontoblástica
Estrato celular más externo y se localiza inmediatamente por debajo de la pre-dentina.
Se compone de cuerpos celulares de los odontoblastos sin embargo las proyecciones odontoblásticas
pasan a través de la pre-dentina hasta llegar a la dentina.
2. Zona pobre en células que es también llamada zona celular o capa de Weil
Zona estrecha relativamente libre de células se ubica justo por debajo de la capa odontoblástica y
tenemos que la presencia o ausencia de esta zona en el tejido pulpar va a depender del estado
funcional en que se encuentre la pulpa en ese momento por ejemplo esta zona puede no ser tan
aparente en pulpas jóvenes donde la dentina se forma con rapidez o en pulpas viejas donde tenemos
formación de dentina reparadora.
Contiene capilares sanguíneos, prolongaciones citoplasmáticas de los fibroblastos ubicados en la zona
rica en células y fibras nerviosas amielínicas (plexo de Rashkow) el cual no madura hasta fases ya
avanzadas de la formación de la raíz y es por ello que a veces las pruebas de sensibilidad pulpar no
son concluyentes en dientes permanentes en los cuales no se ha finalizado la formación radicular
3. Zona rica en células también conocida como zona de Hohl
Esta capa va a ser mucho más prominente en la pulpa coronal que en la pulpa radicular y básicamente
es donde se encuentran ubicados la mayor cantidad de fibroblastos pulpares además de fibroblastos
vamos a encontrar células ectomesenquimáticas indiferenciadas, macrófagos y linfocitos
Normalmente en una pulpa sana no suele ocurrir una división celular en la zona rica en células sin
embargo cuando se produce muerte odontoblástica en la capa odontoblástica ya sea por una lesión
cariosa o por un traumatismo se produce un gran aumento en la tasa de mitosis en la zona rica en
células esto sucede porque los odontoblastos con lesiones irreversibles de la capa odontoblástica van
a ser sustituidos por células que van a estar emigrando desde la zona rica en células hasta la superficie
interna de la dentina con el objetivo de reparar el daño a este nivel que se ha producido en el tejido
pulpa básicamente es una zona que permite auto defenderse a la pulpa ante lesiones cariosas
extensas o lesiones traumáticas.
4. Pulpa central
Contiene vasos sanguíneos y nervios de relativo mayor calibre, básicamente podemos decir que es la
masa central de lo que es el tejido pulpar.
Vascularización e inervación pulpar
Vascularización pulpar
La sangre va a proceder de la arteria dental y entra en el diente a través de arteriolas que tienen
diámetros muy pequeños que van desde 100 micrómetros o menos estos vasos pasan a través del
foramen o los forámenes apicales y normalmente van unidos a fascículos nerviosos la regulación del
flujo sanguíneo pulpar se conoce que está dominado por lo que es el control neuronal.
El flujo sanguíneo de la porción coronal va a ser diferente al de la porción radicular y va a ser casi dos
veces mayor además este flujo va a ser mayor aún en la región de los cuernos pulpares que en otras
regiones de la pulpa.
Flujo sanguíneo en reposo se conoce que es relativamente alto y puede ir de 0.15 a 0.60 ml/min/g de
tejido y el volumen de la sangre pulpar para representar aproximadamente el 3% del peso neto de la
pulpa hay que tener en consideración que cuando se produce una inflamación pulpar aguda esto
provoca un aumento del flujo sanguíneo y éste puede alcanzar una magnitud de hasta el 200% del
flujo de control entonces cuando se produce una inflamación pulpar realmente si hay una afectación
en lo que es el flujo sanguíneo interno de la pulpa y éste puede ser elevado hasta niveles muy altos
en comparación con un diente que tiene ausencia de inflamación pulpar.
Inervación pulpar
Esta va a incluir tanto neuronas aferentes como neuronas eferentes, las neuronas aferentes son las
que conducen básicamente los impulsos sensoriales desde el sitio donde se produce el estímulo en
este caso el diente por ejemplo por una lesión cariosa extensa hasta el cerebro nos van a estar
transmitiendo la señal desde el diente hasta el cerebro en cambio las neuronas eferentes transportan
estímulos desde el sistema nervioso central hasta el diente en este caso las neuronas eferentes nos
sirven para modular la microcirculación que se produce en el interior del tejido pulpar
Los nervios sensoriales de la pulpa van a proceder desde el Trigémino y entran a la pulpa radicular a
través del foramen apical esto lo van a hacer en conjunto con los vasos sanguíneos y al llegar a la
pulpa coronal se abren en abanico justo por debajo de la zona rica en células, aquí se van a dividir
para ir formando fascículos más y más pequeños y finalmente se ramifican en un plexo de acciones
nerviosos que se conoce como plexo de Rashkow el desarrollo completo del plexo se da hasta las
fases finales de la formación radicular por ello muchas veces los dientes permanentes jóvenes los que
aún no tienen completo el desarrollo radicular no responden muy bien a las pruebas pulpares tanto
eléctricas como térmicas porque este plexo aún no ha terminado de desarrollarse en este tipo de
dientes jóvenes.

Clasificación de las fibras nerviosas

Las fibras nerviosas se suelen clasificar de acuerdo con el diámetro, la velocidad de conducción y la
función como pueden observarlo ustedes en la tabla en la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas
sensoriales tenemos fibras nerviosas mielínicas que son las fibras A y fibras nerviosas amielínicas que
son las fibras C y las fibras A pueden ser beta o delta las fibras A beta son ligeramente más sensibles
a la estimulación que las A delta pero ambas van a estar inervando los túbulos dentinarios y ambas se
van a estimular por movimiento del fluido dentinario, aproximadamente el 90% de las fibras pulpares
son A delta, luego tenemos la fibra C que como dijimos son amielínicas su función únicamente es el
dolor tienen un diámetro bastante menor que el de las fibras A beta y delta y una velocidad de
conducción también bastante menor como se puede ver en las tablas.

Características de las fibras nerviosas sensoriales como ya dijimos anteriormente las fibras A delta
son mielínicas y las fibras C no, la mielina es una sustancia que envuelve y protege a los axones de
algunas células nerviosas y su función principal es la de aumentar la velocidad de transmisión del
impulso por ello como vimos en el cuadro anterior las fibras A beta y delta tienen una velocidad de
transmisión del impulso nervioso mucho mayor que la fibras C esto se debe a la capa de mielina que
rodea a la fibra o al axón de la fibra nerviosa, la localización de los terminales de las fibras A delta
principalmente se va a localizar en la región pulpo dentinaria o sea en la porción más externa de la
pulpa y las fibras C se van a distribuir sobre todo en la pulpa central.
Características del dolor las fibras A delta se caracterizan por la transmisión de un dolor agudo y
punzante y por poseer un umbral del dolor relativamente bajo eso también va a estar relacionado con
la localización de los terminales en una región más superficial que los de las fibras C, las fibras C se
caracterizan por transmitir un dolor ardiente menos soportable que las sensaciones de las fibras A
delta el umbral de estimulación va a ser relativamente alto y usualmente va a estar asociado ya a la
presencia de una lesión tisular a lesiones cariosas extensas y profundas que ya van a estar
involucrando al tejido pulpar existe evidencia que las fibras nerviosas de la pulpa son relativamente
resistentes a la necrosis y por ello las fibras incluso en pulpa que ya se encuentran degeneradas
pueden seguir siendo capaces de responder a la estimulación

Este es un esquema que muestra la localización de las fibras A y las fibras C en el tejido pulpar las
fibras A mielínicas se localizan (las de color azul) en la periferia de la pulpa y penetran en parte interna
de la dentina la fibra C amielínicas (las de color verde) se localizan en la zona más profunda de la
pulpa central.

Etapas de evolución post-eruptiva del diente temporal

1. Desde la erupción hasta que se complete la formación de la raíz, en esta primera fase el complejo
pulpo-dentinario va a estar muy vascularizado y celular y tiene una importante actividad de formación
de dentina una importante actividad dentinogénica.
2. Etapa en la que la raíz está completa antes de que se inicie el proceso de rizólisis, en esta etapa el
complejo dentino-pulpar va a ser bastante similar en sus características al de un diente permanente
joven lo que va a posibilitar una respuesta dentinogénica en caso de que se produzca una agresión.
3. Etapa en la que comienzan la rizólisis, con este proceso el tejido pulpar decidido va a iniciar
básicamente una etapa de envejecimiento o regresión lo que va a disminuir su capacidad de respuesta.

Envejecimiento pulpar
El proceso normal de reabsorción va acompañado de un envejecimiento del tejido pulpar el tejido va
a ir cambiando y va a ir presentando ciertas características diferentes:
-Disminución en la vascularización y el número de células del tejido pulpar.
-Aumento en el número de fibras.
-Degeneración de los elementos nerviosos conforme sus dientes primarios experimentan resolución
va a ocurrir degeneración de los elementos nerviosos al igual que ocurre con otras células pulpares el
tejido nervioso es el primero en degenerarse cuando comienza la reabsorción radicular.

La dentina

La dentina madura se compone aproximadamente un 70% de material inorgánico, un 20% de material

orgánico y un 10% de agua según el peso.
El principal componente inorgánico de la dentina es la hidroxiapatita y la matriz orgánica va a constar
de proteínas de las cuales la más común va a ser el colágeno tipo 1 que como ya vimos es secretada
por los fibroblastos y también vamos a encontrar un componente menor de colágeno tipo 5.
La dentina tiene la característica de ser elástica y esta elasticidad aporta flexibilidad al esmalte
suprayacente esto permite que se produzca el impacto de la masticación sin que se haya producido o
sin que se produzca una fractura del esmalte.
Tipos de dentina
La dentina puede clasificarse dependiendo del momento de la vida del diente en que haya sido
secretada en cuatro tipos diferentes:
1. Dentina primaria: Se forma durante el desarrollo del diente hasta que los dientes hacen erupción en
cavidad oral.
Esta se secreta a una velocidad relativamente alta y va a formar la mayor parte de la dentina del diente
tiene una estructura bastante regular bastante uniforme y los túbulos dentinarios se caracterizan por
formar una curvatura primaria que asemeja la forma de una S
2. Dentina secundaria:
-Se deposita en el diente después de la erupción.
-Se sintetiza a una velocidad más lenta.
-Estructura menos regular que la primaria.
Tras la erupción de los dientes los odonblastos siguen depositando dentina esta va a ser la dentina
secundaria en este caso los odontoblastos cambian ligeramente de dirección lo que contribuye a la
inclinación de los túbulos dentinarios este cambio de dirección permite diferenciar una línea de
separación entre ambos tipos de entidad de la primaria y la secundaria este tipo de dentina se
caracteriza porque se sintetiza a una velocidad más lenta y se deposita durante el resto de la vida del
diente esta se va a formar como consecuencia de estímulos fisiológicos normales que son leves y
repetidos y que son recibidos por el diente durante su función como por ejemplo durante la masticación.

3. Dentina terciaria:
-Respuesta a un estímulo patológico como por ejemplo caries o abrasión dental.
-Cantidad menor de túbulos dentinarios.
-Estructura desorganizada.
La función de esta dentina es proteger a la pulpa de
influencias nocivas y esto se va a caracterizar por tener
una estructura desorganizada en comparación a las dos
anteriores porque se da como reacción exagerada y
rápida del diente para defenderse un ataque exterior
ante un estímulo externo como ya dijimos la caries
dental en la pulpa y esta reacciona de una manera
rápida e inicia la producción dentina terciaria.
4. Dentina esclerótica
-Obstrucción parcial o completa de los túbulos dentinarios
-Resultado de ya sea el envejecimiento pulpar o como respuesta a distintos estímulos persistentes
La esclerosis va a conllevar a una disminución de la permeabilidad de la dentina, a una disminución
de la luz del túbulo dentinario y así pues al limitar la difusión de sustancias nocivas de la dentina
contribuye a la protección de la pulpa frente a la irritación como podemos ver entonces tanto la dentina
terciaria como la dentina esclerótica se van a depositar o van a ser secretadas en reacción a estímulos
patológicos en cambio la dentina primaria y la dentina secundaria van a ser secretas por medio de
procesos fisiológicos y la necesidad de que haya un estímulo patológico de por medio.
Respuesta dentinogénica a la lesión
Las respuestas de complejo pulpodentinario a la lesión:
Formación de dentina esclerótica: Reduciendo la permeabilidad de la dentina.
Formación de dentina terciaria: Aumentando la distancia entre la agresión y la pulpa.
La naturaleza y calidad de la dentina terciaria va a depender de su estructura tubular y la permeabilidad
de la dentina en esa zona.
Dentina esclerótica
Combinación de depósitos intratubulares de dentina y depósitos directo de cristales minerales en los
estrechos túbulos dentinarios.
Objetivo: Disminuir la permeabilidad de la dentina para protegerla contra esta irritación.
Dentina terciaria
Puede ser clasificada en dos tipos:
1. La dentina terciaria reactiva
2. La dentina terciaria reparadora
La dentina tercera reactiva: Es aquella que se va a producir en casos de lesión leve en la que los
odontoblastos responsables de la odontogénesis primaria o sea los odontoblastos originales
sobreviven a la lesión y se estimulan a ellos mismos para secretar dentina reactiva por debajo de la
zona lesionada como lo podemos ver en la imagen hay un estímulo de caries podemos observar la
dentina primaria y los odontoblastos primarios u originales como se observa los odontoblastos en este
caso sobrevivieron a la lesión y por lo tanto se estimulan a ellos mismos para producir dentina terciaria
reactiva con el objetivo de alejar el tejido pulpar del estímulo que en este caso como dijimos es una
lesión de caries en este caso como los plazos originales son los mismos que están secretando en la
matriz de dentina va a existir continuidad como ustedes pueden observarlo y comunicación con los
túbulos dentinarios y con la matriz de dentina primaria entonces básicamente podemos decir que la
dentina terciaria reactiva se va a producir en:
1. Lesiones leves como caries que no sean tan profundas y que no produzcan la muerte odontoblástica
2. Es secretada por los odontoblastos originales y
3. Existe continuidad y comunicación con los túbulos de la matriz original de dentina.

La dentina terciaria reparadora por otra parte es un proceso más complejo que se da en lesiones
graves como lesiones cariosas extensas donde se produce exposición pulpar y donde los
odontoblastos afectados por esta lesión pueden morir anteriormente dijimos que los odontoblastos
eran células post mitóticas esto quiere decir que no tienen la capacidad de renovarse a sí mismos de
dividirse y formar nuevas células entonces su sustitución debe proceder de otro lugar.

Pongan bastante atención a los esquemas

ya que ayudan bastante a ejemplificar lo que
se está explicando, entonces si se dan las
condiciones adecuadas a partir de la zona rica
en células aquí podemos ver que están los
fibroblastos puede diferenciarse una nueva
generación de células que son similares a los
odontoblastos y que tienen la capacidad de
secretar dentina en este caso reparadora como
ésta dentina va a estar formada por células de
nueva generación a diferencia de la anterior no
va a haber continuidad en la estructura tubular entonces son células nuevas que no se van a ubicar
exactamente la misma posición que los odontoblastos originales y que por lo tanto puede producirse
una discontinuidad de la estructura tubular como una consecuente reducción de la permeabilidad del
túbulo entonces cómo podemos ver aquí está el esquema lo voy a volver a explicar porque si me
interesa que les quede claro:
Tenemos una lesión cariosa extensa hay una afectación pulpar y por lo tanto muerte de los
odontoblastos que están en contacto con la lesión carios a los odontoblastos lo repito nuevamente son
células que no tienen la capacidad de dividirse o repararse entonces qué sucede en la capa rica en
células se empieza a producir una mitosis y las células indiferenciadas van a migrar al sitio donde se
produjo la muerte odontoblástica y se van a convertir o se van a transformar en células similares a los
odontoblastos, estas células similares van a producir o van a secretar dentina terciaria reparadora
recordemos que en este caso se llama dentina terciaria reparadora por debajo de la zona lesionada
como podemos ver aquí en esta imagen ya se produjo por encima de las células similares a los
odontoblastos y por debajo de la lesión cariosa ya se produjo la secreción de dentina terciaria
reparadora.
Entonces en contraste con las respuestas reactivas la dentinogénesis de tipo reparadora constituye
una secuencia que es un poco más compleja con una serie de procesos biológicos detrás de la
formación de este tipo de dentina en este caso como podemos observar se debe producir tanto la
diferenciación como la migración de células pulpares progenitoras que crean una generación nueva
de células de tipo odontoblástico antes de la secreción de la matriz podemos resumir prácticamente
este tipo de dentina diciendo que:
1. Se producen lesiones graves en las que de muerte odontoblástica.
2. Es sintetizada por células madre que provienen de la zona rica en células y
3. Se caracteriza por una estructura tubular que va a ser irregular y sin continuidad con el tejido
subyacente o el tejido original esto siempre va a ser una respuesta o una reacción a un estímulo
negativo como lo es en este caso la caries dental.

“La calidad y el aumento de la dentina terciaria van a depender de la profundidad y del índice de
progresión de la caries dental”

Que nos quiere decir es que cuanto más rápidamente progrese una lesión cariosa peor y más irregular
va a ser la dentina reactiva que se va a producir como respuesta a este estímulo.
Respuesta pulpar a la caries
Se producen tres reacciones básicas que tienden a proteger a la pulpa frente a este estímulo:
1. Un descenso en la permeabilidad dentinaria también llamada esclerosis dentinaria.
2. Formación dentina terciaria ya sea reactiva o reparadora.
3. Reacciones inflamatorias e inmunológicas.
Estas respuestas se producen en conjunto y su magnitud va a depender en gran medida de la
naturaleza agresiva que tenga la lesión que está sucediendo en este momento el primero la formación
de dentina esclerótica es el primer mecanismo de defensa que tiene el diente frente a la caries y se va
a producir en un período relativamente corto, en cuanto a la formación de la dentina terciaria está
precisa de un periodo más prolongado que la formación de dentina esclerótica y el carácter de la
dentina resultante va a depender en gran medida del estímulo ya mencionamos que un estímulo leve
provoca la formación dentina reactiva y una lesión agresiva donde hay muerte odontoblástica estimula
la formación de dentina reparadora, en cuanto a las reacciones inflamatorias a pesar que la dentina
puede proporcionar una barrera física frente a estos estímulos nocivos de la lesión cariosa hay una
respuesta inmune propia del tejido pulpar que va a provocar cambios celulares frente a los patógenos
invasores.
En el avance de la caries la respuesta inmune del hospedero va a aumentar en intensidad a medida
que la infección avance por ejemplo se ha observado que la cantidad de linfocitos T cooperadores, los
linfocitos B, neutrófilos y macrófagos va a ser directamente proporcional a la profundidad de la lesión
en los dientes humanos eso quiere decir que a mayor profundidad de la lesión mayor cantidad de estas
células mediadoras de la respuesta inmune se van a encontrar en el tejido pulpar.

Respuesta pulpar a los procedimientos restauradores

Los factores que afectan al complejo pulpo dentinaria durante los procedimientos operatorios son:
1. Tallado de la dentina
2. Generación de calor
3. Deshidratación de los tejidos o desecación
El tallado de la dentina cuando se opera en dentina sana al realizar una preparación cavitarea o una
preparación para corona por ejemplo estamos cortando túbulos que no están protegidos por dentina
reactiva entonces la reacción del tejido es semejante a la que se produce por una caries aparece una
mineralización intra e inter tubular conformación de dentina esclerótica seguida de la formación de
dentina terciaria.
En cuanto a la generación de calor los tratamientos restauradores como tales como lo son las
preparaciones de cavidades o la polimerización de resinas pueden causar un incremento significativo
en las temperaturas pulpares por lo tanto debemos ser siempre cuidadosos en este aspecto sobre
todo al trabajar en cavidades profundas donde la proximidad de la fuente de calor con la pulpa es más
reducida
La deshidratación de los tejidos o desecación se sabe que la desecación durante la preparación
cavitarea ya causa la aspiración del núcleo del odontoblasto dentro de los túbulos dentinarios y además
va a causar inflamación pulpar
El espesor de dentina residual (Remaining Dentin Thicknesss RDT)
Es aparentemente el factor más importante para determinar la supervivencia pulpar y la secreción de
dentina terciaria este se va a referir básicamente al grosor de dentina que existe entre la lesión curiosa
y el tejido pulpar es decir la cantidad de dentina que nosotros tenemos entre la lesión de caries y el
tejido pulpa.
La presencia de un RDT mayor a 0.5 milímetros va a retrasar la difusión de los materiales nocivos a la
pulpa y permite que los odontoblastos segreguen dentina reactiva alejando al tejido pulpar del estímulo
nocivo.
Si el RDT es menor a 0.25 milímetros esto está relacionado con una reducida supervivencia de los
odontoblastos. Con base en esto podemos tener tres escenarios:
A. Primero una lesión cariosa poco profunda como ésta que observamos acá con RDT mayor a 0.5
milímetros permite que se secrete dentina reactiva y esclerótica
B. Una lesión cariosa profunda con un RDT de hasta 0.25 milímetros puede producirse una pérdida
parcial de odontoblastos y puede estimularse la formación de dentina reparadora
C. Lesiones cariosas con un RDT menor a 0.25 conducen a una pobre actividad reparadora de la
dentina terciaria, debajo de este tipo de preparación el nivel de supervivencia de los odontoblastos fue
solamente del 36% entonces ya cuando hay menos de 0.25 ya se ve afectada la respuesta a pulpar a
la lesión cariosa o al estímulo nocivo que se esté presentando en ese momento.
Medidas a tomar en cuenta durante los procedimientos restauradores
Como ya vimos las reacciones de la pulpa ante los procedimientos restauradores pueden ser ligeras
o graves dependiendo de la técnica que empleamos cuando la técnica es cuidadosa la reacción va a
ser ligera y se van a producir menos alteraciones en la capa odontoblastica, si la reacción es intensa
el núcleo de los odontoblastos como ya lo mencionamos anteriormente puede quedar aspirado dentro
de los túbulos dentinarios y si la inflamación es extensa puede producirse incluso una necrosis pulpar
como consecuencia de un procedimiento restaurador mal realizado por ello se recomienda tomar las
siguientes medidas durante el desarrollo de los procedimientos restauradores:
1. Preparar la cavidad con el máximo cuidado posible ya que el tallado por ejemplo de una cavidad sin
refrigeración puede producir daños irreversibles en la pulpa por el calor que nosotros estamos
generando
2. Utilizar fresas nuevas fresas cortantes del tamaño adecuado ya que el aplicar presión por ejemplo
cuando nosotros cuando utilizamos fresas viejas que ya no cortan y hacemos más y más presión para
que la fresa corte se aumenta el daño al tejido pulpar
3. Utilizar refrigeración con agua siempre que utilicemos la pieza de mano y una mínima presión.
4. Evitar la deshidratación excesiva por parte del aire de la jeringa triple porque los chorros de aire
prolongados también son nocivos para el tejido pulpar.
 TERAPIA PULPAR EN DENTICIÓN PRIMARIA (parte 1 video 2)

DIAGNÓSTICO PULPAR
Tanto en dientes primarios como en dientes permanentes el proceso de diagnóstico debe seguir
siempre un patrón ordenado.
El diagnostico endodóntico es prácticamente como que hiciéramos un rompecabezas no puede ser
determinado a partir de una sola pieza de información aislada sino que debemos reunir toda la
información necesaria para hacer un diagnóstico para elaborar o determinar un diagnóstico probable.
Historia del paciente
-Historia médica y dental
-Historia de trauma
Por ejemplo un paciente con una alteración sistémica puede precisar un tratamiento diferente al que
precisa un niño sano por ello siempre es importante indagar tanto en la historia médica como
odontológica de nuestros pacientes se debe hacer esta evaluación completa del paciente y como
estamos trabajando en el área de odontopediatría debemos apoyarnos en los padres o cuidadores
para obtener la información de una manera más concreta y más fidedigna hay que determinar la
presencia o ausencia de patologías sistémicas en nuestros pacientes y en casos de trauma se debe
preguntar al paciente y a los padres obviamente dependiendo de la edad de nuestro paciente sobre el
momento y la naturaleza de la lesión siempre que haya una historia de trauma debemos realizar un
diagnóstico exhaustivo de la situación en la que el mismo se produjo.
Examen clínico
-Examen extra oral, vamos a centrarnos principalmente en la presencia de inflamaciones,
linfadenopatía local, la presencia de tracto sinusal extra orales, lesiones de tejidos blandos en caso
que haya habido un trauma.
-Examen intraoral, nos vamos a centrar prácticamente en el diente que se sospecha como origen del
dolor sin embargo todos los dientes del mismo lado deben inspeccionarse ya que pueden producirse
también en algunos casos dolor referido. Aquí hacemos: palpación, percusión y auscultación.
Pruebas especiales
-Examen radiográfico.
-Pruebas de sensibilidad térmica y eléctrica.

Historia y características del dolor

Se aplica de la misma forma para dientes primarios y para dientes permanentes, desde el punto de
vista clínico las características del dolor con frecuencia son básicas para establecer un diagnóstico
especialmente cuando son utilizadas en conjunto con la información de la exploración física y la
exploración radiográfica.
Debemos distinguir entre dolor provocado y dolor espontáneo:
El dolor provocado: A un estímulo térmico u osmótico que cesa al retirar el estímulo, esta es
usualmente reversible y nos indica cambios inflamatorios menores entonces nos vamos a estar
enfrentando con una inflamación pulpar de tipo reversible.
El dolor espontáneo: Es un dolor constante o palpitante que surge en cualquier momento del día o
un dolor provocado a un estímulo térmico u osmótico que continúa después de haber retirado el
estímulo por un periodo prolongado de tiempo, nos va a estar indicando la presencia de una
inflamación pulpar de tipo irreversible.
Hay un estudio que demostró que en dientes primarios con lesiones cariosas profundas una historia
de dolor espontáneo usualmente está asociado a cambios degenerativos que son extensos y que se
extienden ya a los conductos radicular es por lo tanto en dientes primarios con una historia de dolor
espontáneo no se debe indicar terapia pulpar vital sino que sus dientes van a ser candidatos para un
tratamiento de pulpectomía o extracción.
En ausencia de dolor en la mayoría de los casos aunque no siempre es así en presencia de caries
extensa, absceso fístula o restauraciones extensas en mal estado esto nos va a estar dando un
diagnóstico de necrosis pulpar

La clasificación clínica de la patología tanto pulpar como periapical

Esta clasificación está basada en la propuesta de la Academia Americana de Endodoncia de diciembre
del año 2009. La clasificación tanto de la patología pulpar como de la patología pediátrica es igual para
dientes primarios y dientes permanentes.
DIAGNÓSTICO PULPAR
PULPA NORMAL La pulpa no va a presentar síntomas y responden normalmente a los
parámetros de evaluación pulpar, una pulpa clínicamente normal nos va
a dar como resultado una respuesta leve o transitoria a las respuestas
de frío térmico y éstas no van a durar más de 1 o 2 segundos después
que se retire el estímulo y en cuanto a las características radiográficas
una pulpa normal no va a haber presencia de alteración pero aplicar
radiográficamente obviamente clínicamente tampoco.

PULPITIS REVERSIBLE Se va a caracterizar por un dolor transitorio que va a ser de leve a

moderado y va a estar provocado por un estímulo en específico el
paciente en estos casos va a experimentar una incomodidad con
estímulos como lo que hace el frío o lo dulce pero esta va a desaparecer
unos segundos después de haber retirado del estímulo una pulpitis
reversible nos indica que la inflamación puede resolverse y que la pulpa
vuelva a la normalidad luego de un manejo apropiado de la etiología
usted se va a caracterizar por pruebas de sensibilidad positivas y
podemos observar en algunos casos obturaciones fracturadas o
desadaptada su presencia de caries dental en cuanto a las
características radiográficas al igual que una pulpa normal no vamos a
observar cambios radiográficos cuando tengamos un diagnóstico de
pulpitis reversible.
PULPITIS Se va a caracterizar por la presencia de un dolor agudo y persistente a
IRREVERSIBLE estímulos térmicos normalmente es un dolor que permanece 30
SINTOMÁTICA segundos o más después que se ha retirado del estímulo además puede
haber presencia de dolor espontáneo y referido, en estos dientes es
 común encontrar la presencia de caries o restauraciones extensas
básicamente las características más importantes que vamos a encontrar
son la presencia de dolor espontáneo dolor referido y dolor provocado
que no cesa al retirar el estímulo o que cesa después de un periodo. En
cuanto a las características radiográficas es posible encontrar en
algunas ocasiones engrosamiento del espacio del ligamento periodontal
podemos encontrar además a nivel coronal zonas radiolúcidas
compatibles con caries o imágenes radiopacas compatibles con
restauraciones profundas.
PULPITIS Esta carece de síntomas clínicos y presentan respuestas normales a las
IRREVERSIBLE pruebas sin embargo en estos dientes podemos encontrar caries
ASINTOMÁTICA extensas o traumatismos que pueden resultar en exposición pulpar en
alguna bibliografía se menciona que sus dientes pueden tener una
respuesta normal en las pruebas de sensibilidad esta se puede
encontrar prolongada o en ocasiones retardada radiográficamente no va
a haber alteración periapical puede haber un posible engrosamiento del
espacio del ligamento periodontal y al igual que en el anterior podemos
encontrar zonas radiolúcidas compatibles con caries extensas y zonas
radiopacas compatibles con restauraciones profundas.

NECRÓSIS PULPAR Es una categoría de diagnóstico clínico que nos indica básicamente que
el tejido pulpar ya no está vital que hay muerte del tejido pulpar, estos
dientes normalmente no van a responder a las pruebas de sensibilidad
sin embargo pueden haber falsos positivos sobre todo en dientes
multirradiculares en donde no hay una necrosis total de todos los
conductos y por fibras nerviosas remanentes en apical y estimulación
de fibras del periodonto a la prueba eléctrica, en algunas ocasiones no
siempre quiero ser bien enfática en esto se puede encontrar cambio de
color coronal de un color grisáceo en la mayoría de las ocasiones puede
haber pérdida de translucidez y opacidad además podemos observar en
algunas ocasiones movilidad o dolor a la percusión y estos dientes
pueden estar asociados a lesiones cariosas extensas que presentan
comunicación ya sea de la cámara pulpar o de los conductos radiculares
con el medio oral pero gráficamente vamos a observar un ligero
ensanchamiento del ligamento periodontal coronalmente podemos
observar al igual que en los diagnósticos anteriores radiolucidez
compatible con caries o radiopacidad compatible con restauraciones
profundas.

PREVIAMENTE Vamos a observar un diente que ya ha sido endodónticamente tratado

TRATADO y por lo tanto no va a responder a las pruebas de vitalidad,
radiográficamente no debemos observar cambios en los tejidos de
soporte circundante a menos que sea un tratamiento endodóntico en
mal estado y el conducto radicular debe estar obturado debe observarse
obturado en calidad y longitud en diferentes materiales en dientes
primarios no obturamos con gutapercha sino que utilizamos diferentes
cementos como lo vamos a ver más adelante podemos utilizar óxido de
zinc eugenol, podemos utilizar pastas hidróxido de calcio modificadas
con yodo formo, etc.
 PREVIAMENTE Ese es un diagnóstico clínico que nos va a indicar que el diente ha sido
INICIADO previamente iniciado con un tratamiento ya sea de pulpectomía o
pulpotomías pero el tratamiento aún no está finalizado,
radiográficamente no debemos observar cambios en los tejidos de
soporte.

CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA PERIAPICAL

TEJIDOS APICALES En estos vamos a observar ausencia de sensibilidad tanto a la palpación
SANOS como a la percusión y esto nos va a estar indicando la presencia de un
periodonto periradicular sano radiográficamente la lámina dura se
observa intacta y el espacio del ligamento periodontal es uniforme

PERIODONTITIS Esta va a ser una representación de una inflamación del periodonto

APICAL SINTOMÁTICA apical que produce síntomas clínicos estos síntomas clínicos van a estar
involucrando una respuesta dolorosa a estímulos como la masticación,
la palpación, la percusión y puede estar asociado a dolor tan severo a
la palpación y percusión que nos va a estar indicando la presencia de
una degeneración pulpar en cuanto a las características radiográficas
puede haber o no cambios en los tejidos de soportes circundantes,
podemos observar ensanchamiento del ligamento periodontal y puede
o no haber una radiolúcidez periapical.

PERIODONTITIS Nos va a estar indicando una inflamación y destrucción del periodonto

APICAL ASINTOMÁTICA apical que es de origen pulpar ésta generalmente va a ser asintomática
o va a estar asociada a una molestia leve, se observa como una
radiolúcidez periapical y normalmente no presenta signos, va a ser
además asintomático a la palpación y a la percusión y en caso de haber
sensibilidad de la palpación ésta va a estar asociada con un compromiso
de la tabla ósea vestibular.

ABSCESO APICAL Este se va a caracterizar por un inicio rápido, la presencia de dolor

AGUDO espontáneo, sensibilidad extrema al hacer presión sobre el diente
además va a haber formación de pus e inflamación de los tejidos
asociados sin la presencia de un tracto sinusal esto es bien importante
en un absceso apical agudo nunca vamos a encontrar la presencia de
un tracto sinusal puede además no tener signos radiográficos, el
paciente frecuentemente va a experimentar malestar general, fiebre y
linfadenopatía.

ABSCESO APICAL Se caracteriza por un inicio gradual, va a presentar poca o ninguna

CRÓNICO molestia y va a haber una descarga intermitente de pus a través de un
tracto sinusal esta es una característica bien importante que la diferencia
del absceso apical agudo, por ellos es que no son dolorosos porque se
está dando esta liberación o esta descarga y no existe la presión qué
ocasiona el tejido purulento acumulado en un absceso apical agudo,
radiográficamente un absceso apical crónico vamos a observar signos
de destrucción ósea como por ejemplo la radiolucidez.

OSTEÍTIS Esta es una lesión difusa y radiopaca que va a representar una reacción
CONDENSANTE ósea a un estímulo inflamatorio de baja intensidad, radiográficamente la
vamos a observar como una zona apical difusa y concéntrica alrededor
 del tercio apical de la raíz y se observa la presencia del espacio de
ligamento periodontal en este caso el diente puede o no responder a las
pruebas de sensibilidad y puede o no ser sensible a la palpación y a la
percusión.

Examen clínico extraoral

Una vez hayamos finalizado el historial médico y el historial odontológico y además hayamos indagado
sobre la historia del dolor del paciente vamos a realizar el examen clínico extraoral en este vamos a
buscar características como:
1. Hinchazón facial
2. Enrojecimiento
3. Linfadenopatía local
4. Tracto sinusales extraorales
5. Lesiones de tejidos blandos en caso de que haya habido un traumatismo
Por ejemplo en el caso de celulitis facial la cual en casos graves puede afectar el espacio infraorbital
lo que resulta en el cierre parcial o total del ojo, puede haber una apertura bucal limitada, fiebre,
malestar general y en algunas ocasiones puede ser necesario el ingreso hospitalario, entonces en el
examen clínico extraoral vamos a ir en la búsqueda de alguno o de más de uno de estos signos.

Examen clínico intraoral

Una vez hayamos finalizado el examen clínico extraoral es importante hacer una evaluación clínica
intraoral minuciosa para identificar los dientes con afectación pulpar tenemos que:
1. Cambios de color
2. Caries macroscópica
3. Enrojecimiento y tumefacción del vestíbulo o presencia de fístula o absceso son signos indicativos
de patología pulpar además es importante realizar siempre el examen de:
4. Palpación
5. Movilidad y
6. Percusión
En cuanto a la palpación tenemos que la fluctuación, sensación de un repliegue hinchado vestibular
por ejemplo pueden ser la expresión de un absceso apical agudo, la destrucción ósea que sigue a un
absceso dentoalveolar crónico se puede detectar también por medio de palpación.
En cuanto a la movilidad esta es una prueba subjetiva en dientes decididos que puede ser significativa
en fases de reabsorción radicular fisiológica por lo tanto la movilidad no es una prueba fiable del estado
pulpar ya que además muchos de los dientes que tienen involucración pulpar no van a presentar
movilidad comparar la movilidad de un diente sospechoso con su equivalente contra lateral puede ser
útil para aclarar estos dilemas pero si hay que tener en cuenta que la movilidad no va a ser una prueba
muy subjetiva en los dientes temporales por como ya sabemos estos pasan por un proceso de
reabsorción fisiológica la cual es totalmente normal.
En cuanto a la sensibilidad a la percusión esta puede ser valiosa para el diagnóstico pero recordemos
que estamos trabajando con niños y en estos casos se complica un diagnóstico acertado por el grado
de confiabilidad que pueda tener la respuesta percusión porque hay aspectos psicológicos
involucrados recordemos que normalmente los niños cuando asisten a la consulta odontológica en
especial al presentar dolor llegan temerosos llegan asustados por lo tanto las respuestas no pueden
ser pueden no ser completamente confiables algunos autores han recomendado que en niños se utilice
la percusión suavemente con el dedo en lugar de hacerlo con el mango del espejo como lo hacemos
con los pacientes adultos.

Pruebas térmicas y eléctricas

“Las pruebas térmicas y eléctricas tienen un valor limitado en los dientes temporales” normalmente no
realizamos pruebas ni térmicas ni eléctricas para determinar el estado pulpar de los dientes primarios
porque muchos niños con dientes normales sin patología pulpar no responden ni a las pruebas
térmicas ni a las eléctricas ni siquiera a un umbral muy alto y las pruebas térmicas normalmente no se
llevan a cabo en dientes primarios por la falta de confiabilidad de la respuesta del niño como se
mencionó anteriormente las respuestas que podemos obtener a estas pruebas van a ser
completamente subjetivas, los niños normalmente no tienen las capacidades cognitivas para saber
distinguir entre un diente y otro, normalmente se pueden presentar respuestas exageradas por el
mismo temor que presentan el paciente por lo tanto como les digo en la facultad de odontología no
realizamos pruebas térmicas ni eléctricas en los dientes primarios básicamente el diagnóstico en un
diente primario se va a basar en el examen extraoral, en el examen intraoral, en la historia del dolor
del paciente y en el examen radiográfico.
En cuanto al examen intraoral se refiere a la palpación a la percusión y en cierto grado como ya vimos
nos podemos apoyar en la movilidad siempre teniendo cuidado de evaluar el diente correspondiente
contra el lateral para poder comparar que la movilidad no sea producto de la reabsorción fisiológica
del diente.

Diagnóstico radiográfico
Por último después de haber realizado una adecuada historia médica, odontológica, una adecuada
exploración de la historia del dolor del paciente, una completa exploración clínica tanto intraoral como
extraoral, vamos a pasar a hacer la evaluación o la exploración radiográfica.
Las radiografías son un elemento esencial a la hora de realizar nuestro diagnóstico pulpar esto nos va
a permitir detectar los siguientes aspectos pero antes hay que aclarar que en los niños la interpretación
radiográfica se va a complicar un poco por la existencia de la reabsorción radicular fisiológica y por la
formación incompleta de las raíces de los dientes permanentes es muy importante señalar que el
profesional debe de estar muy familiarizado con factores normales que se presentan en los dientes
temporales y que pueden complicar la interpretación de las radiografías en los niños por ejemplo
espacios de la médula ósea son más grandes, podemos observar la superposición de los dientes
permanentes, además patrones de reabsorción fisiológica y normal de sus dientes todas estas
características las debemos de considerar y tener en cuenta para no diagnosticar patologías donde no
las hay.
1. Caries profunda con afectación probable o segura de la pulpa, por ejemplo aquí podemos ver dos
casos de caries extensas donde se puede observar en este caso que ya hay una comunicación con el
cuerno pulpar distal en este caso.

2. Restauraciones profundas cerca de un cuerno pulpar, por ejemplo tenemos este caso cuando se
toma una radiografía periapical podemos observar una restauración profunda que está muy cerca del
cuerno pulpar distal, se puede observar además que el diente 7-5 posee ya un tratamiento pulpar una
pulpectomía, vemos que no hay lesión a nivel de furca, no hay lesión periapical y podemos observar
el desarrollo normal de los dientes permanentes cada uno en su cripta correspondiente.

3. El éxito o fracaso de una pulpectomía o pulpotomía, por ejemplo en este caso podemos observar
un tratamiento de pulpectomía en un diente 5-5 podemos observar que se ve bien obturado, sin
embargo no se observa lesión radiolúcida a nivel de la furca o a nivel de las raíces bucales.
A diferencia de este caso en el que se puede observar que se le realizó un tratamiento de pulpotomía
con la colocación de una corona de acero cromado en la cual es muy evidente la lesión a nivel de la
furca lo que nos indica el fracaso de este tratamiento.

4. Cambios en la pulpa como formación de barrera cálcica y cálculos pulpares, la presencia de masas
calcificadas en el interior de la pulpa es un signo bastante importante lo podemos observar aquí en
este caso donde se está haciendo énfasis en la presencia de una barrera cálcica o cálculos pulpares
en el interior de la cámara pulpar, como sabemos una irritación crónica y leve de la pulpa va a estimular
la formación de dentina secundaria cuando la irritación es aguda y de inicio rápido los mecanismos de
defensa pueden no tener tiempo para depositar dentina secundaria o terciaria y si la enfermedad llega
a la pulpa ésta va a responder formando masas calcificadas localizadas lejos del punto de exposición,
es como una reacción exagerada y desesperada se podría decir del tejido culpar por protegerse.
Estas masas clasificadas pueden estar asociadas con degeneración pulpar coronal o inflamación de
la pulpa radicular en dientes temporales en ausencia de otras pruebas clínicas no está claro si esto
justifica o no el tratamiento invasivo en todos los casos por ejemplo si yo tuviera un diente que se
observa prácticamente sano con una pequeña lesión de caries y una calcificación pulpa a nivel de la
cámara pulpar no necesariamente voy a hacerle un tratamiento invasivo como un tratamiento pulpar
una pulpectomía o una pulpotomía, sin embargo en este caso que se observan en la imagen se ve
una lesión de furca muy marcada entonces este diente podría ser candidato ya sea un tratamiento de
pulpectomía o a una extracción, el tratamiento va a depender de la estructura dental, de los tejidos de
soporte, etc.

5. Reabsorción patológica de la raíz, la cual puede ser de dos tipos interna o externa:
Va a ser reabsorción interna cuando afecta el interior del conducto y externa cuando afecta el hueso
que rodea el diente y el diente en sí.
La reabsorción interna nos indica inflamación de una pulpa vital
mientras que la reabsorción externa señala una pulpa no vital
con una inflamación extensa incluyendo la reabsorción del hueso
adyacente. Después de la afectación de la pulpa dental en los
dientes temporales es frecuente la aparición de una reabsorción
interna esto siempre va a estar asociada a la presencia de una
inflamación acusada y además habitualmente va a aparecer en
los conductos radiculares de molares localizados junto a las
zonas de bifurcación o trifurcación dependiendo del diente al que
nos estemos refiriendo.
A causa de la delgadez de las raíces del molar temporal cuando el proceso de reabsorción interna ha
avanzado lo suficiente como para que pueda observarse en las radiografías normalmente ya se ha
producido una perforación de la raíz, claro esto no es en todos los casos. Si a consecuencia de la
reabsorción interna se produce una perforación de la raíz está contraindicado cualquier tipo de
tratamiento pulpa y el mejor tratamiento es la observación si el área de reabsorción está limitada al
diente o la extracción si el proceso y alcanzado el hueso. Como podemos observar en la imagen
derecha hay una reabsorción interna donde ya hay perforación de la raíz ya hay afectación del hueso
por lo tanto este diente no le queda ninguna otra alternativa que no sea la extracción.

6. Radiolucideces óseas tanto periapicales como interradiculares, es muy importante mencionar que
en los dientes primarios las lesiones radiolúcidas asociadas a necrosis pulpar o a la presencia de
abscesos los vamos a localizar normalmente en el área de bifurcación o trifurcación a diferencia de los
dientes permanentes en los cuales los encontramos en el área del periapice. Entonces cuando
queramos diagnosticar la presencia de un absceso crónico o de una lesión radiolúcida en un diente
primario nos vamos a enfocar más que todo en la zona de bifurcación o trifurcación por ello como
ayuda diagnóstica se recomienda la toma de radiografías de aleta en los dientes primarios a diferencia
de los molares en los dientes anteriores temporales al igual que en los permanentes ahí si
normalmente vamos a encontrar las zonas radiolúcidas asociadas a necrosis a nivel de los ápices.
7. Grado de formación radicular de los dientes permanentes.
Las radiografías nos sirven como auxiliares para determinar el grado de formación radicular de los
dientes permanentes, nos sirve para determinar la presencia de dientes supernumerarios por ejemplo
que no haya alteraciones en la secuencia y cronología etc.